Tratamiento Farmacológico de la Adicción a la Nicotina

1. Tratamiento Farmacológicode la Adicción a la Nicotina

2. Los fármacos están destinados a tratar la adicción física a la nicotina Mejoran los síntomas de abstinencia. No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni influyen sobre la dependencia psicológica o socio-conductual. Objetivos de la farmacoterapia en la cesación tabáquica

3. ¿Por qué usar fármacos como parte del tratamiento para dejar de fumar? • Duplican el porcentaje de éxito de cualquier intervención. • La mayoría de los pacientes no tratados que recaen en las primeras semanas lo hacen por abstinencia. • Existe contundente evidencia de su eficacia y costo-efectividad. • Reducen efectos residuales (ej: aumento de peso). • Mejoran la calidad de vida en la abstinencia. GRANTAHI

4. ¿Cuándo usar farmacoterapia? Fumar 10 o mas cigarrillos/dia, o fumar en los primeros 30 minutos del día, está fuertemente asociado con la dependencia química a la nicotina Cuando el paciente tiene dependencia física con la nicotina está recomendado usar farmacoterapia como parte del tratamiento. Esta situación es altamente frecuente entre los fumadores que consultan para dejar de fumar

5. Contraindicación médica Embarazadas y lactancia Adolescencia Baja dependencia física: Fumadores de menos de 10 cigarrillos por día y que no fuman en la primer media hora del dia. Cuándo NO usar farmacoterapia?

6. ¿Qué opciones farmacológicas eficaces hay? Primera línea: • Sustitutos de nicotina: • Parches • Chicles • Inhalador • Tabletas sublinguales • Spray nasal • Bupropión Segunda línea: • nortriptilina • clonidina

7. Proveen nicotina al cerebro La farmacocinética varía según forma farmacéutica Todas ellas producen niveles plasmáticos de nicotina más bajos que los cigarrillos. El parche es el único sustituto que genera tolerancia de los receptores nicotínicos y es el único que no genera dependencia. El parche es el sustituto nicotínico de mayor tolerancia y adherencia (menos efectos adversos) El spray nasal es el que genera mayor dependencia por su cinética símil pitadas de cigarrillos. Mecanismo de acción de los sustitutos nicotínicos

8. Niveles plasmáticos de nicotina al fumar y al suministrar TSN Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002 ·

9. Eficacia de los sustitutos de nicotina Meta-análisis: 103 Ensayos (comparados contra placebo) Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146

10. Todas las formas de TSN son similares en eficacia. Aumentan las tasas de cesación de 1.5 a 2 veces más que el placebo. La efectividad de la TSN es independiente de la intensidad de la intervención psico-social Hay un sólo estudio que comparó TSN contra Bupropión (NEJM 1999), es necesaria una mayor investigación. Eficacia de los sustitutos de nicotina Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146.

11. Sustitutos de nicotina

12. Cómo indicar los parches de nicotina • El parche:parches por 10, 20, 30cm2 por 7 y 21U • Dosis: • < de 10 cigarrillos/día: Inicio con parches de 20cm2 (14 mg) • 10 a 40 cigarrillos/día: Inicio con parches de 30cm2 (21 mg) • > de 40 cigarrillos/día: Inicio con 2 parches (35-42 mg) (esta recomendación es muy poco factible en nuestro medio por razones de costo) • Tiempo y tappering (descenso progresivo de la dosis del parche): Duración 8 semanas(esquema habitual) a partir del día D • 4 semanas(7 + 21) parches de 30cm2 • 2 semanas(7 + 7) parches de 20cm2 • 2 semanas(7 + 7) parches de 10cm2

13. Modo de uso

14. Instrucciones para usar parches transdérmicos de nicotina • Se debe dejar de fumar totalmente una vez iniciada la terapia • El parche debe aplicarse sobre la piel desprovista de pelo, limpia, seca e intacta de la parte superior externa del brazo o del pecho; en cada aplicación se debe usar una porción de piel no usada • Se debe eliminar el parche usado y aplicar uno nuevo siguiendo las instrucciones del fabricante • La terapia dura alrededor de dos meses • Entregue literatura educativa sobre el uso adecuado del parche, la puede obtener del fabricante • Recuerde a los pacientes que la terapia no cuesta más que los cigarrillos, y que a la larga sus pacientes pueden ahorrar dinero si dejan de fumar para siempre

15. TSN: Contraindicaciones • Los parches de nicotina no tienen contraindicaciones absolutas (de hecho son de venta libre en nuestro país) • Relativas: • Embarazo, lactancia, dermatosis extensa, adolescentes. Los TSN no presentan efectos adversos graves, siempre son menos nocivas que fumar y pueden utilizarlos casi todos los pacientes.

16. Bupropión: Mecanismo de Acción • Antidepresivo atípico • Mecanismo de acción no muy conocido ( Inhibiría la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina en el SNC) • Antagonista no competitivo de los receptores de nicotina • El efecto anti-TBQ no estaría relacionado con su efecto antidepresivo • Mejora los síntomas de abstinencia • Se ha descrito un efecto beneficioso sobre el humor negativo post cesación (Lerman 2002) BMJ  2004;328:509-511 

17. Antidepresivos • Mecanismo de Acción independiente de los efectos antidepresivos Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.

18. Dosis de Bupropión Hurt NEJM 1997;337:1195-1202

19. Efectos adversos del Bupropión Hurt NEJM 1997;337:1195-1202

20. A pesar de no haber habido diferencia significativa entre 150 y 300 mg de Bupropión los autores recomiendan usar 300 porque: Es la única rama que disminuyó significativamente el aumento de peso Es la única rama que mostró diferencias significativas en la abstinencia continua (información reportada por Glaxo que no consta en el paper) 17 de los 19 estudios reportados en la revisión sistemática fueron realizados con Bupropión 300 mg diarios Un segundo estudio comparó 150 y 300 mg de Bupropión y tampoco encontró diferencias significativas entre las dosis. Es válido por lo tanto utilizar una sola dosis de 150 mg, Bupropión: ¿qué dosis usar? • Hurt NEJM 1997;337:1195-1202 • Swan et al Arch Intern Med. 2003;163:2337-2344.

21. Cómo indicar Bupropión Bupropión:150mg comp. por 30 U y por 60 U. Dosis: los 3 primeros días 1 comp de 150 mg por la mañana y luego 1 comp. con desayuno y 1 comp. 8 hs después (si se opta por la dosis de 300 mg). Si se opta por la dosis de 150 mg la toma debe ser por la mañana. Tiempo : Duración 9 semanas (esquema habitual). Comenzar 7 a 14 días antes del día D. Modo de uso: Es fundamental que la segunda toma se realice a la tarde ( Ej: antes de las 18 hs) para evitar el insomnio.

22. Contraindicaciones: Epilepsia Bulimia, anorexia Necrosis hepática severa. Uso de IMAO (suspender 14 días antes de comenzar con bupropion) Precauciones: (situaciones que disminuyan el umbral convulsivo) Antec. de TEC Alcoholismo Drogas (hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antisicóticos, antidepresivos ,corticoides sistémicos) Bupropion • Efectos adversos: • Convulsiones (en 1/1000 pacientes) Meta-análisis cochrane 2004 • Cefalea, insomnio, Boca seca, rush cutáneo, prurito, hipersensibilidad. ( raro: enfermedad del suero)

23. Interacciones del Bupropion

24. Eficacia comparada: TSN & Bupropion Cuidado con este estudio!!! El parche fue casi igual al placebo?????? Único estudio que comparó hasta la fecha bupropion contra sustitutos N Engl J Med 1999;340:685-91

25. Sustitutos combinados (parche + chicle) o (parche + spray nasal ) Es más efectivo que la monoterapia Aumenta el costo y dificulta la adherencia Parche + Bupropión Es marginalmente más efectivo que la monoterapia Escasa evidencia (sólo un estudio) Reservado para casos especiales, como muy alta dependencia, consumo mayor a 40 cig/día, reiterados intentos previos frustros. Farmacoterapia combinada • Es decir que sólo UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE LOS FUMADORES DEBERIA RECIBIR TRATAMIENTO COMBINADO PARA DEJAR DE FUMAR

26. Eficacia de la TSN combinada Las terapias combinadas son más efectivas pero menos costo-efectivas, más costosas y más difíciles de cumplir para los pacientes Fiore 2000

27. Intentos previos Preferencias del paciente. Efectos adversos y contraindicaciones de los fármacos Preocupación por el aumento de peso: chicles y Bupropión retrasan el aumento de peso ¿Qué información necesita del paciente para elegir el fármaco?

28. Dado que son similares en eficacia los criterios que debieran guiar la selección del fármaco debieran ser: -Experiencia del profesional.       - Las experiencias previas del paciente.       - Las preferencias que manifieste el propio paciente       - El perfil de efectos adversos.       - Contraindicaciones - Costo ¿Con qué criterio se elige uno u otro fármaco?

29. Costos de la medicación

30. Los tratamientos más costo-efectivos son el Bupropión y los parches de nicotina En orden decreciente de costo-efectividad siguen: Vaporizador nasal Inhalador bucal Chicles Costoefectividad del tratamiento farmacológico en cesación tabáquica Eur J Clin Pharmacol. 2003 May 21

31. • Clonidina: 6 ensayos mostraron eficacia OR= 1.9 (IC95% = 1.3 to 1.7) Nortriptilina: 2 ensayos mostraron eficacia 12% / 30% tenían antecedente de depresión; Resumen de OR= 2.83 (IC95% = 1.59-5.03) No usar benzodiacepinas, otros ansiolíticos, y otros anti-depresivos. Otros Fármacos para Cesación

32. Eficacia de los tratamientos de segunda línea Eficacia y tasas de suspensión estimadas para la clonidina (n = 5 estudios) y con nortriptilina (2 estudios)

33. Agonista parcial de los receptores nicotínicos alfa2-beta4 cerebrales Comercialización reciente en nuestro país Tratamiento por 12 semanas “Día D” entre el día 10 a 15 de iniciado el fármaco Efectos adversos más frecuente: nauseas, sueños vívidos, alteraciones del sueño. Aún no está determinada como droga de primera línea ya que su inclusión en la práctica es reciente. Ya está incorporada a algunas guías de Practica Clínica en el mundo. Vareniclina

34. Ventajas: Buen manejo del ”craving” Baja interacción con drogas Bajo perfil de efectos adversos Eficacia comparada contra Bupropión y contra placebo Vareniclina

35. Alto costo: $ 380 por mes durante 3 meses (Total: $1.140) Dosis: Caja de Inicio con indicación esquemátizada por Semana 1 y 2: Se inicia con 0,5 mg por la mañana por 3 días A partir del cuarto día, 0,5 mg mañana y noche completando la semana 1 Se continúa de la semana 2 a la 12, con 1 mg mañana y noche Vareniclina

36. Revisión Sistemática: se encontraron 9 estudios de pobre calidad metodológica ( no aleatorizados, no descripción del método de hipnosis usados, etc) Conclusión: Hay evidencia insuficiente para recomendar la hipnoterapia como un tratamiento específico para dejar de fumar. Hipnoterapia

37. Produce un gusto desagradable cuando se fuma. Existen chicles, caramelos, spray de este fármaco. RS de Cochrane: 2 estudios. Acetato de Plata vs Placebo. Abstinencia a los 6 meses. OR: 1.05 (IC95%= 0.63-1.73). Acetato de Plata Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000191

38. Acupuntura Acupresion * Un solo un estudio Láser * Un solo un estudio n adolescentes Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000009.

39. Vacunas NIC_ VAX (Holandesa) TA_ NIC (Inglesa) Formación de Anticuerpos anti- Nicotina. El complejo no podría atravesar la BHE. Estudios en Fase 1-2. Selegilina, Lazabemide (Inhibidores de la MAO B) Farmacoterapia en investigación

40. Implementar un tratamiento farmacológico solamente si el paciente esta preparado para dejar de fumar. La farmacoterapia debe estar inserta siempre dentro del marco de una intervención al menos breve, para ser efectiva.(nunca como recurso terapéutico aislado) La farmacoterapia en cesación tabáquica duplica la chance de éxito. Conclusiones

41. Casi todos los pacientes tendrán criterio para recibir un fármaco para dejar de fumar, y el mismo debería estar cubierto por el sistema de salud como otros fármacos que se utilizan para enfermedades crónicas prevalentes de alto impacto en la morbimortalidad. Los tratamientos más consto-efectivos son el Bupropión y los parches. Conclusiones