Un Modello (di metodo e risultati) per la gestione della patologia infettiva acuta delle alte vie respiratorie

1. Un Modello (di metodo e risultati) per la gestione della patologia infettiva acuta delle alte vie respiratorie

2. RAZIONALE DELLO STUDIO---------------------------------------------

3. L’OMA COME MODELLO • Circa 1/3 della prescrizione antibiotica ambulatoriale riguarda l’OMA • Larga variabilità di comportamenti • La prescrizione antibiotica per OMA è ritenuta una delle cause dell’aumento delle resistenze dei batteri delle vie respiratorie (vedi Pneumococco) • Diversità di gravità tra Nord e Sud del mondo • Nel Nord del mondo la patologia è meno “cattiva” rispetto a 30 anni fà

4. LA TERAPIA DELL’OMA:UNA STORIA INFINITA… • 1985Primo lavoro osservazionale degli olandesi su efficacia di un approccio di “vigile attesa” nell’OMA (BMJ 1985;290:1033-7) • Dal 1994 al 2003 Vengono pubblicate ben 4 revisioni sistematiche sull’efficacia di un approccio di “vigile attesa” (J Pediatr, BMJ, Pediatrics, Cochrane) • 1998Se ne parla in Italia, ma tutti trattano con antibiotico (Medico e Bambino 1998;7;453-5) • 1999Gli olandesi pubblicano le loro linee guida, applicate da anni; negli US si sconfessa la “vigile attesa” (guai a farla...) • 2001 Inizio studio “Protocollo vigile attesa OMA-ACP” • 2004 Linee guida dell’AAP: si riconosce la possibilità, in casi selezionati, di una “vigile attesa” nell’OMA

5. LA TERAPIA ANTIBIOTICA: LE OPZIONI • Dare l’antibiotico a tutti • Avere un atteggiamento di “vigile attesa” ---> Se SI: • a)Quando, per quali pazienti? • b) Con quale programma? • c) Con quale risultati • d) Con quale “resa” nella pratica? • e) Con quale giudizio dei genitori? • Quale antibiotico utilizzare?

6. OTITE & TERAPIA ANTIBIOTICA vs ATTESA LE EVIDENZE

9. 2. OBIETTIVI DELLO STUDIO--------------------------------------------- Auto-osservazione Trasferimento conoscenze &

10. Verificare l’applicabilità nell’ambulatorio del PdF di una proposta terapeutica ragionata per il trattamento dell’OMA che non preveda, se non in casi selezionati, l’uso dell’antibiotico in I° istanza Verificare la fattibilità di studi di applicabilità di LG nella pediatria ambulatoriale attraverso il coinvolgimento diretto dei prescrittori Michle S. Changing clinical behaviour by making guidlines specific. BMJ 2004;328:343

11. 3. MATERIALI & METODI--------------------------------------------- Conti Nibali S, Marchetti F. Scrivere un protocollo di ricerca collaborativa. Quaderni acp 2000;6:10-12

12. Criteri di inclusione Tutti i bambini di età compresa tra 1-14 anni con una diagnosi di OMA che si presentano all’attenzione del pediatra entro 24-36 ore dall’inizio della sintomatologia • L'insorgenza di OMA è definita dalla contemporanea presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici: • a) febbre (>38°C rettale o 37.5°C cutanea) e/o • b) otalgia e/o irritabilità • e di un quadro otoscopico suggestivo di una forma acuta di OMA che preveda la presenza di : arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione della membrana timpanica.

13. Criteri di esclusione • Terapia antibiotica in corso • Patologia concomitante rilevante in atto(asma, bronchiti, BPM) • S. di Down, fibrosi cistica, immunodeficienza, malformazioni cranio-facciali • M.T. non visualizzabile

14. Linee guida per la gestione terapeutica dei casi di OMA Senza condizioni definite di rischio OTORREA OMAR Vigile attesa per 48-72 ore Antibiotico subito Amoxicillina 75-90 mg/die per non meno di 5 gg SUCCESSO INSUCCESSO Antibiotico FOLLOW-UP A 30 GIORNI a) Erano esclusi i bambini< 1 aa b) Il pediatra/famiglia in qualsiasi momento potevano decidere per uso antibiotico c) Tutti facevano uso del paracetamolo

15. Misure di esito Principale: Proporzione di bambini eleggibili per il trattamento sintomatico che, a distanza di 72 ore, hanno presentato una risoluzione dei sintomi senza ricevere l’antibiotico Secondaria: Proporzione di bambini eleggibili per il trattamento sintomatico che, al follow-up al 30° gg, non avevano ricevuto l’antibiotico Secondaria:Proporzione di bambini in terapia antibiotica a cui è stata prescritta l’amoxicillina

16. Pediatri partecipanti e modalità operative

17. 4. RISULTATI ------------------------------

18. Gruppo ACP Pediatri Casi reclutati % Asolo 11 118 7,1 Basilicata Puglia 19 199 11,9 Brindisi 2 22 1,3 Campania 13 139 8,5 Dei Due Mari 13 123 7,4 Dello Stretto-Messina 12 97 5,9 Lazio 13 128 7,8 Liguria 8 64 3,8 Lucrezia Corner 24 252 14,6 Milano 19 202 12,0 Toscana 7 63 3,8 Verona 13 130 7,8 Umbria  11 97 5,8 Pediatri singoli 4 38 2,3 Totali 169 1672 100

19. Principali caratteristiche della popolazione Età (media) 4,8 anni (range 1-13,9) Sesso M 52% Educ. Materna Media sup-univ. 60% Familiarità per OMA 30% Pazienti con precedenti OMA 60% 53%(38,3°C) Febbre (T. media) 96% Otalgia 48% Irritabilità 11% Otorrea

20. M.T. alla prima visita Iperemia 84% Estroflessione 52% Liv. Idroaerei/bolle 2% Riflesso luminoso - assente - opacità 54% 29% 12% Perforazione Presenza concomitante febbre >38,5°C +rossore+estroflessione MT 1 bambino / 10

21. 1672 reclutati 395 esclusi (non criteri inclusione) 1277 inclusi 178 antibiotico Per OMAR/otorrea 1099 eleggibili “vigile attesa” 84 antibiotico primo contatto 933 senza antibiotico 48 ore 190 ricevono antibiotico 743 senza antibiotico 72 ore 27 ricorrenza 42 nuovo episodio ricevono antibiotico 716 senza antibiotico 30 giorni

22. USO AMOXICILLINA E ALTRI FARMACI AMOXICILLINA: 81% (di quelli trattati con l’antibiotico) PARACETAMOLO: 93% SOLUZIONE IDROSALINA NASALE: 73% Nel 26% sono stati utilizzati anche altri farmaci Altro antiinfiammatorio/antidolorifico (9.7%) Farmaci locali otologici (6.1%) Farmaci locali rinologici (3.3%)

24. CHE COSA INSEGNA LO STUDIO In pediatria ambulatoriale un atteggiamento di razionalità prescrittiva che prevede l’uso dell’antibiotico solo in casi selezionati consente di “non trattare” 2 bambini su 3 eleggibili per una vigile attesa (successo a 30 gg65%) Nei bambini in cui è stato utilizzato l’antibiotico 8 volte su 10 si è scelta l’amoxicillina, secondo quelle che sono le indicazioni basate su prove di efficacia Il coinvolgimento diretto dei PdF in un vasto studio osservazionale è lo strumento per una effettiva strategia di implementazione delle LG

26. 5. LO STUDIO OMA-ACP E IL CONTESTO INTERNAZIONALE ------------------------------

27. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS Subcommittee on Management of Acute Otitis Media CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and Management of Acute Otitis Media LINEE GUIDA SCOZZESI ED OLANDESI (molto simili tra loro) LINEE GUIDA OMA-ACP

28. Treatment of Otitis Media with Observation and a Safety-Net Antibiotic Prescription Siegel JP et al, Pediatrics 2003; September pp 527-531 Partecipanti: 175 bambini (visti in 11 GP “offices”) Intervento:Non uso antibiotico in bambini con OMA >1 anno, casi non complicati, senza compromissione stato generale, febbre <39°C Misure di esito: Percentuale di famiglie che non usano antibiotico; giudizio genitori sul trattamento Risultati: Non uso dell’antibiotico: 69% Giudizio positivo sull’efficacia del trattamento analgesico: 78% Parere favorevole per una attesa in futuro in caso di OMA: 63%

29. Rete ospedaliera e pediatria di famigliaTema identificato: OMA e vigile attesa Discussione

30. Non severe AOM: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment McCornick DP et al, Pediatrics 2005;115:1455 Partecipanti: 233 bambini con AOM non severa Intervento:Placebo vs AMOX, in cieco Misure di esito: Soddisfazione famiglie, risoluzione dei sintomi, Fallimento/ricorrenza, SP nel nasofaringe res. Risultati: - Uguale Soddisfazione genitori - Lieve miglioramento score clinico - 13% in meno di fallimento - No antibiotico: 66% guariscono senza - Percentuale di SP multiresistenti maggiore nel gruppo AMOX

31. 5. LO STUDIO OMA-ACP E LE RICADUTE ------------------------------

32. Michele, un PdF che lavora a Potenza, con la passione dell’ORL, che ha in carico 879 assistiti-Aderisce al protocollo OMA-ACP In 4 anni vede in ambulatorio 748 OMA Totale casi OMA Non trattate con antibiotico N=748 46% OMA con otoscopia tipo I (diagnosi dubbie) N=232 69% OMA con otoscopia tipo II (diagnosi certa) N=279 31% OMA con otoscopia tipo III (miringite) N=36 78% Medico e Bambino 2006;25(1):53

33. Elaborazione strategie di cambiamento • Sondaggio via E-mail con i PdF sul trattamento dell’OMA • Accordo su strategia comune  vigile attesa (80%) Pediatri ospedalieri e di famiglia, Monfalcone