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III WORKSHOP DE AUDITORIA MÉDICA

III WORKSHOP DE AUDITORIA MÉDICA. DR. JOSÉ ALBERTO ALVARENGA COORDENADOR DE AUDITORIA MÉDICA UNIMED FEDERAÇÃO GOIÁS TOCANTINS. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES. 17ª REUNIÃO DO COLÉGIO ALÇA DE RESSECÇÃO EM CIRURGIA DE PRÓSTATA

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III WORKSHOP DE AUDITORIA MÉDICA

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Presentation Transcript

  1. III WORKSHOP DE AUDITORIA MÉDICA DR. JOSÉ ALBERTO ALVARENGA COORDENADOR DE AUDITORIA MÉDICA UNIMED FEDERAÇÃO GOIÁS TOCANTINS

  2. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 17ª REUNIÃO DO COLÉGIO • ALÇA DE RESSECÇÃO EM CIRURGIA DE PRÓSTATA Deliberação:Aprovado fracionamento equivalente a 1/3 do valor do material. • MANTA TÉRMICA PEDIÁTRICA Deliberação: Não liberada para neonatos Considerando que a recepção do recém-nato em sala de parto é realizada no berço de calor radiante e na UTI-NEONATAL em incubadora ou berço de calor radiante.

  3. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 18ª REUNIÃO DO COLÉGIO • GUIA URETERAL HIDROFÍLICO Recomendado: Fracionamento equivalente a 1/3 do valor do material. • USG MORFOLÓGICA Deliberação: Indicação para todas as gestantes. Autorização entre 20 e 24 semanas. Entre 10 a 14 semanas USG obstétrica normal, incluindo a mensuração da prega e translucência nucal.

  4. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 18ª REUNIÃO DO COLÉGIO • EXERESE DE PTERÍGIO C/S TRANSPLANTE Deliberado: Quando solicitado pagamento dos dois códigos (50.03.003.5 e 50.03.007.8) – 100% para o maior e 50% para o menor. Perícia pré e pós-operatoria. • PLÁSTICA DE FREIO E POSTECTOMIA Deliberação: Não autorizar os dois procedimentos quando cobrados no mesmo ato.

  5. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 19ª REUNIÃO DO COLÉGIO • CIRURGIAS ELETIVAS Quando realizadas em horário especial não contemplam o acréscimo de 30%. • ENDOPROTESE AÓRTICA Deliberação: Autorizar apenas para planos regulamentados. Os dados científicos não permitem que esta técnica seja tornada padrão. Deve ser autorizada apenas a pacientes de alto risco para cirurgia convencional. Implante de STENT apenas quando diâmetro da aorta maior que 6 cm e anatomia favorável.

  6. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 20ª REUNIÃO DO COLÉGIO • XOLAIR (OMALIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ASMA Deliberado: De acordo com Câmara de MBE, ficou decidido não autorizar o uso • XIGRIS Deliberação: Adotar o trabalho da AMB para o Intercâmbio Nacional e será autorizado apenas mediante as indicações do trabalho.

  7. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 21ª e 22ª REUNIÃO DO COLÉGIO • TAXA DE SALA Deliberado: 100% quando cirurgias múltiplas ocorrerem com a mesma equipe. 100% + 50% quando com equipes diferentes • ARTROSCOPIA DE OMBRO Deliberação: Por via única – pagar somente procedimento 3.07.08.11.7 – 100% Por mais de uma via – 3.07.08.09.5 – 100% 3.07.31.22.4 – 70% ou 3.07.31.22.4 – 70%

  8. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 22ª REUNIÃO DO COLÉGIO • NAT/HCV OU NAT/HIV Deliberado: No Intercâmbio Nacional este procedimento não será pago, tendo em vista não constar no Rol de Procedimentos Médicos, salvo em casos de Ação Judicial. Devendo a Unimed Prestadora anexar cópia da Ação e da Contestação. • USO DE FILTROS ANTIBACTERIANOS Deliberado: Os estudos em MEB não chegaram a uma conclusão se positiva ou negativa. Faturar apenas em caso de Tuberculose(bacilífera).

  9. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 23ª REUNIÃO DO COLÉGIO • USO DE ONDASENTRON Padronizar prescrição para: Procedimentos: 43.01.001.6 - Cir. Hérnia Hiatal ou DRGE 51.01.012.2 – Estapedectomia Deliberado: Liberar 1 amp. 4mg – para uso em pacientes no pós-operatório, somente após 30 minutos da aplicação de metoclopramida e 15’ após uso de bromoprida, anotados no prontuário. • USO DE FILTROS ANTIBACTERIANOS Deliberado: Os estudos em MEB não chegaram a uma conclusão se positiva ou negativa. Faturar apenas em caso de Tuberculose(bacilífera).

  10. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 24 e 25ª REUNIÕES DO COLÉGIO • DESCOMPRESSÃO DE CONE MEDULAR COD. CBHPM 3.07.15.09.1 Deliberado: Considerar os segmentos: cervical, dorsal ou lombossacro. • Estudo Eletrofisiológico do Coração Deliberado: 100% para todos os códigos. Utilizar os Códigos: 3.09.11.11.7 – 3.09.11.15.5 e 3.09.12.01.6 - Estudo Diagnóstico, Mapeamento de Feixes e Ablação. 3.09.121.64 – Punção Transeptal quando indicado – Valorar em 50%

  11. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 26ª REUNIÃO DO COLÉGIO • CONSULTA RETORNO Deliberado: Pagamento de 02 consultas em 30 dias, independente do tempo em que forem realizadas. • ANEL DE FERRARA Deliberado: A liberação não é obrigatória. Está reservado ao tratamento de Ceratocone nos estágios III e IV, ressalvadas as contra-indicações: Ceratometria > 75,0 dioptrias Ceratocone com opacidade severa da córnea Hidropisia da Córnea Processo infeccioso associado e Síndrome de Erosão Recorrente

  12. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 27ª REUNIÃO DO COLÉGIO • TAXA HOSPITALAR EM PRIMEIRO ATENDIMENTO Deliberado: Não autorizada a cobrança. • AVASTIN (BEVACIZUMAB) Anti-VEGF monoclonal Deliberado: Aprovação do uso para tratamento de Carcinoma metastático de Cólon e Reto. Não autorizada para o tratamento de Degeneração Macular Senil, considerado como uso “of label”ou seja, não aprovado em registro.

  13. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 28ª REUNIÃO DO COLÉGIO • AVALIAÇÃO DE MARCA PASSO Deliberado: Cód. CBHPM 2.01.01.20.1 Porte 2B • REMICADE (INFLIXIMAB) Deliberado: Aprovação do uso hospitalar e com indicação precisa por médico especialista, para artrite reumatóide. Deverá ser avaliado efeito nas semanas 0 – 2 e 6 de uso.

  14. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 29ª REUNIÃO DO COLÉGIO • AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (PAC) Deliberado: Será permitido solicitação do CID10 e Relatório Médico para análise. • TAXA DE INSUMOS CIRÚRGICOS E AMBULATORIAIS Deliberado: Não foi aprovada a cobrança dessas taxas no Intercâmbio Nacional.

  15. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 30ª REUNIÃO DO COLÉGIO • NUCLEOPLASTIA(DISCECTOMIA PERCUTÂNEA) Deliberação: CÓD. AUT. 48.01.034.1 – Trat. Cir. Hérnia Discal Dor na perna > que na região lombar Protrusão discal pequena < 1/3 diâmetro AP Discografia – com nível do disco > 75% Falha no bloqueio de dor percutânea pelo menos 1 vez Avaliação de pelo menos 3 meses. • DELEUCOTIZAÇÃO – FILTROS. Pagar: Crianças abaixo de 2 anos, Leucose e Câncer, Politransfundidos com reação transfusional não hemolítica documentada, Transplantados e Candidatos a transplantes, Imunodepressão congênita ou adquirida

  16. DELIBERAÇÕES DO COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES • 31ª REUNIÃO DO COLÉGIO • IRRADIAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES INDICAÇÕES EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA. • Transfusões intra-uterinas • Prematuros com peso < a 1.200g • Exanguíneo Transfusão INDICAÇÕES EM CRIANÇAS E ADULTOS • Imunodeficiência Congênita • Neoplasias hematológicas • Tumores Sólidos ( Neuroblastoma, Sarcoma, etc.) • Receptores de Transplante de Medula

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