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ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma

ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma. Dra. Carmen Reina Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006. INTRODUCCIÓN. Avances significativos en: Métodos de diagnóstico.

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ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma

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  1. ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIFICAS:Enfermedades endocrinas. Feocromocitoma Dra. Carmen Reina Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Junio del 2006

  2. INTRODUCCIÓN • Avances significativos en: • Métodos de diagnóstico. • Protocolos terapéuticos perioperatorios. • Especificidad asociada: • Anomalía secreción endocrina y su corrección. • Amplitud disección quirúrgica. • Algunas características comunes por limitaciones vías de acceso Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  3. FISIOLOGíA. • Embriológicamente procede de células neuroectodérmicas. Parte del SNS. • Síntesis y secreción: • Adrenalina (80%). • Noradrenalina (20%). • Análoga a neurona postganglionar. • Etapa limitante síntesis: hidroxilación tiroxina en DOPA. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  4. FISIOLOGÍA • Liberación por estímulo simpático. • Biotransformación: • COMT en riñón e hígado. • MAO menos importante. • Metabolitos: • Metanefrinas. • Ácido Vanilmandélico. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  5. FEOCROMOCITOMA • Único proceso patológico importante. • Producción, almacenamiento y secreción catecolaminas. La noradrenalina en mayor porcentaje que en condiciones normales. • 85-90% tumoración solitaria, predominio derecho. • 10 % adultos y 25% niños bilateral • 10% extrasuprarrenal. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  6. FEOCROMOCITOMA • En 10% malignos. • En 5% carácter familiar, patrón AD. Síndromes MEN IIa ó IIb: • IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia parotídea y Feocromocitoma. • IIb: Carcinoma medular tiroides, Feocromocitoma y Neuromas mucosa bucal • Asociado a Neurofibromatosis de von Reclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  7. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Más común en jóvenes hasta edad adulta. • Manifestaciones por exceso catecolaminas. • Liberación independiente del control neurógeno. • Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística, riesgo de : • Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o Infarto de miocardio. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  8. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis; característica pero poco frecuente. • En ocasiones hipoTA por VD periférica (secreción adrenalina). • Hiperglucemia. • Síndrome de Wunderlich: dolor intenso perineal, signos de hemorragia interna y tumoración retroperitoneal. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  9. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Examen físico puede ser normal entre los paroxismos, a veces signos y síntomas de secuelas de HTA. • Paroxismos no relación con fenómenos definidos con claridad. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  10. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Manifestaciones cardíacas: • Miocarditis catecolamínica. • Cambios significativos en ECG basal. • Coronariografía normal en mayoria. • Dolor precordial + ECG sospechoso + Feocromocitoma: mejor coronariografía que trombolisis. • Algunos QTc largo arritmia ventricular • Todo suele desparecer en postoperatorio Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  11. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Crisis Multisistémica: • Amplia variación de PA. • Fiebre. • Acidosis metabólica. • I. renal. • Miocarditis. • I. respiratoria y edema pulmonar. • Relacionado con necrosis tumoral. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  12. DIAGNÓSTICO • Determinación plasmática de metanefrinas libres y metanefrinas fraccionadas en orina test más sensibles. • Si metanefrinas libres en plasma negativo, exclusión de diagnóstico. • Algunos fármacos falsos positivos: cafeina, ADTC y fenoxibenzamina. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  13. DIAGNÓSTICO • Si test positivo, técnica de diagnóstico por imagen: • Anatómicas: TAC y RNM. • Funcionales: Scintografia MIBG y PET con fluorodopamina • Test supresión clonidina o estimulación con glucagón útiles a veces, pero precaución. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  14. DIAGNÓSTICO • En ECG más común: • HVI. • Alteración inespecífica onda T. • Rx tórax: cardiomegalia. • Analítica: Hto elevado Disminución volumen intravascular. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  15. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

  16. PREOPERATORIO • Reducción mortalidad perioperatoria: α-bloqueantes adrenérgicos. • Disminución perioperaroria de: • Fluctuaciones PA. • IAM. • ICC. • Arritmias. • Hemorragia cerebral. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  17. BLOQUEO ALFA • Inicio tras diagnóstico. • Fenoxibenzamina: • α1 y α2 antagonista, larga duración. • Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d. • Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d. • Efectos secundarios: hipoTA ortostática, congestión nasal y somnolencia Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  18. BLOQUEO ALFA • Si intolerancia a fenoxibenzamina: • Prazosin: • Antagonista α1 selectivo, vida media más corta. • Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse. • Dosis mantenimiento: 6-10 mg/d • Doxazosin: • Antagonista α1 selectivo, duración 24h. • Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  19. BLOQUEO ALFA • Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si posible 10-14 d. • Normalización volumen intravascular y estabilización PA. • Mantener tratamiento hasta mañana de la cirugía. • Consigue evitar aumento PA asociada a: • Cirugía y manipulación tumoral. • Recuperación miocardiopatía. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  20. BLOQUEO BETA • Siempre tras bloqueo α establecido. • Riesgo de VC extrema con HTA severa. • Indicado: • Taquicardia. • Arritmias. • Preferibles aquellos con vidas medias cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cirugía. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  21. PREOPERATORIO • Si contraindicación β- bloqueantes Calcioantagonistas (diltiazem). • En crisis HTA: • Nitroprusiato. • Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv. • α-metirosina: • Dosis 1-4 mg/d. • Deplección depósitos. • Enf metastásica y/o contraindicación cirugía. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  22. PREOPERATORIO • Ecocardiografia: función sistólica en límite superior. • Eficacia bloqueo adrenérgico: • PA< 160/95 adulto y 120/70 joven. • Si hipoTA ortostática no < 80/45 • FC < 90 lpm. • ECG sin alt segmento ST y onda T. • Volumen sanguíneo adecuado. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  23. PREOPERATORIO • Hiperglucemia. • Premedicación: Benzodiacepinas. • Si diagnóstico en embarazo: • No finalizar embarazo temprano. • Riesgo aborto espontáneo mayor. • Si 3er trimestre, tratamiento usual, cuando feto maduro: CESÁREA ELECTIVA + ADRENALECTOMÍA Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  24. INTRAOPERATORIO Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  25. MONITORIZACIÓN • Monitorización estándar. • Indispensable PA invasiva. • Catéter Swan-Ganz: pacientes con cardiopatía documentada Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  26. TRATAMIENTO HEMODINÁMICO • Llenado vascular: • Estabilidad hemodinámica. • Limita hipoTA post-exéresis. • AntiHTA: • Nitroprusiato. • Fenoldopam: 0.2-0.8 μg/kg/min. • Adenosin trifosfato vida media de seg. • Sulfato de Magnesio. • Calcioantagonistas. • Urapidilo, riesgo hipoTA importante. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  27. TRATAMIENTO HEMODINÁMICO • Trastornos del ritmo: • Esmolol. • Lidocaína, en arritmias Ventriculares. • Si hipoTA tras ligadura: • Expansión volumen. • Importante monitorización hemodinámica. • Vasopresores raramente necesarios. • Angiotensina II: 1-20 μg/min. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  28. VÍAS DE ACCESO • Adrenalectomía proceso poco frecuente. • Numerosas vías de acceso, dependen: • Tamaño. • Naturaleza. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  29. VÍAS DE ACCESO • Vía clásica laparotomía anterior transperitoneal. • Vía posterolateral, menor repercusión motilidad digestiva. Problemas colocación. • Vía laparoscópica, la de elección actualmente: • Transperitoneal. • Retroperitoneal. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  30. INTRAOPERATORIO • Neumoperitoneo: • Aumento catecolaminas. • Hipercapnia. • Alteración PAP. • Manipulación importante y prolongada. • Helio: reduce hipercapnia y variaciones hemodinámicas Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  31. POSTOPERATORIO • Mayor riesgo complicaciones si: • PAS preoperatoria elevada. • Resecciones recurrentes. • Metanefrinas urinarias más elevadas. • Principal riesgo: HIPOGLUCEMIA. Control GD frecuente. • Posible EAP si secreción predominante de adrenalina. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  32. POSTOPERATORIO • Si procedimiento bilateral Corticoides desde preoperatorio. • HTA persiste hasta 2 semanas. • Determinación catecolaminas en orina. • Si resultado normal HTA de otro origen. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

  33. Sesión de Formación Continuada Valencia 20 de Junio del 2006

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