Uso racional de antimicrobianos

1. Uso racional de antimicrobianos Wílleke Clementino Sleegers Aula para residentes do HRAS/SES/DF 12 de setembro de 2008 www.paulomargotto.com.br

2. Para refletir • Penso antes de prescrever um antimicrobiano (ATM)? • Procuro me atualizar sobre ATM? • Acho que ATM é só para o infectologista? • Acho que os ATMs são a solução para tudo? • Lembro de pedir culturas para um diagnóstico mais preciso? • Penso em “quem” estou tratando? • Lembro de suspender o ATM ao término do tto ou quando não for mais necessário? • SOCORRO! ATM é muito difícil!

3. Roteiro da aula • Casos clínicos • Introdução • Resistência microbiana • Uso racional de ATM

4. Caso clínico 1 • Criança, 3 anos, com encefalopatia crônica, internada na UTI há 3 meses, sem conseguir desmame de VM. No último mês vinha afebril, estável, apenas dependente de VM. Há 3 dias inicou febre alta, persistente, hipotensão e instabilidade hemodinâmica. Rx tórax- piora significativa e piora da sat O2. - Qual o diagnóstico mais provide? - Qual (quays) ATM user? - Por quanto tempo? - Quays os germs mais frequentes na UTI?

5. Caso clínico 2 • Criança, 4 anos, com IVAS e amygdalate de hepatica. Use com mite frequencies Amoxicilina, mites vezes por practical medical, outros vezes por indicia da vicinal. Nested último episodic não seta responded ao tratamento. • Sera necessário internal o paciente? • A uncial alternative é a chirurgic das amygdales? • Sera que simper foil bem indicado o uso do ATM? • O que fazer com a vicinal?

6. RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição • Fenômeno genético relacionado à existência de genes contidos no microorganismo, que codificam diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a ação das drogas. Importante! Uma Bactéria pode ser resistente in vitro e responder clinicamente se estiver em local de alta concentração (Ex. urina); ou o contrário.

7. RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição Resistência Natural ou Intrínseca • Caracteriza uma determinada espécie bacteriana e compõe a herança genética cromossômica do microorganismo. É um caráter hereditário, transmitido verticalmente as células filhas. Ex.: Ausência do receptor para a ação do antibiótico. Resistência Adquirida • Surgimento do fenômeno de resistência a um ou vários antibióticos numa população bacteriana originalmente sensível. Mutação / Transferência (Cromossoma, plasmídeo, bacteriófago ou transposons) Resistência Induzida • Desrepressão de genes responsáveis por uma determinada característica

8. Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial

10. Cenário atual- RM • Em hospitais norte-americanos, pertencentes ao sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), entre os microrganismos isolados em UTIs: • 89,1% dos SCN (Staphylococcus coagulase negativa) e 59,5% dos S.aureuseram resistentes à meticilina; • 28,5% dos enterococos eram resistentes à vancomicina.

11. Cenário atual- RM • A prevalência de MRSA em UTIs norte-americanas, quase dobrou, passando de 36,0% para 62,0%, entre 1992 e 2002. • Uso crescente de vancomicina- R intermediária

12. Cenário atual- RM • Na publicação do sistema NNIS de 2004, 20,6% dos isolados de Klebsiella spp. eram resistentes a cef de 3a. geração, significando um aumento de 47,0%, em relação a um período anterior compreendendo cinco anos. • Entre os isolados de P.aeruginosa, 31,9% eram resistentes às cef de 3a. geração, 29,5% às fluorquinolonas e 21,1% aos carbapenens, com elevação da resistência a estes antimicrobianos, respectivamente, de 20,0%, 9,0% e 15,0% em relação ao período anterior.

13. Cenário atual- Novos ATM- nenhum para Pseudomonas MR

14. Cenário Atual

15. Cenário atual - RM

16. A história dos medicamentos • 2.000 AC: agora, coma esta raiz • 1.000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. • 1.850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção • 1.920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula • 1.945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina • 1955 DC: “oops”... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. • 1960 - 1999: mais 39 “oops”... Agora, leve este antibiótico mais poderoso. • 2.000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.

17. Resistência Microbiana • Estudos realizados por Mc Gowan, 2001, indicam explicações para a disseminação da RM: • 30 a 40% das infecções por microrganismos resistentes - transmissão cruzada- mãos PS • 20 a 25% - pressão de seleção do uso de ATM; • 20 a 25% -introdução de novos microrganismos; • 20% - outras causas.

18. Surgimento da Resistência • O uso de ATM promove a adaptação ou a morte dos microrganismos, em um fenômeno conhecido como pressão de seleção.Os microrganismos que sobrevivem possuem genes de resistência, que podem ser transmitidos a outros microrganismos da mesma espécie ou até mesmo, de outros espécies. • Bactérias podem trocar ou transferir genes de resistência entre elas por diferentes vias, sendo que estas podem ocorrer independentemente da replicação bacteriana

20. MIcrorganismo resistente Mutação XX Gene de transferência de resistência Microrganismo resistente Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Emergência de resistência microbiana Microrganismo sensível

21. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Cepas resistentes raras Exposição ao antibiótico Cepas resistentes Dominantes x x x x x x x x x x x x Seleçãode cepas resistentes

22. MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS

24. Principais mecanismos de RMAlteração de permeabilidade As bactérias utilizam esta estratégia na aquisição de resistência. Alteração específica da membrana celular externa de P. aeruginosa, pela qual o imipenem geralmente se difunde, pode excluir o antimicrobiano de seu alvo, tornando P. aeruginosa resistente ao imipenem.

25. Principais mecanismos de RMAlteração do sítio de ação do ATM MRSA e SCN adquiriram o gene cromossômico mecA e produzem uma proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP)  resistente aos β-lactâmicos, denominada 2a ou 2‘.

26. Principais mecanismos de RMBomba de efluxo O bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular, isto é, o seu efluxo ativo, produz resistência bacteriana a determinados antimicrobianos. A resistência às tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli resulta deste efluxo ativo.

27. Principais mecanismos de RMMecanismo enzimático - O mecanismo de resistência bacteriano mais importante e freqüente é a degradação do antimicrobiano por enzimas Como ocorre? - Hidrolise do anel beta-lactâmico, destruindo o local de ligação às PBPs bacterianas impedindo o efeito antibacteriano.

28. Mecanismo Enzimático Nas bactérias Gram-negativas, o papel das β-lactamases na resistência bacteriana é complexo e extenso: • Verifica-se a presença de quantidades abundantes de enzimas; • Muitas delas inativam vários ATM β-lactâmicos, • Os genes que codificam essas β-lactamases estão sujeitos a mutações que expandem a atividade enzimática e que são transferidos de modo relativamente fácil. • Além disso, as β-lactamases de bactérias Gram-negativas são secretadas no espaço periplasmático, onde atuam em conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular externa, produzindo resistência clinicamente significativa a antimicrobianos.

29. Fatores envolvidos na disseminação da resistência microbiana

30. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Microrganismo resistente Prevenir Infecção Prevenir a transmissão Infecção Resistência microbiana Diagnóstico Tratamento efetivos Saber utilizar ATB Uso de antimicrobianos Resistência antimicrobiana:estratégias para prevenção Microrganismo susceptível Patógeno

31. Contenção da resistência • Contenção da resistência OMS Estratégias para conter a resistência http://www.who.org

32. Contenção da resistência 12 passos para a contenção da resistência Prevenir infecções Diagnóstico Uso de antimicrobianos Prevenir transmissão • Contenção da resistência http://www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/ha/12steps_HA.htm

34. Uso racional de ATM

35. Por que insistir no uso racional? • 50-75% das prescrições é inadequada • Uso excessivo ligado à emergência de cepas multi-resistentes • Efeitos adversos • Custos APECIH - 2002

36. Por que os médicos insistem em prescrever errado? • Diagnóstico incorreto de infecção • Interpretação errônea do exame microbiológico • Falta de conhecimento sobre patógenos • Falta de conhecimento sobre droga OMS

37. Por que os médicos insistem em prescrever errado? Parte II • Antimicrobianos são divididos em “fracos”, “médios” e “fortes”, o que se confunde com o conceito de gravidade clínica • Insegurança para fazer downstepping • Prescrição segundo exemplo de superiores (eu “gosto” da droga X) • Propaganda da indústria farmacêutica

38. Como escolher o ATM certo? • 3 perguntas- chave: • Qual é o sítio da infecção? (diag clínico) • Quays os prováveis patógenos? • Qual a gravidade da infecção?

39. “DROGA DE ESCOLHA” • Mais eficaz, menos tóxica, de menor espectro e melhor custo-benefício • Indicação apropriada! • Não esquecer de suspender!!

40. Recomendações • Seleção de um ATM • Microrganismo (colher culturas!) • Topografia • Gravidade • Toxicidade (passado de reações alérgicas) • Farmacocinética/farmacodinâmica • Custo • Colonização x infecção • Perfil de sensibilidade do hospital

41. Diretrizes em antibioticoterapia • ATM não é antitérmico. • Antes de user ATM, isolar agente causal • Coleta e transporte adequado das culturas

42. Diretrizes em antibioticoterapia • Se pcte não responder ao tto em 3-4 dias, pensar em: • Escolha errada • ATM não atinge local de infecção • Abscesso • Defeito da imunidade do pcte • Febre pela droga • Cateter venoso, cateter vesical, corpo estranho

43. Diretrizes em antibioticoterapia • Suspender ATM quando terminar o tto ou não for mais necessário (R, ef col) • Colher hemoculturas em FOI • Bacterioscopia • Observar doses e intervalos preconizados dos ATM

44. Gram positivos Gram negativos Staphylococcus S. aureus S epidermidis outros Streptococus grupo A= S. pyogenes grupo D= Enterococcus Neisseria Moraxella cocos

45. Bacilos Gram negativos Gram positivos Bacillus Clostridium Corynebacterium Listeria Micobacteria • Fastidiosos: • Haemophilus • Bordetella • Enterobacterias • Escherichia coli • Klebsiella • Proteus • Salmonella • Não Fermentadores • Pseudomonas • Acinetobacter Coloração específica de Ziehl Neelsen

46. “Supra Diafragma” Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Prevotella Veillonella Actinomyces “Infra Diafragma” Clostridium perfringens, tetani, e difficile Bacteroides fragilis, disastonis, ovatus, thetaiotamicron Fusobacterium ANAERÓBIOS

47. OUTRAS BACTÉRIAS • Atípicas • Legionella pneumophila • Mycoplasma pneumoniae ou hominis • Chlamydia pneumoniae ou trachomatis • Espiroquetas • Treponema pallidum (sífilis) • Borrelia burgdorferi (Lyme)

48. BACTÉRIA POR LOCAL DE INFECÇÃO