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Staging médiastinal en oncologie thoracique

Staging médiastinal en oncologie thoracique. Dimitri LEDUC. Clinique d’endoscopie thoracique Service de Pneumologie Hopital Erasme. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC

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Staging médiastinal en oncologie thoracique

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Presentation Transcript

  1. Staging médiastinal en oncologie thoracique Dimitri LEDUC Clinique d’endoscopie thoracique Service de Pneumologie Hopital Erasme

  2. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC • < décisif pour le choix thérapeutique • Réséquables Eventuellement réséquables Non • ± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapieRéséquables • Stades Ia T1N0M0 Stades IIIa T1N2M0 Stades IIIb TN3M0 • Ib T2N0M0 T2N2M0 T4NM0 • IIa T1N1M0 T3N1M0 Stades IV M1 • IIb T2N1M0 T3N2M0 • T3N0M0

  3. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire médiastinal < décisif pour le choix thérapeutique • Techniques disponibles : • - CT scan Thorax • - FGD-PET • - TBNA « à l’aveugle » • - EUS-FNA / EBUS-TBNA • - Médiastinoscopie

  4. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • - CT Scan thorax : . Critère + ≥1 cm • . 15 à 37% négatifs au CT sont positifs à la chirurgie • Herth Eur Respir J 2006; 28; 910 • Toloza Chest 2003; 123; 157 • FDG-PET : . Sensib. 87% Spécif. 80% NPV 93% PPV 79% • . bonne NPV , moins bonne PPV (pathol inflammat…) • Vansteenkiste J Thorac Oncol 2006; 1; 71 • Toloza Chest 2003; 123; 157

  5. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale - PET-CT améliore encore le rendement du staging PET PET-CT . Staging tumoral 40-83% 88-94% . Staging ganglionnaire 49-80% 81-92% si CT - , NPV du PET 93-95% Lardinois NEJM 2003; 348; 2500 Cerfolio Ann Thorac Surg 2004; 78; 1017

  6. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • - PET-CT : limitations • . résolution anatomique reste limitée • . si CT + et PET - , NPV limitée • . spécificité ne dépasse pas 78% faux positifs fréquents • Analyse du tissu ganglionnaire nécessaire

  7. Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Techniques de prélèvement ganglionnaire (excepté la thoracotomie) • médiastinoscopie chirurgicale • TBNA « à l’aveugle » • TBNA orientée par echoendoscopie (EBUS / EUS)

  8. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Techniques de prélèvement ganglionnaire • Médiastinoscopie chirurgicale • . « Gold standard » • . Sensibilité 70-81% Spécificité 100% • mais quelques inconvénients : • . Morbidité 0.5-2.5% Mortalité 0.02% • . Stations ganglionnaires accessibles : 1, 2L,2r,4r,4l,7antérieure,6 • . Résultats corrélés à l’expertise du chirurgien • Like J Thorac and Cardiovasc Surg 1986; 91; 53 • Toloza Chest 2003; 123; 157 • Smulders Lung Cancer 2005; 82; 205

  9. 2. TBNA - Résultats • « ponction à l’aveugle » • pour les pathologies néoplasiques médiastinales : • . rendement diagnostic 15 à 83% selon les séries • . PPV 90 à 100% • ↑ si aiguille 19-G (histol.), caréna aN, gangl.≥ 2 cm., ss-carén ou paratrach., ROSE • Schenk ARRD 1986; 134;146 • Mazzone Clin Chest Med 2002; 23;137

  10. TBNA à l’aveugle • « ponction à l’aveugle » résultats intéressants • MAIS • résultats « opérateur-dépendants » • technique peu utilisée par les endoscopistes • USA 11,8% Prakash Chest 1991; 100; 1668 • UK 27% occasionnellement Lundgren Eur Respir J 2002; 19; 458 • POURQUOI? • -« ROSE » non disponible • pas formé ou pas entrainement suffisant • technique « à l’aveugle » = technique peu rassurante

  11. Complications TBNAWang et al. Acta Otol Rhinol 1984;93;233 Complications significatives sont rares et mineures : 1,4% . saignement mineur, rarement significatif (même si aspir. de sang) < ponction des structures vasculaires adjacentes . hémomédiastin . Pneumothorax (1/500) . pneumomédiastin . Pyrexie et bactériémie (ABthérapie prophylact. non recommandée) Complications EBUS-TBNA probablement encore moins fréquentes

  12. 3. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) • Définitions • 2. Matériel • 3. Technique • 4. Complications • 5. Exploration des ganglions médiastinaux

  13. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) • Définitions • EBUS : combinaison de l’endoscopie bronchique et de l’échographie • 7.5 MHz B-Mode et Doppler profondeur de champs 50mm • visualisation des structures extérieures à la lumière bronchique (ganglions, masses, vaisseaux) • Rmq : EUS = équivalent par voie oesophagienne • - TBNA : ponction à l’aiguille par voie transbronchique (22 gauge)

  14. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA) • 2. Matériel • écho-endoscope • aiguille à ponction (22-G) • anatomo-pathologie (extemporanée)

  15. Echo-endoscope

  16. Echo-endoscope

  17. Echo-endoscope

  18. Aiguille à ponction transbronchique

  19. EBUS-TBNA

  20. EBUS-TBNA

  21. EBUS-TBNA • 3. Technique • - repérage du site de ponction sur CT-Scan Thorax (+ Pet-scan) • anesthésie générale ou locale selon durée à prévoir • visualisation de l’arbre bronchique par vidéo-endoscopie classique • EBUS: . mise en place de l’endoscope sous contrôle visuel • . repérage echographique (masse, adénopathie, structures vasculaires) • . contrôle Doppler des structures vasculaires • TBNA: . sortie étui puis aiguille à l’extrémité du fibroscope • . ponction de l’objectif « extra-bronchique » à travers la paroi bronchique sous contrôle écho • . aspiration par connection de l’aiguille à une seringue « sous vide » • . mouvements de « va et vient » • - Analyse de cytologie extemporanée et à postériori

  22. EBUS-TBNA

  23. EBUS-TBNA

  24. 5. EBUS-TBNA : Ponction des ganglions médiastinaux Ganglions médiastinaux

  25. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Techniques de prélèvement ganglionnaire • Ponction à l’aiguille • EBUS-TBNA sur ganglions CT+ • . Sensibilité 95% • . Spécificité 100% • . Diagnostic 92% • Herth Thorax 2006; 61; 795

  26. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale Comparaison EBUS-TBNA vs blind TBNA . 200 patients, étude prospective . Importance de la localisation du ganglion - sous-carénaire : TBNA 72% diagn. EBUS-TBNA 80% diagn. - hilaire/médiastinal : TBNA 54% diagn. EBUS-TBNA 74% diagn. Herth Chest 2004; 125; 322

  27. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • EBUS-TBNA sur ganglions CT- • . 22% sont + • . 16% de changements thérapeutiques • Herth Eur Resp J 2006; 28; 910 • EBUS-TBNA sur ganglions CT- et PET- • . 8% sont + • . 6% de changements thérapeutiques • Herth Chest 2008; 133; 887

  28. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale • Combinaison EUS-FNA et EBUS-TBNA • combinaison des 2 techniques augmente le rendement diagnostic de la procédure (100% de diagnostic) • Vilmann Endoscopy 2005; 37; 833 • les 2 techniques sont complémentaires < investiguent des stations ganglionnaires différentes • Herth AJRCCM 2005; 171; 1164

  29. EBUS-TBNA et staging médiastinal

  30. 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Meta-analyse : EBUS/EUS et staging médiastinal Silvestri 199632 Gress 199731 Williamsi 199916 Fritscher-Ravens 200030 Wiersema 200129 Wallace 200128 Larsen 200227 Fritscher-Ravens 200326 Kramer 200425 Wallace 200424 Savides 200415 Eloubeidi 200522 Le Blanc 200521 Larsen 200520 Caddy 200519 Annema 2005-JAMA18 Tournoy 200523 Annema 200517 18 studies  Pooled sensitivity : 83% 8 studies with abnormal CT  Pooled sensitivity : 90% 4 studies with normal CT  Pooled sensitivity : 58% Sensitivity and 1-specificityof EUS-FNAin the assessment of LN metastases (N2/N3). Error bar = 95% IC. Sensitivity 1-specificity Micames et al. Chest. 2007; 131:539-548

  31. Staging médiastinal - Stations accessibles aux différentes techniques de prélèvements - • Médiastinoscopie cervicale • 1, 2L, 2R, 3, 4R, 4L, 7 antérieur, 6 • EUS-FNA • 3, 4L, 5, 7, 8, 9 • EBUS-TBNA • 2, 3, 4L, 4R, 7, 10L, 10R, 11L, 11R • Techniques complémentaires

  32. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale EUS-FNA/EBUS-TBNA versus staging chirurgical • - EUS-FNA réalisé en routine dans le staging médiastinal évite 16% de thoracotomies « futiles » • Larsen Lung cancer 2005; 49; 377 • EUS-FNA diminue la nécessité du staging chirurgical (seulement dans 32% des cas) • Tournoy AJRCCM 2008; 177; 531 • - EBUS-TBNA diminue la nécessité du recours à la médiastinoscopie • Plat Eur Respir J 2006; 27;1

  33. Algorithme du staging médiastinal des NSCLC - • EUS et EBUS = alternative »minimally- invasive » à la médiastinoscopie • - si CT+ et PET+ et NA – • médiastinoscopie De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines

  34. Algorithme du staging médiastinal des NSCLC De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines • Groupe A : Infiltration massive du médiastin au CT Scan • - pas de prélèvement invasif nécessaire • Groupe B : Infiltrations ganglions médiastinaux au CT Scan (N2, N3) et M • - prélèvements nécessaires quel que soit PET scan • EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn.endo – • Groupe C : Lésion centrale avec médiastin N ou N1 • - prélèvements nécessaires quel que soit PET scan • EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – • Groupe D : Tumeur périphérique et médiastin N • - PET scan + prélèvements recommandés : EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo – • - PET scan - prélèvements non recommandés

  35. Cas clinique • Homme 59 ans • Fumeur (20 paq/année) , employé • ATCD : néoplasie colique opérée en 2003 • BPCO modéré • -symptômes : douleur thoracique D augmentée à l’inspiration • CT Scan thorax

  36. Masse LID avec endoscopique bronchique classique normale

  37. EBUS-TBNA procedure

  38. Examen extemporanné – coloration Giemsa

  39. Cytobloc après centrifugation Ck7a (pulmonaire) Cdx2 (colique)

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