1 / 44

Novinky v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty

Novinky v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Dalibor Pacík Urologická klinika FN Brno, LF MU Brno. Historic ký přehled. 1904: Radi kální perine á l ní prostate k tom ie : H.H. Young 1947: Radi kální retropubic ká prostate k tom ie (RAPE) : Terrance Millin 1970:

trey
Download Presentation

Novinky v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Novinky v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty Dalibor Pacík Urologická klinika FN Brno, LF MU Brno

  2. Historickýpřehled • 1904: • Radikální perineální prostatektomie: H.H. Young • 1947: • Radikální retropubická prostatektomie (RAPE): Terrance Millin • 1970: • Radikální prostatektomieprováděna zřídka, navzdory vynikajícíkontrole nádoru, kvůli komplikacím: • významné krvácení • erektilní dysfunkce (100%) • inkontinence (10 – 25%)

  3. “Is Cure Possible When Necessary and Necessary When Possible” • Willett F. Whitmore, Jr., .V jeho době: • nebylo nezbytné – u starších mužů s komorbiditami a s velkou pravděpodobností úmrtí na kardio-vaskulární (KV) onemocnění v době diagnózy • Vyléčení nebylo možné – většina pacientů měla pokročilé symptomatické onemocnění. Málo pacientů s kurabilním KP T1a léčbu nepotřebovalo • Morbidita - krvácení, inkontinence, erektilní dysfunkce(ED)

  4. “The patient may not be dead but he wishes he was” (Montie, JE & Smith JA Urology 63: 207-9, 2004)

  5. Dosažený pokrok • Anatomie • Patologie • Chirurgická technika • Kvalita života • Kontrola nádoru • Výzkum – umožněný získanou tkání • Technologie

  6. Sníženímorbiditydíky poznatkům periprostatickéanatomie I • Krvácení • AnatomieDVK (dorsálního venózníhokomplexu)a plexus Santorini nebyla zmapována • Erektilní dysfunkce • Lokalizace autonomní inervacepánevních orgánů a kavernózních těles nebyla známa • Inkontinence • Porozumění anatomie komplexu svěrače bylo nesprávné

  7. Sníženímorbiditydíky poznatkům periprostatickéanatomie II • Proč • Zkoumání periprostatické anatomie na pitevním materiálu bylo ztíženo artefaktypo fixaci a kompresí struktur pánvebřišními orgány • Řešení • Peroperační anatomické pozorování a pitvy plodů

  8. Dosažený pokrok Anatomie Patologie Chirurgická technika Kvalita života Kontrola nádoru Výzkum – umožněný získanou tkání Technologie

  9. Cancer Death Rates*, for Men, US,1930-2003 Rate Per 100,000 Lung & bronchus Nerve-sparing RP PSA Screening Stomach Prostate Colon & rectum Pancreas Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

  10. A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002 Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

  11. Radikálníprostatektomiesnižuje úmrtnost na KP a zlepšuje celkové přežití* • Scandinavian Prostate Group (Švédsko, Finsko, Island) randomizovaná studie watchful waiting (WW) vs. radikální prostatektomie (RP) • 695 T2 (75%) a T1 ø věk 65; medián f/u6 let • Doba sledování 10 let po randomizaci NEJM 352: 1977 , 2005

  12. V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenána signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%) • Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let: • WW: 19%úmrtnost na KP • Operace: 8.5% úmrtnost na KP

  13. Implikace • r. 1982:pouze 7% mužů s KPpostoupilo operaci.Počet léčených radioterapií byl také malý. V podstatěžádný pacient nepodstoupil kurativní léčbu • r. 1992: 1/3 mužů postoupila operační léčbu (104,000 RP) • Pokud operace snížila úmrtnost a rozvoj progrese do mts stadia o 5 – 10% v průběhu 10 let, dnes by o 7,500 – 15,000 méně mužů umíralo na KP nebo trpělo bolestivým mts postižením

  14. Prostata Prsní žláza 1995 40,400 46,000 2007 27,050 40,460 Úmrtnost na nádor, USA % pokles 33%12%

  15. Dosažený pokrok Anatomie Patologie Chirurgická technika Kvalita života Kontrola nádoru Výzkum – umožněný získanou tkání Technologie

  16. Robotická vs. Otevřenáprostatektomie Výhody: Zvětšení Snížení krevních ztrát ?Snazší zvládnutí? Nevýhody: Chybění taktilní zpětné vazby Náklady – 50 mln.Kč ?Ohrožení kontroly nádoru?

  17. Kaul…Menon BJU Int 97: 467, 2004

  18. Standard Nerve-SparingMenon’s Nerve-Sparing: Interfascial Intrafascial Urology 66: 1261-5, 05 Menon uvádí, že je 0,3 mm od nádoru

  19. High Anterior Release (HAR) fascie m. levator v oblasti apexu Pro zjištění zdaje možné reprodukovat tyto výsledkypři otevřené RAPE,byla vytvořena technikaanteriorního uvolnění fasciem. levator v oblasti apexu, stejně jak to bylo popsáno předtím1,2,3 1. Takenaka et al. BJU Int 95: 766, 2005 2. Montorsi et al. Eur Urol.48:938, 2005 3. Horninger et al. BJU Int 95:911, 2005

  20. Abstract 1636High Anterior Release of the Levator Fascia Improves Sexual Function Following Open Radical Retropubic ProstatectomyMatthew E. Nielsen, Edward M. Schaeffer, Penny Marschke and Patrick C. WalshThe James Buchanan Brady Urological InstituteJohns Hopkins Medical InstitutionsBaltimore, Maryland

  21. Výsledky HAR u mužů s předoperačním SHIM > 21 a bilaterálním šetřením n-c svazků • HAR fasciem. levator, buďunilaterálněčibilaterálně, zajistí sexuální funkci 12 měs.po operaci HAR-neHAR-ano • SHIM > 15: 77% 93% • SHIM > 21: 52% 70-78%

  22. Výsledek • Protože tyto výsledky byly dosaženy po unilaterálním či bilaterálnímanteriorním uvolnění, věříme, že hlavní vliv této operační techniky zajišťuje preciznostpři šetření n-v svazků s minimální trakcí v průběhu uvolnění apexu než šetření anteriorních nervových vláken

  23. Minulost Pokrok Problémy a možná řešení: Určení rozsahua lokalizacenádoru Pozitivníchirurgické okraje Mnoho léčebných modalit – málo odpovědí Adjuvantní léčba vysoce rizikového onemocnění asalvage terapie v případě biochemického selhání

  24. Kvantitativní analýzarozsahu a lokalizacenádoru • Potřebujeme něco lepšího než nomogramy – potřebujeme přesnou informaci k identifikaci muže s minimálním onemocněním, který nevyžaduje léčbu a muže s pokročilým nálezem, kde operace samotná je volbou nedostatečnou • Řešení: • Přesné zobrazenínádoru v prostatě • Molekulární markery

  25. Minulost Pokrok Problémy a možná řešení: Určení rozsahu tumoru a lokalizace Pozitivníchirurgické okraje Mnoho léčebných modalit – málo odpovědí Adjuvantní léčba vysoce rizikového onemocnění asalvage terapie v případě biochemického selhání

  26. Kontrola nádoru • Neexistuje lepší možnost vyléčit nádor lokalizovaný na prostatu než kompletní chirurgické odstranění (Whitmore) • Ale k splnění tohoto je třeba kompletní odstranění prostaty! • Setkáváme se s velkou variabilitou výsledků častosti výskytu pozitivních chirurgických okrajů u KP ohraničeného na prostatickou žlázu

  27. Pozitivní chirurgické okraje po robotické radikální prostatektomii - 84-90% stadium pT2 Welzer et al. Urology 70: 96-100, 2007

  28. Pozitivníokraje po RAPE při KP pT2 • Ve 2 centrech: • 23% + okraje (93% s pT2)1 • 24% + okraje2 • JHH • 1.8% + okraje (135/7500 pacientů s pT2)3 1.Tewari et al. BJU Int 93: 205-10, 2003; 2. Smith et al J Urol 178: 2385-90, 2007 3. Chuang et al J Urol 178: 1306-10, 2007

  29. Pozitivníokraje po RAPE při KP pT2 • Ve 2 centrech: • 23% + okraje (93% s pT2)1 • 24% + okraje2 • JHH • 1.8% + okraje (135/7500 pacientů s pT2)3 • Řešení? Zkušenost, zkušenost, zkušenost – alejak ji dosáhnout?

  30. Minulost • Pokrok • Problémy a možná řešení: • Určení rozsahu tumoru a lokalizace • Pozitivníchirurgické okraje • Mnoho modalit – málo odpovědí • Adjuvantní léčba vysoce rizikového onemocnění asalvage terapie v případě biochemického selhání

  31. Mnoho léčebných modalit - málo odpovědí • Existuje množství konkurenčních modalit léčby lokalizovaného KP – jak je porovnávat mezi sebou, jak je porovnat s operační léčbou? Jaké je východisko? • Randomizované studie? Dřívější pokusy – SPIRIT (Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial) – pouze 56 z 1980 nutných patientů zařazeno • Řešení – kohortní studie

  32. Prostatectomy Radiotherapy Brachytherapy Sexual Urinary incontinence Urinary irritative/ obstructive Bowel or rectum Hormonal

  33. Porovnání operační léčby a radioterapie: definice kontroly nádoru I • Operace: nedetekovatelný PSA • Radioterapie: Nadir + 2 • Definice selhání operační léčby sensitivní, ale není specifická • Definice selhání radioterapie je specifická, ale není tak senzitivní • Tedy jak můžeme porovnávat výsledek léčby mezi těmi 2 léčebnými modalitami?

  34. Porovnání operační léčby a radioterapie : definice kontroly nádoruII • Jak informovat pacienta? Použijeme definici Nadir + 2 • V průběhu 10 let PSA >0.2 po operaci je stejné jak PSA > 2.0 po radioterapii

  35. Brachytherapy Radiotherapy Prostatectomy PSA < 2.0 PSA < 0.2 Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007;177:2106-31

  36. The Nadir + 2 definition following surgery delays the point of failure by 5 years when compared to a PSA > 0.2 1.00 0.75 5 years Biochemical Recurrence Free Probability Nadir + 2 ng/mL 0.50 0.25 >0.2 ng/mL Log rank p<0.0001 0.00 0 5 10 15 20 Year Post-Operative Nielsen et al. Urology 2008

  37. Porovnání chirurgické léčby a radioterapie : definice kontroly nádoru III • Jak informovat pacienta? Použijeme definici Nadir + 2 • V průběhu 10 let PSA >0.2 po operaci je stejné jak PSA > 2.0 po radioterapii • 5leté BPFS po operaci můžeme porovnávat s 10letým BPFS po radioterapii

  38. Brachytherapy Radiotherapy Prostatectomy Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. 2007;177:2106-31

  39. Závěry • Je třeba objektivní spolehlivá kriteria k umožnění porovnání kontroly nádoru mezi chirurgickou léčbou a radioterapií • Radiační onkologové zvolili nedefinovat kategorii “vyléčení” • Onkourologové potřebují vytvořit definici selhání operace, která předpovívýsledek, podobný jako nadir + 2

  40. Závěry Prevence:zatím jí nejsme schopni. Třeba dokonalejšího pochopení patogeneze onemocnění Časná Dg:do doby než budeme mít více specifický marker (EPCA2) je třeba více využívat PSAV Léčba:je třeba seriozně zvažovat vyčkávací strategie tam, kde jsou indikované. Zdokonalovat techniku RP

  41. Výzvy do budoucna • Zobrazování: precizní techniky stanovení rozsahua lokalizacenádoru v prostatě • Kohortní studie:srovnání kontroly nádoru a kvality života různýchmodalit léčby • Adjuvantnístudie:zlepšení kontroly nádoru u mužů, kteří nemohou být vyléčeni pouhou operací

More Related