Deprese u dětí a dospívajících – tak trochu jiná deprese

Deprese u dětí a dospívajících – tak trochu jiná deprese Pavel Theiner, Markéta Žáčková Psychiatrická klinika FN a MU Brno

Deprese u dětí • Dítě – od narození do 18 let • Stejná diagnostická kritéria jako pro depresi u dospělých (DSM-IV i MKN-10) • Předpokládá se kontinuita příznaků od dětství do dospělosti

Deprese u dětí • Předpokládají se stejné etiopatogenetické mechanizmy • Přesto je klinický obraz na první pohled odlišný

Historické ohlédnutí • Obrazy afektivních poruch u dětí jsou uváděny již ve starých kulturách (Indie, Řecko) • Z 18. a 19.stol kasuistiky depresivních dětí • Později zvítězil koncept „bezstarostného dětství“

Historické ohlédnutí • Oficiálně existuje dětská deprese od 70.let 20.století • Až od r. 1986 názor, že projevy deprese jsou po celý život podobné a že tedy i děti trpí „dospělým“ typem deprese jako vážnou duševní poruchou (Puig-Antich, 1986). • I když existují rozdíly mezi příznaky, základní symptomy se neliší.

Kontinuita psychopatologie • Depresivní porucha není součástí zdravého vývoje dítěte. • Není období fyziologické deprese (rozdíl od úzkostí) • Vývojové odchylky o budoucích depresivních dětí

Kontinuita psychopatologie • Existuje ale kontinuita psychických problémů od ranného dětství („to přejde“ neplatí!) • Externalizované vs. Internalizované • Častější homotypie, ale i přechody z jedné skupiny do druhé

Rizikové faktory • Deprese u rodičů zvyšuje riziko deprese u potomka • Deprese u otce více ovlivňuje vývoj chlapců (Ramchandani et al., 2005) • Špatné vztahy se sourozenci jsou silným a samostatným prediktorem rozvoje deprese v dospělosti ( Waldinger et al., 2007)

Rizikové faktory • Sociokulturní faktory: • počet dětí v rodině • pořadí narození • stresující rodinné události (Bergeron et al., 2007) • V ranné adolescenci rozvoj deprese nejlépe predikuje nízké sebehodnocení (MacPhee et al., 2006)

Psychopatologie • Stejná dg. kritéria = stejná psychopatologie • Modulace příznaků vývojem mozku a kognitivních funkcí • Typické jsou poruchy vnímání a myšlení (již u dětí školního věku, zvýraznění v adolescenci)

Halucinace u dětí • Psychotické poruchy • Součást normálního vývoje • Nepsychotické psychiatrické poruchy • Při psychosoc. zátěži • Somatická onemocnění (Edelsohn, 2006).

Psychopatologie • Halucinace asi u 1/3 depresivních dětí (Malá, 2000) • Typická je verbální sluchová halucinace nabádající k sebevraždě (Edelsohn, 2006).

Vývoj psychopatologie • Kojenci a batolata • „anaklitická deprese“ z odloučení • Neklid, křik přechází do apatie, porucha spánku a příjmu potravy, zhoršení somatického stavu, zastavení vývoje či regres. • U batolat dysforické ladění, inhibice zájmu o sociální okolí

Vývoj psychopatologie • Předškoláci • ztráta zvídavosti • ztráta zájmu o okolí • nehrají si • podrážděnost • nesoustředěnost • nechutenství • poruchy spánku • výbuchy vzteku a pláče • regrese vývoje

Vývoj psychopatologie • Mladší školáci • dominující psychosomatické příznaky • emoční labilita • porucha interpersonálních vazeb • podrážděnost • únava • zhoršený školní výkon

Vývoj psychopatologie • Starší školáci • smutek • nedůvěra sama v sebe • neschopnost prožívat kladné em. • pocity viny • myšlenky na sebevraždu • psychosomatické příznaky • těžko srozumitelné por. chování

Vývoj psychopatologie • Adolescence • „dospělé“ depresivní symptomy • pocity nudy • celková výrazná psychická nepohoda • riskantní aktivity • psychotropní látky • „hysterické chování“

Vývoj psychopatologie • Bez vazby na věk: • poruchy spánku, • depresivní ladění (příp. poruchy chování), • suicidální tendence (s behaviorální expresí odpovídající věku) • poruchy koncentrace pozornosti.

Léčba deprese, historie • Historicky se vždy zkoušely léky používané u dospělých • 1995: prokázána neúčinnost TCA u dětských depresí • SSRI = 1. volba • Ostatní antidepresiva v dalších krocích (přestože neexistovala EBM data)

Léčba deprese • 2004: metaanalýza lékových studií u pediatrické deprese a přehodnocení dosavadních postupů • 2004-2005: varování, že SSRI mohou vést u dětí a dospívajících ke zhoršení deprese, neklidu, provokaci suicidálních myšlenek. Vyšší riziko syndromu z vysazení

Léčba deprese • 2005: AD léčba u dětské a adolescentní deprese má nižší efekt než u dospělých, ale pro značně omezené možnosti léčby této poruchy jsou AD používána i u dětí (NICE, 2005)

Léčba v praxi – mírná deprese • Ne AD v iniciální fázi • 2-3 měsíce nedirektivní podpůrná PT nebo skupinová KBT • Rodinná terapie • Není-li efekt, pak viz středně těžká deprese

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese • Děti 5 – 11 let: není dostatek zkušeností, AD velmi opatrně • Starší děti: PT (indiv. KBT, ITP, RT – nejméně 3 měsíce). • Není-li odpověď v prvních 4-6 sezeních, pak fluoxetin a pokračování v PT případně změna PT přístupu • Monoterapie AD nikoli

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese • Do 16 let věku by měl léčbu AD indikovat pedopsychiatr a vždy jen se současně probíhající PT • Edukace dítěte i rodiny o AD terapii • První 4 týdny kontroly à 1 týden – sui myšlenky, sebepoškozování • Dalších 8 týdnů à 2 týdny

Léčba v praxi – středně těžká až těžká deprese • Fluoxetin – jediné schválené AD (v ČR od VI/07) • Dávka 10mg/d 7 dnů • 20mg dle stavu po týdnu • U adolescentů snad i více, ale bezpečnost ani účinnost není známa • Léčba min. 6 měsíců po dosažení remise

Léčba v praxi • Nevhodné preparáty: • TCA • paroxetin • venlafaxin • extrakt z třezalky tečkované • nebyl doposud prokázán jejich dostatečný antidepresivní efekt • relativně nejvyšší počet nežádoucích účinků

Léčba - budoucnost • Gibbons et al., září 2007: • Holandsko 2003-2005: snížení preskripce SSRI o 22%, zvýšení suicidality mladistvých o 49%! • V USA nárůst o 14%, to je nevětší nárůst od r. 1979, kdy se suicidalita sleduje

Děkuji za pozornost

Deprese u dětí a dospívajících – tak trochu jiná deprese