Uso racional de Benzodiacepinas

1. Uso racional de Benzodiacepinas Dr. Fredy Sánchez M.D. Psiquiatría Universidad de la Habana. CUBA

2. Introducción • Prevalencia de los trastornos de ansiedad e insomnio • Uso de benzodiacepinas y el rápido alivio de los síntomas que producen. Mayor prescripción y población de usuarios crónicos • Empleo en el tratamiento de diversas enfermedades • Abuso, dependencia y cronificación de los tratamientos. Seguimiento y control • El uso racional optimizando su eficacia y disminuyendo las complicaciones inherentes a un manejo negligente

3. GABA • El GABA controla el estado de excitabilidad neuronal en todas las áreas del cerebro • La inhibición ligera del sistema gabaérgico genera ansiedad, insomnio, hiperreactividad a estímulos no amenazadores y aumenta el nivel de alerta • “Si la actividad neuronal se comparara con un caballo desbocado, el GABA es la rienda que permitiría controlarlo...”

4. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas • Aumentan la acción inhibitoria del GABA • Alta afinidad y selectividad en su unión a un sitio específico del complejo GABA localizado en el receptor GABAA (Aunque hay receptores GABAB, la mayoría de las sinapsis gabaérgicas en el cerebro utilizan los GABAA que son receptores de transmisión rápida)

5. Efectos farmacológicos • Ansiolítico • Sedante • Relajante muscular • Hipnótico • Anticonvulsivante

6. Farmacocinética • Potencia • Hay variaciones de hasta 20 veces para conseguir dosis equivalentes • Existen diferencias en la potencia de algunas de sus acciones según la molécula • Eliminación • La vida media de eliminación (t ½ ) varía entre 2 y 100 horas

7. Uso de las benzodiacepinas • Trastornos de ansiedad • TAG • T de pánico • Fobia social • TSPT • Trastornos del sueño • Insomnio • Cuadros de agitación • Agitación psicótica, trastornos médicos • Trastornos neurológicos • Epilepsia • Adicciones (la evidencia no es conclusiva) • Abstinencia al alcohol y a opiáceos

8. Efectos adversos • Frecuentes (1/100) • mareos • Menos frecuentes • ataxia, debilidad muscular, amnesia anterógrada (a altas dosis) • Raros (1/1000) • reacciones dermatológicas, depresión respiratoria, insomnio, pesadillas, reacciones paradójicas, agitación, agresividad

9. Precauciones especiales • Caídas • Especial cuidado en ancianos, principalmente al inicio del tratamiento (evidencia en estudio)1 • Conducción de vehículos • Especial cuidado al inicio del tratamiento con moléculas de vida media larga2 1 Neutel Cl, Hirdes JP, Maxwell CJ, et al., 1996 2 Ray WA, 1997

10. Actitudes hacia las benzodiacepinas • La ansiedad y el insomnio se consideran problemas “triviales” que no ameritan atención médica regular • Imprecisiones en relación con el abuso de las benzodiacepinas • Desconocimiento acerca de la ansiedad como trastorno crónico a consecuencia de una deficiencia en la fisiología del sistema del GABA

11. Errores de juicio • Confusión entre uso prolongado y dependencia • Falta de información sobre la epidemiología de la ansiedad • Poca importancia al uso de alternativas no adecuadas (alcohol, otras sustancias) • Desconocimiento de la fisiología de la ansiedad • Confusión de los medios entre drogas ilegales y medicamentos

12. Regulación de las benzodiacepinas • En EU, las BZD están en el schedule IV del Acta de Sustancias Controladas (“bajo potencial para el abuso y muy bajo potencial para la dependencia fisiológica o psicológica, comparada con las sustancias de los schedules I, II y III”)

13. Consecuencias de la regulación • Empleo de alternativas no deseables para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio • Prescripción en dosis no terapéuticas • Empleo de medicamentos inapropiados • Negativa de los pacientes a la prescripción de benzodiacepinas

14. Uso a largo plazo de las benzodiacepinas • Hay evidencia creciente de que ciertos pacientes con TAG, TP y enfermedades crónicas pueden requerir el uso a largo plazo de bzd1 • Los riesgos del uso a largo plazo de las bzd son escasos comparados con el beneficio de su uso en situaciones específicas2,3,4 • Hay evidencias de tratamiento con diazepam por períodos de hasta 16 años, sin disminución de su eficacia ni condiciones de abuso5 1 Rickels K, 1987 2 Lader M, 1988 3 Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH, 1984 4 Uhlenhuth EH, DeWit H, Balter MB, et al 1988 5 Hollister LE, Conley FK, Britt RH, et al 1981

15. Uso a largo plazo de las benzodiacepinas • Indicaciones de tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas • Pacientes con trastorno de pánico y/o agorafobia • Pacientes con disforia crónica y trastornos de la personalidad • Pacientes con trastornos del sueño crónicos • Pacientes con ciertas condiciones médicas

16. Abuso o mal uso de las benzodiacepinas • Uso médico VS uso no médico • Protocolos de manejo • Uso legal pero con propósitos, dosis y duración diferente a la prescripta por el médico • Uso o abuso ilegal con fines de obtener placer • Los problemas del uso no médico de las benzodiacepinas se refieren por lo general a personas que abusan de otras drogas

17. Diferencias entre dependencia y adicción • Dependencia • Consecuencia normal de la actividad a nivel del receptor • Ocurre con muchos medicamentos • No hay necesariamente anhelos psicológicos de consumo • Insulina, cafeína, neurolépticos, digitálicos, anticolinérgicos, beta-agonistas, etc. • Adicción • Uso no médico • Empleo para conseguir placer • Patrón de policonsumo

18. Medidas para prevenir el abuso de las benzodiacepinas • Educación • Programas de tratamiento para los abusadores • Regulación del uso profesional • Regulación por parte de las organizaciones • Fabricantes