SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA.

1. SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA. S. Meloni, M. Boetto, L. Carzolio, M.A. Ferro, E. Fiorito, L. Lanza, F. Li Causi, C. Parodi, M. Pizzi, M.A. Provaggi, M. Richero, S. Sola, A.Vitali S.C. Anatomia Patologica Ospedale Santa Corona Pietra Ligure - Regione Liguria.

2. SGQ IN ANATOMIA PATOLOGICA: INDICI DI CRITICITA’ ED ERRORI IN FASE PRE-ANALITICA ED ANALITICA. La SC diAnatomia Patologica dell’Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure certificata dal 2005 aderisce ad un progetto sperimentale realizzatosi tramite un corso di aggiornamento per il mantenimento e il miglioramento del SGQ per l’individuazione di errori in fase pre-analitica ed analitica nei due settori di lavoro: • Segreteria (SEG) • Laboratorio Campionamento (LCA).

3. Metodo Due gruppi di lavoro composti ciascuno da 7 operatori ed 1 tutor hanno effettuato 24 ore di lavoro presso la SC: 4 ore per lo studio del progetto, 16 ore per l’analisi dei dati riferiti al periodo marzo-settembre 2008 (totale di 7520 casi)‏ 4 ore per la presentazione dei risultati.

4. Lavori di gruppo Il I gruppo ha individuato errori nelle seguenti tipologie. • SEG: attribuzione errata del campione (0), errata attribuzione del reparto (28), anagrafica errata (35). • LCA: prelievo non mirato (3), campione privo della lesione (10), esaurimento del materiale al criostato (8).

5. Anatomia Patologica: errori fase preanaliticaSettore Segreteria • Errata attribuzione del campione • Anagrafica errata • Errata attribuzione reparto Effetto Codiceerrore CriticitàU.R. Soluzione • Mancata diagnosi-terapia • Ritardo consegna referto • Ritardo consegna referto No Si Si 10 1 1

6. REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI CRITICITA’ RILEVATO periodo marzo-settembre 2008

7. Indice di CriticitàSettore Segreteria TOTALE U.R. X 100 63 x 100 -------------------------------------- = ------------ = 0,83 N° esami totali 7520

8. Settore segreteria

9. Anatomia Patologica: errori fase preanaliticaSettore Campionamento Codice errore Soluzione Effetto CriticitàU.R. • Prelievo non mirato • Campione privo della lesione sospettata • Esaurimento materiale al criostato • Ritardo diagnosi, costi aggiuntivi-ripetizione prelievo • Ritardo diagnosi • Mancata conferma diagnostica 3 10 8 Si No No

10. REPORT DEL LIVELLO DI SICUREZZA E DELL’INDICE DI CRITICITA’ RILEVATO periodo marzo-settembre 2008

11. Indice di CriticitàSettore Campionamento TOTALE U.R. x 100 128 x 100 --------------------------------------=------------= 1,70 N° esami totali 7520

12. Settore campionamento

13. Lavori di gruppo Il II gruppo di lavoro ha individuato errori nelle seguenti tipologie. • SEG: ritardata o mancata comunicazione di esami (6), errata informativa al paziente (5), errato inserimento dei dati anagrafici (5), errata attribuzione reparto di provenienza (5), errata verifica pagamento/esenzione (3), errato invio referto (6), mancata registrazione in uscita (2), errata indicazione del lettore (3). • LCA: mancata identificazione paziente (0), scambio campioni di pazienti diversi (0), ritardata fissazione (20), scambio di biocassetta dello stesso paziente (3), smaltimento campione prima della refertazione (1), smarrimento di biocassetta (1), perdita del campione (0).

14. Codice errore Criticità u.r. Soluzione Effetto Ritardata o mancata comunicazione di esami 6 Si Ritardo diagnostico Errata informativa al paziente 5 Si Ritardo terapeutico / perdita affidabilità /raccolta inadeguata Errato inserimento dei dati anagrafici 5 Si Ritardo / errore attribuzione diagnosi /perdita affidabilità Errata attribuzione reparto di provenienza 5 Si Ritardo recepimento referti e ritardata terapia Errata verifica pagamento/esenzione 3 No Mancato ricavo Errato invio referto 6 Si Ritardo terapeutico Mancata registrazione in uscita 2 Si Possibile errata informativa al destinatario Errata indicazione del lettore 3 Si Errata informativa / errata responsabilità Anatomia PatologicaErrore fase analitica: settore Segreteria

15. Settore Errore N° casi U.R. Totale Segreteria Ritardata o mancata comunicazione di esami 2 6 12 Errata informativa al paziente 2 5 10 Errato inserimento dei dati anagrafici 2 5 10 Errata attribuzione reparto di provenienza 2 5 10 Errata verifica pagamento / esenzione 8 3 24 Errato invio referto 0 6 0 Mancata registrazione in uscita 20 2 40 Errata indicazione del Lettore 6 3 18 Anatomia PatologicaReport del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevatoperiodo Marzo-Settembre 2008

16. Indice di CriticitàSettore Segreteria TOTALE U.R. x 100 124 x 100 -------------------------------------- = ------------ = 1,64 N° esami totali 7520

17. Indice di criticità settore segreteria fase analitica

18. Codice errore Criticità u.r. Soluzione Effetto Identificazione paziente 10 No Mancata diagnosi Scambio campioni di pazienti diversi 10 No Possibile errore diagnostico Ritardata fissazione 3 Si Ritardo diagnosi o perdita significatività Scambio di biocassetta dello stesso paziente 5 Si Possibile errore diagnostico Smaltimento campione prima chiusura refertazione 1 No Ritardo diagnostico Riduzione affidabilità Smarrimento di biocassetta 3 Si Ripetere campionamento con aumento costo esame Perdita del campione 10 No Mancata diagnosi Anatomia PatologicaErrore fase analitica: settore Campionamento

19. Settore Errore N° casi U.R. Totale Campionamento Identificazione paziente 0 10 0 Scambio campioni di pazienti diversi 0 10 0 Ritardata fissazione 20 3 60 Scambio di biocassetta stesso paziente 3 5 15 Smaltimento campione prima chiusura refertazione 1 1 1 Smarrimento di biocassetta 1 3 3 Perdita del campione 0 10 0 Anatomia PatologicaReport del livello di sicurezza e dell’indice di criticità rilevatoperiodo Marzo-Settembre 2008

20. Indice di CriticitàSettore Campionamento TOTALE U.R. x 100 79 x 100 --------------------------------------=------------= 1,05 N° esami totali 7520

21. Indice di criticità settore campionamento fase analitica

22. Risultati Indici di criticità ottenuti (totale Unità Rischiox100/n° esami) I gruppo: SEG= 0.83. LCA= 1,70. II gruppo: SEG= 1,64. LCA= 1,05. Nella scala per la stima della probabilità di accadimento dell’errore tutti i valori rientrano in un punteggio 2-3 (occasionale).

24. Conclusioni • I risultati rientrano in un range di accettabilità dell’errore senza richiedere azioni correttive a testimonianza dell’attenzione del personale per la sicurezza. • E’ stato comunque incisivo il lavoro d’equipe ed utile l’uso di tecniche di sviluppo organizzativo per inserire piccole modifiche delle procedure nell’ottica del miglioramento continuo.

25. Bibliografia • Lippi G. et al. Clin Chem Lab Med. 2009 ; 47 (2) : 143-53. Causes, consequences, detection and prevention of identification errors in laboratory diagnostics. • Risk Management in Anatomia Patologica. Convegno SIAPEC Roma 13.12.2007. • Collinara G. et al. OdV- Gli ospedali della vita. Gennaio 2005 N1 anno XXXII. Ospedale Bellaria ASL Bologna. Controllo di quaklità in Anatomia Patologica: 10 anni di esperienza. • Valenstein PN, Siroa RL. Clin Lab Med. 2004 Dec; 24 (4): 979-96,vii. Identification errors in pathology and laboratory medicine. • Collinara G. et al. Pathologica, 2003 Aug;95 (4): 171-8. Quality control in pathological anatom: 10 years’ experience. • Alampi G et al. Pathologica 1994 Apr; 86 (2):184-90. Quality control at the istituto di Anatomia e istologias patologica at the Università di Bologna. • RM in Anatomia Patologica Roma 13.12.2008. Grazie dell'attenzione!