M álaga 8 de noviembre de 2011

1. Situación Actual del PAI Ataque Cerebrovascular en la Provincia de Córdoba Dr. Juan José Ochoa Sepulveda Málaga 8 de noviembre de 2011

2. 1 1. INTRODUCCIÓN • 1ª causa de mortalidad femenina y 2ª población general. • 1ª causa de discapacidad. • La isquemia cerebral causa lesiones neurológicas • irreversibles en minutos. • Los pacientes tratados en una Unidad de Ictus (atención • multidisciplinar) tienen mas probabilidades de seguir • vivos e independientes en su domicilio un año después1. • La Unidad de Ictus disminuye la mortalidad en 17% y la • morbimortalidad en un 25%2. • Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Atención hospitalaria organizada para el accidente cerebrovascular. Cochrane plus, 2006, nº 1. • KaraL et al. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled study of stroke unit, stroke team and domiciliary management • of stroke. Lancet 2000; 356: 894-899.

3. 1. INTRODUCCIÓN 1 • El empleo de Unidades de Ictus incorporando rehabilitación son • recomendaciones de clase I con nivel de evidencia A1. • El rtPA intravenoso se recomienda para el tratamiento de Ictus • isquémico en menos de 3 horas (4,5 horas) siempre que • los pacientes cumplan unos estrictos criterios1.(Clase I nivel A) • El rtPA intravenoso evita una muerte de cada 8 pacientes • tratados y mejora el pronóstico de 1 de cada 32. • La trombolisis intraarterial es una opción terapeutica para Ictus • isquémico de ACM de menos de 6 horas de evolución en • pacientes seleccionados (recomendación de clase I con nivel B)1. • Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke(AHA/ASA Guideline). Stroke. 2007; 38: 1655-1711. • Saber JL. Number needed to treat estimates incorporating effects over the entire range of clinical outcomes. Arch Neurol 2004; 61: 1066-1070.

6. 1 2. SITUACIÓN EN 2010 • En una encuesta realizada en 145 hospitales en España: • 39 Unidades de Ictus (en Andalucia 2) • 80 realizan trombolisis intravenosa • 12.5% realizan < 5 año • Se realiza trombolisis 3-5% Ictus • Solo 2 hospitales ofertan Neurointervencionismo • 24 horas • López Fernandez JC, Arenillas Lara J, Calleja Puerta S, et al. Recursos asistenciales en ictus en • España 2010: análisis de una encuesta nacional del GEC. Neurologia 2011: 26(8):449.

7. 3. ORGANIZACIÓN 1 Grupo PAI Ataque Cerebrovascular desde HURS Delegación de Salud Dirección-Gerencia HURS Servicios de Calidad Grupo Provincial

8. 4. Area Sanitaria de Córdoba 1

9. 1 5. Unidad de Referencia • Hospital Universitario Reina Sofía: • 1301 camas. • CMBD 962 ictus anualmente. • Única UGC de Neurología para 800.000 habitantes. • UGC Neurología: • 11.5 Neurólogos • 35 camas • 1232 ingresos anuales • UGC M. Interna • 25 Internistas

10. 6. Distrito Centro y Guadalquivir • Código Ictus activado desde 2009 • 45 activaciones en 2009 • 112 activaciones en 2010 • 88 activaciones en 2011 1

11. 1 7. Unidad de Referencia • Areas Clave: • CCU 061 • Equipos 061, DCCU, RTU • UGC Urgencias • Unidad de Cuidados Intensivos • UGC Neurología • UGC Radiología • General • Radiología intervencionista • UGC Rehabilitación • Responsable de cada area.

12. 7. Unidad de Referencia 1 • CCU 061: • Recepción llamadas: • Línea 061 • Línea 112 • Línea de Transporte • Teléfono único de urgencias • Triaje telefónico • Descartar riesgo vital • Cuestionario telefónico específico (Ictus) • Asignación de recurso mas adecuado • Activación de código ictus con prealerta a Hospital

13. 1 7. Unidad de Referencia • Equipo asistenciales; 061, ECAS, DCCU, RTU: • Valoración inicial del paciente • Activación código ictus para prioridades 1 y 2 • Medidas neuroprotectoras adecuadas. • Decidir hospital útil para el paciente. • Traslado del paciente < 45 min. • Tratamiento complicaciones que aparezcan

14. 1 7. Unidad de Referencia • UGC de Urgencias: • Valoración inicial del paciente • Acortan tiempos • Coordinación de diversos especialistas • Inicia trombolisis • Formulario de recogida de datos • Trípticos y Posters formación. • Formación continuada a personal de UGC • Formación continuada a Residentes.

17. 1 7. Unidad de Referencia • UGC de Radiología: • Disponibilidad TC, angio-TC y TC perfusión. • RM Multimodal • Radiología intervencionista: • Guardia 24 horas (desde hace meses) • Artis Zee Biplane • Experiencia en uso stent, Penumbra, lazo y • trombolisis química. • También arteriografía pre-Q, aneurisma, tto • vasoespasmo, etc. • Es esencial conseguir que radiología haga e informe TAC de forma rápida y simple: • No existe contraindicación radiológica para realizar trombolisis.

19. 1 7. Unidad de Referencia • Unidad de Cuidados Intensivos: • Tras 24-48 horas pasan a camas de la UGC • Neurología. • Realizan controles periódicos. • En caso de necesidad avisan con Neurocirujano, • C. Cardiovascular,Neuroradiólogo, Neurólogo, etc.

20. 1 7. Unidad de Referencia • UGC de Neurología: • Camas monitorizadas con personal específico • (enfermeríay neurólogo) • Neurólogo presencia 8:00 AM-8:00 PM • días laborables. • Guardia de neurología vascular localizada. • Neurosonología: • Esaote MyLab 70 • DWL Multidop B+ V2.2E

21. 1 7. Unidad de Referencia • UGC de Rehabilitación • Tratamiento hospitalario en 48 horas • Tratamiento ambulatorio • T. Social

22. 1. Diagrama de flujo Teléfono único Escala de Cincinati EPES Identificación de paciente Domicilio Consultas Servicios de urgencia 1

23. 1 7. Unidad de Referencia 65 trombolisis intrarteriales 2008: 24 2009:20 2010:26 2011: 40 También se realizan rescates intrarteriales y craniectomías descompresivas ACM.

25. 1 8. INDICACIONES • Realizamos trombolisis intravenosa: • Ictus <3 horas que cumplen los criterios • Ictus 3-4.5 horas que cumplen criterios aunque • evitando*: • ->80 años • -Infartos NIHSS>25 o >1/3 ACM • -Historia previa DM e Ictus • -Uso anticoagulante aunque INR normal *Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317-29.

26. 8. INDICACIONES • Realizamos tratamiento endovascular: • Ictus que cumplan criterios entre 3-6 horas. • Ictus que cumplan criterios hasta 8 horas en territorio • anterior si existe penumbra en TAC perfusión (trombectomia • mecánica) • Ictus que cumplan criterios hasta 12 horas o más en • casos seleccionados territorio posterior. (oclusión basilar • escalonada) • Pacientes tratados con trombolisis intravenosa que no • recanalizan en 30-60 minutos especialmente si tenemos • estudio con oclusión proximal (ACI distal, M1 o M2 • proximal de ACM y tronco basilar).(trombectomía mecánica) • No pueden ser tratados con trombolisis iv por riesgo de • sangrado (Q mayor, INR 1.6-2, etc) (trombectomía mecánica) 1

27. 1 9. Activaciones Extrahospitalarias • Activa “Código Ictus” hasta las 4.5 horas del inicio. • Equipos de ictus envian a H. Referencia: • Ictus que cumplan criterios para tratamiento • endovascular entre 4.5-6 horas • No mejoría en 30 minutos y aún posibilidad • de tratamiento endovascular • Paciente no pueden ser tratados con • trombolisis iv por riesgo de sangrado

28. Isocronas de 60 minutos de la Provincia de Córdoba 1

29. Hospitales en la Provincia de Córdoba 1 CHARE Valle del Guadiato Hospital Valle de los Pedroches Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita CHARE Puente Genil

30. Fibrinolisis Intravenosa 1 CHARE Valle del Guadiato Hospital Valle de los Pedroches Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita CHARE Puente Genil

31. Fibrinolisis Intrarterial 1 CHARE Valle del Guadiato Hospital Valle de los Pedroches Hospital Universitario Reina Sofía Hospital de Montilla Hospital Infanta Margarita CHARE Puente Genil

32. Hospital de Pozoblanco 1 • Formación completada • Implantación del PAI completada • Protocolo de actuación • 10 activaciones “Codigo Ictus” • Indicación de fibrinolisis por Intensivista • Coordinador del PAI Dra. Elisa Lopera • Ingreso de 155 ictus en 2010 • Comunicación con U. Referencia • Centro de Coordinación telefónica a tres vías • Facilidad para enviar imágenes • Facilidad para realizar angio-TC urgente. Próximamente • se seleccionarán pacientes enviando angio-TC.

33. Distrito Norte 1 • Formación completada • Activado Código Ictus • 4 activacionesen 2011 • CHARE Valle del Guadiato envia • pacientes directamente a • H. Valle de los Pedroches.

34. Hospital de Montilla 1 • Formación completada • Implantación del PAI completada • Protocolo de actuación • 16 activaciones “Codigo Ictus” • Realizadas al menos dos trombolisis intravenosas • Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista • Coordinador del PAI Dr. Emilio del Campo • Comunicación con U. Referencia: • Centro de Coordinación telefónica a tres vías • Actualmente sin posibilidad de enviar imágenes

35. Area de influencia H. Montilla • Formación completada • Recién activado Código Ictus • Aún sin poder medir activaciones 1

36. Hospital Infanta Margarita 1 • Formación completada • Implantación del PAI • Protocolo de actuación • Indicación de fibrinolisis por parte de Intensivista • Realizada al menos 1 fibrinolisis iv • Enviados 2 pacientes para ia • Coordinador del PAI Dra. Fuensanta Soriano • Comunicación con U. Referencia • Centro de Coordinación telefónica a tres vías • Sin posibilidad para enviar imágenes • (pte de conseguir)

37. Distrito Sur • Formación completada • Recién activado Código Ictus • 41 activaciones en 2011 • CHARE P. Genil envía pacientes • directamente a H. Reina Sofía. 1

38. Provincia 1 • Mención especial la labor de Dr. F. Aranda Aguilar • Colaboración Grupo PAI Ataque Cerebrovascular • Implicación Grupo Provincial desde el principio • Labor de formación Empresas de Transporte Público

40. Problemas Pendientes 1 • Telemedicina • Registro de ictus • Valoración de resultados clínico-radiológicos

41. 1 Gracias por su atención