Sped- og småbarnsfamilier i risiko

Sped- og småbarnsfamilier i risiko Volda 31. mars 2011 Bente Nilsen og Mette Sund Sjøvold psykologspesialister

Det særegne ved sped- og småbarnsalderen • Utvikling skjer i relasjonen mellom spedbarnet og omsorgsmiljøet.”There is nosuchthing as a Baby” (Winnicot) • Sped- og småbarn er mindre differensierte enn eldre barn. Kan ikke selv med ord formidle hvordan de har det. • Plastisitet, tilpasningsevne og formbarhet. Utviklingen skjer rakst! Hjernen er under utvikling. Det haster! • Omsorgsmiljøet mer åpen for forandring i spedbarnsalder. Mette Sund Sjøvold

Kvinners psykiske tilstand under graviditeten påvirker fosteret Indirekte effekt: • Økt bruk av sigaretter, beroligende midler, alkohol eller andre rusmidler. Barnet får i seg det samme som mor. Direkte effekt: • Økt utskillelse av stresshormoner (cortisol) hos moren under graviditeten påvirker barnets hjerneutvikling - programmeres til øket sensitivitet for stress. Fosterets stresshormonbalanse endres og ser ut til å ligge forhøyet flere år etter fødsel. • Reguleringsvansker etter fødsel: mer irritable, urolige, stressbare, mindre oppmerksomme. • Prematur fødsel, lav fødselsvekt (<2500g) Prenatal depression effects on the fetus and the newborn: a review.T. Field, M. Diego & M. Hernandez-Reif. Infant Behavior & Development 29, (2006) 445-455. Mette Sund Sjøvold

Fostermiljøet • Når ble graviditeten oppdaget? • Egenomsorg – mat, døgnrytme, søvn, svangerskapsoppfølging. • Livssituasjon – partner, familie, jobb. • Vold. (Omfang av vold øker under graviditet!) • Fysisk og psykisk helse, tidligere og nå. • Antallsigaretter daglig. • Omfang av alkoholinntak. Før og etter påvist graviditet? Mette Sund Sjøvold

Effekter av eksponering av rusmidler i fosterlivet • Alkohol gir de mest irreversible skader – mer enn heroin, kokain, tobakk etc. • FetalAlcoholSpectrumDisorders • Paraplybetegnelse på ulike diagnoser som følge av alkoholeksponering i fosterlivet. • Lærevansker • Oppmerksomhet og hyperaktivitet • Sosiale vansker • Språkforstyrrelser • Ulike misdannelser Mette Sund Sjøvold

Transaksjonsmodellen (Sameroff, 1995) • Forskjellige barn utløser ulike reaksjoner fra samme miljø. Barnet bidrar til utforming av eget oppvekstmiljø. • Ulike miljø utløser forskjellige reaksjoner fra det samme barnet. Barnet kan ikke forstås uavhengig av miljøet. • Gjensidig påvirkning over tid. Mette Sund Sjøvold

Den tidligerelasjonensbetydning • Spedbarnets utvikling skjer i relasjonen til omsorgspersonen. • Spedbarnet avhengig av den voksnes intuitive omsorgsutøvelse, den voksnes relasjonelle evne. • Dersom det oppleves vanskelig eller rart å være i kontakt med den voksne….. Mette Sund Sjøvold

Foreldre som fungerer dårlig, men….. «....barnets utvikling ser ut til å være i rute....» «....barnet vurderes å ha en normal utvikling....» «....barnet vurderes ikke å ha særlige omsorgsbehov....» Mette Sund Sjøvold

Relasjonens/samspillets betydning forts. • Alvorlige mangler i samspill setter hele barnets utvikling i fare. • De tidlige erfaringene former både psykososial og kognitiv utvikling • Det er i samspill/relasjon vi kan og må utrede og intervenere • Manglende sensitivitet hos omsorgspersonen får større konsekvenser for de sårbare barna Mette Sund Sjøvold

Tidlig samspill og hjernens utvikling • Menneskets hjerne er ved fødsel umoden (fra 400 – 1000 gram i løpet av første leveår, Glaser 2000) • De to første leveår – stadige oppkoplinger av synapser. • Overproduksjon – de som overlever er de som aktiveres. • Aktivering skjer som følge av stimulering. • Relasjonell stimulering viktigst. Mette Sund Sjøvold

HPA-aksen (Hypothalamus – Pituitary gland/hypofysen – Adrenalkjertelen) • Regulerer utskillelse av cortisol (stresshormon) • Sensitiv for emosjonelle prosesser – både i fosterliv og etter fødsel • Cortisol kan måles i spytt • Ved fødsel er spedbarnets HPA-system aktivert og labilt • I løpet av tidlig spedbarnstid organiseres spedbarnets stresshormonbalanse gjennom samhandling med en sensitiv omsorgsgiver • Sensitiv omsorg virker som en ”buffer” mot HPA-aksens reaktivitet Mette Sund Sjøvold

HPA-aksen forts. • Dersom ikke spedbarnet får tilstrekkelig reguleringshjelp av omsorgsgiver og derigjennom hjelper barnet til økende grad av selv-regulering: • vil stressende opplevelser påvirke utvikling av visse hjernestrukturer (for eksempel redusert hippocampus volum) og reaktivitet i HPA-aksen • fremme utvikling av angst og vansker med regulering av følelser/oppmerksomhet og atferd • Ikke stressorene i seg selv, men barnets opplevelse av sin evne til å mestre stresset som påvirker aktiviteten i HPA-aksen. Barn som har tillitt til at foreldre beskytter, vil mer sannsynlig enn barn som er utrygge på om foreldre beskytter, oppleve å kunne mestre stress. Mette Sund Sjøvold

Erfaringsforventet læring • En del av den tidlige hjerneutvikling er avhengig av at bestemte erfaringer skjer i bestemte perioder for at utvikling skal finne sted. • Erfaringer som er forventet skal skje i alle spedbarns liv. • Innbefatter intuitiv omsorgsutøvelse dvs at barnet blir møtt med sensitivitet og forutsigbarhet. (Smith, 2006) • Manglende relasjonell stimulering i kritiske perioder kan føre til permanent svikt i kognitive evner og risiko for utvikling av psykiske vansker. (Glaser, 2000) Mette Sund Sjøvold

Barn i risiko for skjevutvikling og dårlig psykisk helse – ekstra krav til omsorgsutøvelse • Barn som er vanskelige å roe, eller vanskelige å få kontakt med. • Kolikkbarn, premature, ruseksponerte barn, funksjonshemmede barn – påvirker sitt omsorgsmiljø – stiller ekstra krav til foreldrenes toleranse, motivasjon og sensitivitet. • Barn med foreldre som har ”belastninger” – i den grad det går ut over foreldrenes sensitivitet. Mette Sund Sjøvold

“Indre arbeidsmodeller” av seg selv og andre (Bowlby) • Utvikles gjennom erfaringer barnet har med sine nære omsorgspersoner • Omsorgspersonene er barnets speil - både i forhold til seg selv og verden. I dette speilet ser de hvem de selv er og hvordan verden er. • “Har jeg verdi? Betyr jeg noe?” • “Kan jeg ha tillitt til andre mennesker?” Mette Sund Sjøvold

Representasjoner av Generaliserte Samspill (RGS)(D. Stern) • Barnet husker gjennomsnittet av sine erfaringer (ikke enkeltepisoder). • Har en forventning om det som vanligvis skjer. • Det vanskeligste for barnet er uforutsigbare omsorgspersoner. • Når endring skjer i omsorgsmiljøet, tar tid før barnets forventninger endres. Mette Sund Sjøvold

0-3 mnd: Regulering • Lærer å leve livet utenfor morens kropp. Tilstandsregulering. Søker å tilpasse seg relasjonen/miljøet. • Barnets bidrag: • Evne og motivasjon til å gå inn i sosial samhandling. • Evne til imitasjon. • Gjenkjenner mors stemme og lukt, foretrekker denne. Mette Sund Sjøvold

0-3 mnd: Regulering • Kan den voksne hjelpe barnet til regulering av tilstander generelt? • Hvordanforegår trøst? Tilbud om suging (smokk, bryst eller flaske) i stedet for trøst fra foreldre? • Kan den voksne hjelpe spedbarnet å opprettholde en våken og avslappet tilstand? • 10 – 20 sek. oppmerksom interaksjon vanlig hos 6 ukergml. spedbarn. Hjelp til å senke barnets aktivering før det blir urolig. Mette Sund Sjøvold

0-3 mnd: Regulering • Spedbarn blir urolige når grunnleggende behov ikke blir møtt – f.eks. trøtt, sulten, smerte og når interaksjon med omsorgsgiver er ubehagelig. • To aspekter ved samhandling spesielt urovekkende for spedbarn: • Upredikerbare handlinger som oppfattes som invadering • Omsorgpersonens manglende respondering til spedbarnet (jmf. Tronicks ”still face”, 1989) Mette Sund Sjøvold

Reguleringsvansker. NB! Alle spedbarn må ha hjelp til regulering! • Betegner en sårbarhet for å overveldes av sanseinntrykk. Barnet strever med å integrere informasjon fra sanseapparatet. Barn med reguleringsvansker reagerer med uro, ubehag, frustrasjon eller tilbaketrekking på opplevelser/stimulering som andre barn håndterer godt. • Hypersensitiv eller hyposensitiv eller en blanding. Mette Sund Sjøvold

Det intuitive foreldreskapet • Nær barnet, ca. 25 cm. • Beveger hodet, (nikkebevegelser). • Overdreven mimikk. • Stemmen: høy tonehøyde, lavt volum. • Svarer tidsmessig avpasset. • Svarer igjen og igjen over tid. Mette Sund Sjøvold

Viktige spørsmål (0-3 m) • Forberedes barnet på interaksjon? • Hvordan holdes barnet? • Fortolkes og speiles barnet? • Ses en affektiv inntoning? • Snakker mor med barnet? Med tilpasset stemme? • Blir barnets behov for pauser respektert? • Hvordan ser barnet ut? Mette Sund Sjøvold

Fysiologiske tegn på stress • Hurtig pust • Gulping • Hikking • Nys • Gjesp • Sitringer • Stivhet • Glassaktig blikk • Visuelt unngående • Marmorering Mette Sund Sjøvold

3-6 mnd: Utvikling av dialogferdigheter, tur-taking • Barnets mest sosiale periode. Elsker ansikt-til-ansikt kontakt. • Vokalisering. • Turtaking. • Deling av positiv affekt. • Økende motorisk kontroll og styrke. Mette Sund Sjøvold

Viktige spørsmål (3-6 m) • Tilrettelegger den voksne for kontakt? • Søker barnet foreldrens ansikt? • Har barnet lyder? • Turtaking? • Barnets mimikk - flat eller vital? • Viser dyaden gjensidig positiv affekt? • Forberedes barnet på det som skal skje? • Responderer barnet med smil, gester, lyd til mors eller ditt ansikt? • Hvordan brukes leker? Ertende? Invaderende? Felles lek? Mette Sund Sjøvold

6-9mnd: Samspill med variasjon • Lengre samspillsekvenser. • Tema med variasjoner. Ex.:”Borte-titt-tei”. • Økende verbal regulering av atferd. • Barnet er i stand til selektivt å hemme atferd. Mette Sund Sjøvold

Viktige spørsmål (6-9 m) • Er barnet passe aktivert og oppmerksom på det som skjer? • Responderer barnet på andres atferd? • Initierer barnet kontakt med en forventing om at noe vil skje? • Deler mor og barn felles oppmerksomhet? • Affektiv inntoning? Mette Sund Sjøvold

Affektiv inntoning Affektiv inntoning – bekreftelse av barnets følelser/opplevelse med stemme, bevegelse, men i annen sansemodalitet slik at det ikke dreier seg om ren imitasjon. Mette Sund Sjøvold

Manglende affektiv inntoning • Barnet blir alene med sine følelser/indre spenningstilstander. • Får ikke bekreftet og differensiert egne opplevelser. • Indre tomhet, alene i verden. • Lærer ikke å forstå seg selv, lærer ikke å forstå andres følelser. • Får ikke hjelp til regulering – verken av følelser, tilstander eller atferd. Mette Sund Sjøvold

Selektiv affektiv inntoning • Forming av barnets følelser –bevisst eller ubevisst • Noen følelser er uakseptable. • Noen følelsesuttrykk forstås ikke, bekreftes som om de var noe annet – gir barnet erfaringer med ”falsk affekt”. Mette Sund Sjøvold

Begynnende ”compulsive” atferd(tvangsmessig) Undertrykke negative følelser, vise det som forventes • Ser barnet ut til å tåle mye? • Passivitet? • Unngåelse av blikk-kontakt? • Manglende mimikk? • Anstrengte lyder? Ingen lyder? • Smiiiilende (”over-bright”) – ikke tilpasset situasjonen? Mette Sund Sjøvold

Tvangspreget/Compulsive atferd – viktig for hjelpere å være oppmerksom på • Oppdages ikke, kan skjule alvorlig omsorgssvikt • Fokus på den voksnes behov • Falsk positiv affekt • Ta på seg ansvar for atmosfæren - være et solskinnsbarn • Er funksjonelt i dyaden, en tilpasnings-strategi Mette Sund Sjøvold

Falsk kommunikasjon • Det letteste er å bruke falske ord. Lyve! • Smil kan være falskt. Ekte smil starter langsomt og går langsomt bort. Falske smil kommer og går raskt. Se på ansiktet når det ser en annen vei! • Stemme vanskeligere å gjøre falsk – kan bli ”oversøt” eller anstrengt. • Kroppskontakt vanskeligst å late som om er god. Se på åpenhet i kroppen, koordinering av bevegelser og reaksjon på berøring. Vær oppmerksom på rask eksponering av glede uten klar referanse til kontekst (for rask og for glad )! Mette Sund Sjøvold

9-12 mnd: Oppdage verden sammen • Felles oppmerksomhet mot objekter utenfor dyaden. • Sosial referering. • Økende opplevelse av å påvirker verden: ”Slippe ned skjea for at mamma skal ta den opp igjen” • Barnet uttrykker seg med lyder, kroppsspråk, affektuttrykk. • Tilknytning etablert ved 7-9 mnd. Mette Sund Sjøvold

Viktige spørsmål (9-12 m) • Viser mor og barn lengre samspillsekvenser? • Turtakingsferdigheter? • Viser barnet forventning om å bli hørt og om at den voksne har noe å tilby? • Får barnet hjelp til utforskning av leker og omgivelser? Scaffolding? • Hvem leder når? • Sosial referering? • Brukes mor som ”sikker base” i barnets utforskning av omgivelsene? • Uttrykker barnet følelser med forventning om at dette vil utløse sensitiv omsorg? Mette Sund Sjøvold

2. leveår – økt betydning av språk og forhandlinger • Barnet gjenkjenner mange ord – voksne repeterer enkeltord og fraser • Turtaking med større vekt på talespråk • Den voksne tar ledelse der barnet kan utforske og søke trøst • Regulering av negativ affekt slik at det kan uttrykkes uten at det ”tar av” Mette Sund Sjøvold

Tilknytning som psykologisk begrep John Bowlby 1969, `73, `80 og `88: • Den emosjonelle binding barnet har til foreldrene. • Evne til å utvikle tilknytning er medfødt. • Biologisk forankret, overlevelsesverdi, omsorgspersonen som trygg base for å utforske verden. • Tilknytningsatferd utløses ved opplevd fare og øker sjansen for barnets overlevelse. Mette Sund Sjøvold

Tilknytning • Tilknytning utvikles gjennom kontakt og samspill med omsorgspersonen – etablert rundt 7-9 mnd. • Utvikles og påvirkes gjennom hele livsløpet. • Barnet vil alltid utvikle tilknytning til noen. Mette Sund Sjøvold

Tilknytning for å overleve • Det lille barnets liv er totalt avhengig av beskyttelse, fysisk og psykisk omsorg. • Barnet søker å tilpasse seg det miljøet de er kommet inn i – nødvendig for overlevelse. • ”Hvordan må jeg være for å bli sett, få beskyttelse, omsorg, anerkjennelse osv.?” Mette Sund Sjøvold

Tilknytningsstrategi er mestringsstrategi • Barnets tilknytningsstrategi bidrar til å opprettholde relasjonen til omsorgspersonen; - bli sett, få kontakt og nærhet, sikre beskyttelse. • Strategien utvikles gjennom barnets samspillserfaringer med omsorgspersonen. • Barnet tilpasser sin strategi til omsorgsmiljøet. • Tilknytning er ikke god eller dårlig, svak eller sterk, men funksjonell i den aktuelle relasjonen og mer eller mindre helsefremmende. Mette Sund Sjøvold

Vurdering av tilknytning • Dvs.: Vurdering av tilknytningsstrategi. • For å vurdere tilknytningsstrategi, må få fram tilknytningsatferd. • For å få fram tilknytningsatferd, må barnet utsettes for stress, for eksempel atskillelse. • ”Fremmedsituasjonen” utviklet av M.Ainsworth. Videreutviklet av M.Maine og P. Crittenden. Mette Sund Sjøvold

Tilknytning i et livsløp • Tilknytning i barndommen: ikke-symmetrisk og ikke-gjensidig. Barnet har den voksne som tilknytningsperson, ikke omvendt. • I modent voksent tilknytningsforhold: begge er tilknyttet den andre og er hverandres tilknytningsperson. Gjensidig og likeverdig forhold. Mette Sund Sjøvold

Når kilden til trygghet er kilden til fare • Tilknytningsatferd hos barn er med å ”tåkelegge” bildet av traumatiserte barn. • Barnet kan undertrykke egne fryktresponser fordi åpen frykt vil irritere en labil omsorgsperson og i neste omgang utløse mer fare. • Å smile, gi mor/far en klem eller sitte musestille/usynlig for å unngå å tiltrekke seg oppmerksomhet, vil således være mer adaptivt for barnet enn å gråte. Utenfra kan det se idyllisk ut. • Utsatt for denne typen kronisk stress bruker mange barn dissosiasjon. Trussel mot utvikling av integrert selvutvikling og en helhetlig historie. Mette Sund Sjøvold

Tilknytning - basis for videre utvikling og helse • Barn med tilknytningsmønstre som er utviklingshemmende vil være mindre rustet til å møte motgang senere i livet, dårligere fysisk og psykisk helse. • Barn med tilknytningsmønstre som er utviklingsfremmende – emosjonell resiliens, sterkere immunforsvar mot de problemer og belastninger en vil møte senere i livet. Stødig grunnmur! Mette Sund Sjøvold

Sped- og småbarnsfamilier i risiko