Aziendalizzazione della Sanità

1. Aziendalizzazione della Sanità • Legge 833/1978 – definizione U.S.L: “strutture operative dei comuni singoli o associati e delle comunità montane”, e più precisamente (art. 10) “il complesso dei presidi, degli uffici, dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane” che in determinati ambiti territoriali avrebbero dovuto assolvere i compiti demandati al S.S.N.

2. Trasforma le vecchie unità operative in vere e proprie “aziende”, munite di personalità giuridica. Decreto legislativo 502/1992 Sposta l’ambito territoriale di riferimento di tali unità dal livello comunale a livello regionale. Attribuisce all’ente “regione” numerose funzioni, specie di indirizzo e di controllo gestionale, quanto alla “determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Unità sanitarie locali e delle Aziende Ospedaliere”, nonché funzioni di indirizzo tecnico, formazione e supporto delle Aziende Sanitarie (cfr. art. 2, comma 2, d. lgs. 502/1992).

3. Decreto legislativo 229/1999 Aggiunge il comma 1bis all’art. 3 del decreto legislativo 502/1992: “in funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico professionale, soggette a rendicontazione analitica”.

4. Direttore generale • Art. 3, comma 1quater d. lgs. 502/92: • Adotta l'atto aziendale di cui al comma 1bis • Nomina i responsabili delle strutture operative • Ha la responsabilità della gestione complessiva • Art 3, comma 6 d. lgs 502/92: • Tutti i poteri di gestione nonchè la rappresentanza dell'unità sanitaria locale. • dovere di“verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa”.

5. DIRETTORE SANITARIO La direzione dei “servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico- sanitari” e l’espressione di “parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza”. • Direttore sanitario e direttore amministrativo: • partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell'azienda; • assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale. DIRETTORE AMMINISTRATIVO La direzione dei servizi amministrativi dell’unità sanitaria locale.

6. ART. 17BIS “L’ organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie “Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale tra i direttori con incarico di direzione di strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta sia l’attribuzione di responsabilità professionali in materia clinico – organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti. A tal fine il direttore di dipartimenti predispone annualmente il piano delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili, negoziato con la direzione generale nell’ambito della programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento. La regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato del dipartimento nonché le modalità di partecipazione allo stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento”

7. Posizione iniziale • Posizione intermedia • Posizione apicale ART 63 D.P.R. 761/1979 Primo livello Evoluzione normativa dirigenza sanitaria D. LGS. 502/1992: autonomia professionale D. lgs. 299/1999: nuovo art. 15 d. lgs. 502/1992 Secondo livello: funzioni di direzione e organizzazione strutture UNICO RUOLO DIRIGENZIALE (comma 1): autonomia professionale DIRIGENTE STRUTTURA COMPLESSA (comma 6)

8. ART. 63 D.P.R. 769/1979: il medico appartenente alla posizione apicale svolge attività e prestazioni medico chirurgiche, attività di studio, di didattica e di ricerca, di programmazione e di direzione dell'unità o dipartimentale, servizio multizonale o ufficio complesso affidatogli. A tal fine cura la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione ed esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura nel rispetto dell'autonomia professionale operativa del personale della unità assegnatagli, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed eserci= tando la verifica inerente all'attuazione di esse.In particolare [...] assegna a sé e agli altri medici i pazienti ricoverati e può avocare casi alla sua diretta responsabilità, fermo restando l'obbligo di collaborazione da parte del personale appartenente alle altre posizioni funzionali ART. 15, COMMA 6: “ai dirigenti con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e di organizzazione della struttura, da attuarsi, nell'ambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive a tutto il personale operante nella stessa, e l'adozione delle decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l'appropriatezza degli interventi con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile dell'efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.

9. a) divisione del lavoro tra medici specialisti in diverse discipline (profilo marginale) Profili responsabilità penale del “primario” b) in che modo e fino a che punto il primario è tenuto a monitorare l'attività del personale della struttura di appartenenza? c) il primario è gravato da una specifica posizione di controllo sulla struttura sanitaria e sulle attrezzature che utilizza?

10. a) “non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pur specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza” deve porre rimedio a errori rimediabili ed emendabili secondo le comuni conoscenze scientifiche del professionista medio EVIDENTI NON SETTORIALI Rilevabili ed emendabili da un medico non specialista nel settore interessato Prevedibili nella concreta situazione fattuale

11. b) responsabilità in quanto figura apicale del reparto ANTE RIFORMA 1992 POST RIFORMA 1992 Sentenza “Gulisano” - Cass. Sez. IV, 7.12.1999 Cass. Sez. IV, 23.12.2005 Il primario è titolare di una specifica posizione di garanzia cui non può sottrarsi adducendo che ai reparti fossero assegnati altri medici o che il suo intervento fosse dovuto solo in caso di particolari difficoltà o complicazioni L'eliminazione della figura del primario nel d.lgs 502/1992 è questione solo terminologica, in quanto al dirigente di struttura complessa continua a spettare la cura di tutti i malati affidati alla divisione da lui diretta (art. 63 D.P.R. 769/1978) Si prescinde da indagine concreta ed effettiva sui fatti

12. Il primario ha il dovere: Di carattere generale – di informarsi (costantemente) della situazione generale del reparto; Di carattere specifico – una volta venuto a conoscenza (o avendone la possibilità) di una situazione in cui le leges artis necessitano di una particolare competenza per la complessità del caso, di fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede “vi sono situazioni che assumono una particolare importanza, o perché trattasi di patologie non frequenti, e che richiedono una particolare conoscenza della professione medica, o perché vi è grave pericolo per la salute del ricoverato” • Il primario ha il potere: • Di fornire preventivamente le informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell'attività sanitaria, e quindi di emanare direttive tecnico – organizzative • Di “delegare” quei casi sicuramente risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale • Di verificare, vigilare, avocare

13. Formale segnalazione di carenze e funzionamenti difettosi, richiedendo agli uffici aziendali le riparazioni e gli acquisti necessari Obblighi del sanitario in generale Se l'intervento è procrastinabile, trasferimento del malato presso struttura sanitaria idonea a rendere in sicurezza il trattamento c) posizione di controllo del primario sull'adeguatezza della struttura (sempre art. 15 d.lgs.502/92 Cass. Sez. IV, 9.2.2000: cd. Colpa medica per assunzione Esclusa nel caso in cui la struttura sia stata ritenuta inidonea ex post ed in concreto, in conseguenza di una complicanza imprevedi= bile secondo il parametro dell'agente modello del medico specialista Esclusa nel caso di urgenza terapeutica tale da rendere impro= crastinabile l'evento Cass. Sez.IV 5.12.2007, n. 15553, sul primario di ostetricia

14. “l'obbligo di direzione del primario appare riservato e funzionalizzato alla più professionale e più proficua effettuazione delle prestazioni ospe= daliere [...] ma non può abbracciare l'organizzazione di ogni e qualsiasi servizio e non si può rivolgere al controllo della regolarità anche delle mansioni più propriamente esecutive” Cass. 26.3.1992 Giurisprudenza meno rigorosa Il primario ospedaliero non può essere chiamato a rispondere di ogni evento che si verifichi, in sua assenza all'interno del reparto affidato alla sua responsabilità Cass. 25.2.2005 Il suo dovere di vigilanza implica che si procuri quantomeno informazioni precise sulle iniziative intraprese dagli altri medici con riguardo a possibili, non del tutto imprevedibili, eventi che possano intervenire, per adottare i provvedimenti necessari

15. “l'instaurazione di una relazione medica tra medico e paziente è la fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo e da cui deriva l'obbligo di agire a tutela della salute e della vita [...] tale obbligo non può assumere una dimensione astratta e illimitata, bensì deve essere definito nell'ambito di organizzazioni mediche complesse tenendo conto delle competenze specialistiche specifiche dei sanitari coinvolti nel trattamento terapeutico e delle relazioni gerarchiche tra gli stessi intercorrenti” Cass. Sez. IV, 2.12.2008, n. 1866

16. Primario e sicurezza sui luoghi di lavoro Art. 1, comma 4bis: il datore di lavoro [...] e, nell'ambito delle rispettive attribuzioni, i dirigenti e i preposti che dirigono o sovraintendono le stesse attività sono tenuti all'osservanza delle disposizioni del presente decreto D. lgs. 626/1994 destinatari della normativa Art. 1, comma 4ter:nell'ambito degli adempimenti previsti dal presente decreto, il datore di lavoro non può delegare quelli previsti dall'art. 4, commi 1,2,4 lett. a), e 11, primo periodo

17. Quid juris del dirigente di struttura complessa nell'ambito della normativa antinfortunistica? E' “dirigente” o “preposto”? L'adozione dei provvedimenti amministrativi, compresi gli atti che impegnano la p.a. verso l'esterno Il “dirigente” - art.4 d.lgs. 165/2001: ai dirigenti compete La gestione finanziaria, tecnica e amministrativa mediante autonomi poteri di spesa e di organizzazione delle risorse umane, strumentali e di controllo La responsabilità in via esclusiva, dell'attività amministrativa, della gestione e dei relativi risultati

18. La Cassazione: la qualifica dirigenziale segue i poteri di spesa e di gestione Cass. Pen. Sez. III,7.10.2004, n.39268: la posizione del dirigente quale datore di lavoro comporta una capacità gestionale di natura patrimoniale, effettivi poteri di gestione e l'esercizio di poteri non esauriti in attività riconducibili esclusivamente alla categoria degli obblighi Cass. Pen. Sez. lav. 22.12.2006, n. 27464: è l'alter ego dell'imprenditore, preposto alla direzione dell'intera organizzazione aziendale o di un ramo di essa, ed investito di fun= zioni che gli consentono di imprimere un indirizzo al governo complessivo dell'azienda, con la relativa responsabilità ad alto livello Si tratta sicuramente dei direttori amministrativo e sanitario (e il direttore di dipartimento? Art. 17bis d.lgs. 501/1992)

19. Cass. Pen. Sez. III, 17.2.2005, n. 14017: ha l'obbligo di controllare l'ortodossia antinfortunistica delle prestazioni lavorative E' quindi un mero responsabile esecutivo, che agisce nell'ambito delle direttive impartite dal datore e dal dirigente: fa osservare “sul campo” le misure di prevenzione già adottate Il “preposto” Cass. Pen. sez. IV, 5.3.1991: ha il dovere di vigilare a che i lavoratori osservino le misure e usino i dispositivi di sicurezza e gli altri mezzi di protezione e ha mansioni normalmente limitate alla mera sorveglianza sull'andamento dell'attività di lavoro

20. Il principio di effettività: per individuare, all’interno dell’azienda, il soggetto cui addebitare il mancato impedimento dell’evento lesivo, si deve aver riguardo alla concreta ed effettiva ripartizione delle incombenze nell’organigramma aziendale, prescindendo del tutto dall’investitura formale dei singoli, sia essa originaria oppure derivata Il dirigente Il preposto Cass. 20 agosto 2006, n. 7669: la qualifica di preposto deve essere attribuita, più che in base alle formali qualificazioni giuridiche con riferimento alle mansioni effettivamente svolte nell'ambito dell'impresa Cass. Civ. Sez. Lavoro n. 13191 del 9.9.2003: il dirigente deve essere in grado di imprimere un indirizzo al governo aziendale e alla scelta dei mezzi produttivi

21. Cass. SS. UU. 14.10.1992, n. 9874, Giuliani:“i soggetti penalmente responsabili debbono essere individuati in relazione sia alle mansioni da ciascuno effettivamente esercitate, sia all’oggettività delle carenze rilevate, e, quindi, le deficienze strutturali debbono essere addebitate al presidente dell’unità sanitaria locale, mentre le deficienze occasionali relative all’ordinario buon funzionamento delle strutture vanno riferite ai titolari dei servizi tecnici” IL PRINCIPIO DI EFFETTIVITA' VALE ANCHE PER LA SICUREZZA ALL'INTERNO DELLE STRUTTURE SANITARIE

22. Cons. Stato, sez. V, 24.12.2001, n. 6370 - sia pure in un contesto del tutto differente da quello oggetto del nostro studio – “ai sensi dell'art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761 sono attribuite al primario specifiche ed esclusive funzioni di indirizzo e di verifica nelle prestazioni diagnostiche e di cura dei pazienti, mentre esulano i profili di organizzazione manageriale, di risorse umane e materiali, assegnati ai vertici amministrativi delle aziende sanitarie” IN LINEA DI PRINCIPIO, IL PRIMARIO DEVE QUALIFICARSI COME “PREPOSTO” • Cass. Sez.III,31.7.1997, n. 7726, Medulla e altri, non riconobbe efficacia liberatoria alla delega al primario di radiologia dei poteri decisionali in ordine all’approntamento di ambienti idonei per lo sviluppo di lastre radiografiche, giacché l’iniziativa comportava un impegno di spesa da parte dell’ente, e dunque spettava al rappresentante legale dello stesso il compito di predisporre le strutture idonee al corretto espletamento del servizio

23. Tra gli imputati con l’accusa di omicidio colposo plurimo era presente anche il primario del reparto di anestesia e rianimazione, che dirigeva il servizio di ossigenoterapia iperbarica. In questa seconda qualità, secondo i giudici di primo grado, egli "aveva il potere di programmare e dirigere l'unità operativa che gli era stata affidata curando la preparazione dei piani di lavoro e la loro attuazione, esercitando funzioni di indirizzo e verifica sulle prestazioni di diagnosi e cura, impartendo all'uopo istruzioni e direttive ed esercitando la verifica inerente all'attuazione di esse. In tale sua qualità era anche chiamato a vigilare sull'attività e sulla disciplina del personale sanitario, tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato alla sua divisione o servizio e a curare la preparazione e il perfezionamento tecnico professionale del personale da lui dipendente" Cass. 5.12.2003, n. 4981, riguardante la tragica vicenda dell’incendio nella camera iperbarica dell’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, avvenuto il 31 ottobre del 1997.

24. Dall'analisi di queste funzioni il Tribunale aveva dunque tratto la conclusione che il prof. O. avesse assunto la posizione di “garante della sicurezza del lavoro”, addebitandogli di aver separato nettamente, nella formazione del personale, i problemi relativi all'emergenza sanitaria da quelli relativi all'emergenza sicurezza con conseguente dequalificazione del personale sotto questo secondo aspetto anche per la sottovalutazione dei pericoli di incendio che l'imputato avrebbe dimostrato.

25. Escluso che questi potesse essere qualificato "datore di lavoro", andava esclusa anche la qualifica dirigenziale essendo egli privo di autonomi poteri decisionali e di spesa all'interno dell'unità produttiva e subordinato ad altre figure dirigenziali (direttore sanitario e direttore amministrativo). L’imputato andava dunque considerato un mero preposto, con l'esclusivo compito di assicurare la vigilanza sull'esecuzione del lavoro e non certo sull'efficienza dei dispositivi antincendio; compito che fuoriusciva dal suo ambito di attribuzioni e competenze. TESI DIFENSIVA DELL'IMPUTATO

26. Tesi della Cassazione: “quando gli adempimenti richiesti in tema di sicurezza non siano tali da richiedere scelte gestionali di tipo strategico o da impegnare l'impresa in ingenti investimenti - ma si tratti soltanto di porre in efficienza opere già esistenti e fornite dalla casa produttrice dell'impianto - il livello di poteri e responsabilità attribuiti al dirigente o al preposto perde la gran parte del suo rilievo” Se ha i poteri decisionali e di spesa, dovrà provvedere alla messa in sicurezza “chi è investito, sotto qualsiasi forma e con qualsiasi qualifica, dei poteri di direzione e organizzazione di un settore aziendale è tenuto, nell'ambito delle sue attribuzioni, ad adottare le iniziative necessarie a garantire la sicurezza dei dipendenti e di coloro che frequentano gli ambienti ove si svolge l'attività d'impresa” Se non li ha, dovrà segnalare al datore l'esigenza di provvedere Mai potrà disinteressarsi del problema, specie quando l'intervento sia privo di costi

27. “È evidente che il medico non può essere ritenuto responsabile della morte di un paziente che sia rimasto coinvolto nell'incendio di un ospedale perché non incombono su di lui, in generale, obblighi di prevenzione contro gli incendi.[…] Ma se il rischio dipende dal tipo di terapia praticata il medico non può ritenersi esente da ogni conseguenza ipotizzabile per quel tipo di terapia. […] E così l'uso di qualsiasi strumento terapeutico potenzialmente pericoloso avrà come conseguenza quella di ampliare gli obblighi di garanzia su di lui normalmente incombenti con un'opera di informazione del paziente e del personale ospedaliero e di controllo delle strumentazioni usate al fine di garantirne, nei limiti del possibile, l'uso in sicurezza”. Infine, la Cassazione introduce il tema della delimitazione del rischio nelle terapie in generale

28. Potrà essere chiamato a sostenere responsabilità maggiori, specie - a nostro avviso, così come sostenuto da qualche autore a pochi anni di distanza dall’emanazione della normativa - in relazione alla manutenzione degli apparecchi (e dunque alla somministrazione delle relative terapie) CONCLUSIONE: il criterio per giudicare se il singolo primario, nel caso specifico, possa considerarsi effettivamente “preposto” o “dirigente” è unicamente quello del complesso di attribuzioni che nel caso di specie gli sono conferite all’interno della struttura aziendal - ospedaliera (o perlomeno, questo è l’obiettivo cui aspira la giurisprudenza con i criteri ermeneutici formulati) • nella generalità dei casi sarà gravato dagli obblighi tipici della figura del “preposto” Merita ricordare che l'art. 5 d.p.r. 128/1969 disponeva che il direttore sanitario propone all'amministrazione d'intesa con i primari [...] l'acquisto e la scelta degli apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari

29. Dirigente: persona che in ragione delle competenze professionali e nei limiti di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli, attua le direttive del datore di lavoro organizzando l'attività lavorativa e vigilando su di essa Art. 2 d.lgs 81/2008: definizioni dei destinatari della normativa in tema di sicurezza Preposto: persona che in ragione delle competenze professionali e nei limiti di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli, sovrintende alla attività lavorativa e garantisce l'attuazione delle direttive ricevute, controllandone la corretta esecuzione da parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale potere d'iniziativa

30. Deve risultare da atto scritto avente data certa Il delegato deve possedere tutti i requisiti di professionalità ed esperienza richiesti dalla specifica natura delle funzioni delegate Art. 16 d.lgs. 81/2008: la delega di funzioni Al delegato devono essere attribuiti tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni delegate Al delegato deve essere attribuita l'autonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle funzioni delegate La delega deve essere accettata per iscritto

31. “Le posizioni di garanzia relative ai soggetti di cui all', comma 1, lettere b), d) ed e) [ossia del datore di lavoro, del dirigente e del preposto] , gravano altresì su colui il quale, pur sprovvisto di regolare investitura, eserciti in concreto i poteri giuridici riferiti a ciascuno dei soggetti ivi definiti”. ART. 299 D. LGS. 81/2008: codificazione del principio di effettività