810 likes | 1.31k Views
Insu ficienţa hepatică acută. Funcţiile ficatului. Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG Triacilglicerol VLDL Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici Depozit de vitamine : A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen. Funcţiile ficatului cont.
E N D
Funcţiile ficatului Metabolică • Hidraţi de carbon 100g glicogen • Proteine, lipoproteine • Sinteza AG • Triacilglicerol • VLDL • Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici Depozit de vitamine: A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen
Funcţiile ficatului cont • Excreţie Bi, formarea ureei • Imunologice: • sinteza Ig • Acţiune fagocitică a celulelor Kupffer • Biotransformarea medicamentelor • Reacţii de fază I: oxidare, reducere, hidroliză- citocromul P450, SRE neted – unii produşi încă activi farmacologic • Reacţii de fază II: glucuronidare, sulfatare, acetilare – compuşi inactivi
Funcţiile ficatului cont • Hematologice • Hematopoieza fetală • Rezervor de sânge 450ml ≈ 30ml/g ţ – ½ mobilizare în cazul hipovolemiei • Antibacteriană • Filtrarea bacteriilor • Degradarea endotoxinelor • Cel Kupffer fagocitează : bacterii, virusuri, endotoxine, complexe imune, albumina denaturată, trombină, complexe fibrină-fibrinogen, celule tumorale lizozomi
Funcţiile ficatului cont • Producţia bilei: • 1/5 concentrată din 1000ml/zi • Electroliţi • Proteine + sinteza a 120-300mg/kgc/zi albumină T1/2 20 zile = marker slab al leziunilor acute hepatice • Bi • Săruri biliare din acizii biliari emulsificarea grăsimilor alimentareabsorbţia lipidelor • Acizii biliari sintetizaţi în ficat (colic + dezoxicolic din colesterol) conjugaţi cu Gly şi Taurina săruri biliare
Ficatul şi rinichiul Ureea • Degradarea hepatică a aa amoniac NH3 = toxic >1μg/ml uree – eliminare • 100g proteine alimentare 30g uree • 1moleculă uree 2molecule H+ ≈1000mMolH+/zi Creatina • În ficat - sintetizată din Met, Gly, Arg • În muşchi – fsforilare fosfocreatină, excreţie urinară în rată ct
Microcirculaţia ficatului autoreglare Fluxul prop direct cu pres autoreglare Relaţie semireciprocă 2mmHg
Insuficienţa hepatică acutăDefiniţie • Rapid disfuncţie severă hepatică • Lipsa antecedentelor hepatice • Evoluţie spre encefalopatie în 8 săpt • Bi serice • Coagulopatieseveră A 4-a cauză de deces în SUA pt vârstele de 45-54 ani – după cancer, boli cardiace, accidente traumatice!
Insuficienţa hepatică fulminantă • Hiperacută 0-7 zile • Acută 8-28 zile • Subacută 29 zile-12 săptămâni
Etiologie • Infecţii • Toxice AFPL (acute fatty liver of pregnancy), HELLP (hemoliză, enzimelor hepatice, trombocitopenie) • Ischemie/hipoxie • Boli metabolice
Tablou clinic • Encefalopatie – grad 1-4 • Icter • Hepatomegalie • Ascita • Steluţe • Semnele vitale: hTA, hiperventilaţie, alterarea termoreglării, EAB
Ex paraclinice • TQ • Bi • ALAT, ASAT (alaninaminotransferază, aspartataminotransferază) • , LDH • Tardiv deteriorare renală • creatininei – intox cu acetaminofen, ischemie hepatică
Etiologie necunoscută • IgM hepatita A • Atg de suprafaţă –hepatita B, C • IgM – hepatita B core • Anticorpi pt hepatita C, HCV-ARN prin testul PCR
Complicaţii • Neurologice • Cardiovasculare • Respiratorii • Discrazii sanguine • Renale • DAB (acidoză lactică), DHE ( PIC) • Metabolice (hipoglicemie, hipofosfatemie) • Infecţioase
Tratament • Măsuri generale • Complicaţii: neurol, CV, Resp, Coag, Renale, DAB- HE, Infecţii • Regimul – glucide, aa ramificaţi • Aport hidric • Sedarea • Decontaminarea tubului digestiv, lactuloza • Evitarea ulcerului de stress • OLT
Indicaţiile transplantului hepatic • Insuficienţă hepatică fulminantă – acetaminofen • Hepatite non A, non B • Hepatita datorată halothanului, idiosincraziilor
Argumente de abţinere • Sepsa • SDRA • Edemul cerebral refractar
Instabilitatea hemodinamică Tulburările psihice Vârsta înaintată HIV Neoplasmele Disfuncţiile cronice pulmonare, cardiace,renale semnificative Contraindicaţii relative/absolute
Metode experimentale • Ficatul bioartificial Dializa hepatică • Prometheus • Mars (Molecular Adsorbents Recirculation System)
Boala hepatică preterminală end stage liver disease • SNC • Sistem CV • Sist pulmonar • Sistem renal • GI • Hemocoagulare
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease SNC • Rar edem cerebral • Encefalopatie : NH3, Mn, alterarea transmiterii endogene şi a mesagerilor- GABA, glutamat, NO
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease CV • Stare hiperdinamică • DC şi vasodilataţie arteriolară 70% • Substanţele vasoactive scurtcircuitează metabolismul hepatic normal • DSE dobutamine stress echocardiography- stratificare preoperatorie a riscului !!! Dg HTP şi boala valvulară!
Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease Sistemul pulmonar • Boli pulmonare restrictive • Shunturi intrapulmonare • Anomalii V/Q • HTP Hipoxemia în absenţa ascitei sau a bolilor pulmonare intrinsece: sindrom hepatopulmonar!
Sindrom hepatopulmonar Dg diferenţial Echocardiografie cu contrast – bule de aer – pt definirea cauzei hipoxemiei la aerul ambiental. • Shunt intrapulmonar – bulele apar la 5- 6 bătăi cardiace după injectare • Defect V/Q – bulele de aer sunt absorbite în plămân
Sindrom hepatopulmonar • HTP • PAPmedie > 25mmHg cu PCWP N • RVS > 120dyne/s x cm-5
Sindromul hepato-renal • Absenţa unei cauze renale primare • Proteinurie • Hipovolemie • Cauze hemodinamice de hipoperfuzie renală Tipic • Na urinar <10mEq/l • Excreţia fracţionată a Na < 1% Tratament: vasoconstrictoare • Ameliorează vasodilataţia splanhnică, nivelul vasoconstrictoarelor endogene, ameliorează debitul sanguin renal • Evitarea antib nefrotoxice!
Monitorizarea funcţiei hepaticeMotivaţie • Modificarea algoritmelor terapeutice • Stratificarea riscului • Evaluări prognostice
Cererea • Precizie • Acurateţe • Încredere, stabilitate • Reducerea invazivităţii • Continuitate/Intermitenţă • Preţ acceptabil • Uşor de înţeles, deprins, manipulat
ALAT alaninaminotransferaza ASAT aspartat aminotransferaza GGT gama glutamil transpeptidaza Bilirubina conj + excreţie Fosfataza alcalină (ficat,oase, intestin) Proteine, albumina Coagularea – IP – sinteză NH3, Mn GABA, glutamat, NO Intermitente Caracterizarea modelelor de injurie Măsurătoare crudă a funcţiilor de sinteză Ficatul - funcţii
Sinteza • albuminemia • Sensibilitate • Afectat de : • starea de nutriţie • Boli renale • TP exprimă • capacităţii de sinteză • absorbţiei de vit K (obstr biliară, colestază)
Monitorizarea tratamentelorcronice Enzimele hepatice • Ex; Tasmar, Imuran • Rec: monitorizarea nivelelor enzimatice înaintea creşterii dozelor, apoi la fiecare 2-4 săptămâni 6 luni de terapie • ...> 6 luni, monitorizare periodică • !!! Întreuperea tratamentelor la creşterea enzimelor hepatice > 2x limita superioară a normalului Coagularea Bi
Disfuncţia hepatică şi TI Studiu austriac – 40 000pts • Disfuncţie hepatică la internare 10-25% • Dezvoltarea disfuncţiei hepatice în TI: 15% Krenn Claus G, Bedside assessment of hepatic function and functional reserve – the time has come for all!
Insuficienţa hepatică fulminantă • Edem cerebral + HIC 80% • Coagulopatie + alterarea conştienţei + ALAT, ASAT anterior
PULSION LiMON Non-invasive liver function monitoring
Setup Configuration PICG0025 ICG-PULSION 25 mg PICG0050 ICG-PULSION 50 mg PC5000 LiMON PC50150 LiMON reusable sensor for adults and infants PV50100 LiMON disposable sensor for adults and infants PV50200 LiMON disposable sensor for neonates
Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry CICG mg/l 4 0 3 0 2 0 1 0 0 [ s ] 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 LEDs 805 nm & 905 nm pulsatile805 nm non pulsatile805 nm pulsatile905 nm Sensor non pulsatile905 nm pulsatile905 nm non pulsatile905 nm CICG = pulsatile805 nm non pulsatile805 nm
ICG Dilution Curve Analysis CICG mg/l calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION dynamically determined range for back extrapolation
Parameters • Global liver function from elimination of ICG-PULSION: • Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min) • ICG Retention Rate after 15 min R15 (%) • ICG Clearance CB (ml/min) • Circulating Blood Volume BV (ml) • Pulse oximetry • Oxygen Saturation SpO2 (%) • Heart Rate HR (bpm)
Basics • The Plasma Disappearance Rate of ICG-PULSION (PDR) is influenced by liver function and liver perfusion. • Changes of ICG-PDR within a short period of time are reflecting liver respectively splanchnic perfusion, as the function of liver cells does not change rapidly. • LiMON provides an easy, fast and non-invasive monitoring of liver and splanchnic perfusion.
Calculations and Normal Ranges ParameterCalculationNormal Range PDR (%/min) ln2/t1/2100 18 – 25 R15 (%) CICG15m / CICG t=0 1000 – 10 CBI (ml/min/m2) BV PDR / BSA 500 – 750 BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0/ BSA 2600 - 3200
Fields of Clinical Application • All critically patients, especially those with sepsis, acute liver or multi-organ failure, and after multiple trauma • Patients with chronically reduced hepatic function (hepatitis, liver cirrhosis) • Evaluation of liver function in organ donors and recipients • Monitoring of liver function during liver or abdominal surgery (resection, porto-caval shunt) • Diagnosis and monitoring of congenital liver failure in children and neonates
Prognosis of Survival in ICU Patients Clear indicator of probability of survival in septic shock (Survivors) (Non-survivors) Conclusion: Increase of reduced ICG elimination during the first 120 hours of septic shock predicts survival, whereas no change or even further decrease of ICG elimination predicts non-survival Kimura S et al: Crit Care Med 2001
Value as Liver Function Test in Intensive Care ICG-PDR BILIRUBIN n= 336 p= 0.06 100 (>15.2) 80 (>33.8) 60 Sensitivity [%] 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity [%] Higher sensitivity and specificity than bilirubin Sakka SG, Meier-Hellmann A: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001
Liver Function in Organ Donors Clear borderline for transplantation suitability Wesslau C et al: Transplantology 1994