Uso racional de antibióticos

1. Uso racional de antibióticos Infectología UDH- Durand

2. Desarrollo de antibióticos Finch, R. J. Antimicrob. Chemother. 2007 60:i79-82i

3. AntibióticosEvolución en la aparición de resistencia

4. Antibioticoterapia adecuada • Tratamiento de pacientes con infección • Requiere información sobre paciente y contexto • Utilizada en forma: Empírica (agente causal desconocido) o Etiológica (agente identificado) • Eficaz y segura

5. Información sobre el paciente y su contexto • Edad, sexo • Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base • Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos • Condiciones de la función hepática y renal • Estado inmunológico/coagulopatías/alergias • Hospitalización previa y su duración • Uso previo de antibióticos y su duración • Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos (perfil de susceptibilidad) • Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos de infección

6. Selección del antibiótico • Composición, características, biodisponibilidad: • absorción, distribución; metabolismo, excreción • Espectro de acción • Dosis, forma, vía y período de administración • Interacción con otros antibióticos • Efectos adversos y contraindicaciones • Potencial de inducción de resistencia • Perfil de susceptibilidad • Epidemiología de infecciones prevalentes en el hospital • Disponibilidad • Costo

7. Justificación de antibioticoterapia • Identificación del agente etiológico: • Regla en infección hospitalaria y comunitarias graves • Diferenciar colonización de infección • Evidenciade infección causada por determinado microorganismo • Experienciaque es susceptible a determinado antibiótico (ETS, neumonía y cistitis) • No todas las infecciones justifican el tratamiento antibiótico Ej. bacteriuria asintomática, abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea sin sangre o flebitis

8. Justificación de antibioticoterapia • Diagnóstico presuntivo de infección se basa en datos clínicos y epidemiológicos • Selección del antimicrobiano dependerá: información personal de salud, estado huésped, sitio de infección y epidemiología, características del ATB y del agente causal probable • Tratamiento empírico justificado cuando no se dispone del diagnóstico del agente causal o la urgencia del caso así lo requiera. • Cuanto antes se inicie el tratamiento adecuado, mayores serán las posibilidades de beneficio

9. Evaluación de la eficacia de la terapia antibiótica • Curva febril • Recuento leucocitario, proteína C-reactiva • Signos específicos de la enfermedad infecciosa • Resultados del laboratorio microbiológico

10. Selección del antimicrobiano • Menos tóxico y menos efectos colaterales • Vía de administración y posología más adecuada • Inducción de menor resistencia • Costo menor • Combinación de antibióticos: • Infecciones graves bajo tratamiento empírico • Diag. etiológico con prevención de resistencia (infección P. aeruginosa, M. tuberculosis, endocarditis E. faecalis) • Infecciones mixtas (abdominal o pelviana) • Infecciones concomitantes

11. Normatización del uso de antimicrobianos • Comité de Control de Infecciones Intrahospitalarias • Comité de Farmacoterapia • Dependerá del tipo de institución • Recursos institucionales

12. Uso racional de antibióticos en instituciones de atención de la salud • Comité de Control Infecciones Intrahospitalarias y Comité de Farmacoterapia • Educación continua programada para personal médico y enfermería • Vigilancia permanente del perfil de resistencia • Mantenimiento de abastecimiento de ATB seleccionados • Laboratorio de microbiología con capacidad instalada • Rutina de profilaxis clínica y quirúrgica • Tratamiento de las infecciones prevalentes • Difusión de información sobre eficacia y seguridad de los ATB y su costo

13. Conceptos de farmacología clínica: Antibióticos • Grado de eficacia variable frente a diferentes microorganismos • Espectro Amplio o Reducido • Bactericidas y Bacteriostáticos • Mecanismos de Acción diferentes • Especificidad frente: gram+ o gram-, aerobios o anaerobios

14. Resistencia Bacteriana • Capacidad de un microorganismo para sobrevivir y/o multiplicarse en presencia de un antibiótico • Generalmente se producen por Mutaciones • Facilita su aparición Uso NO ADECUADO: • Tiempo de tratamiento o dosis insuficientes • Ausencia de indicación • Selección de cepas resistentes

15. Parámetros de susceptibilidad de uso clínico • CIM: concentración mínima de un antibiótico necesaria para detener el crecimiento de un inóculo estándar de un microorganismo “test” • CBM: concentración mínima de un antibiótico necesaria para eliminar el microorganismo (99,9 por ciento) “test” tras un inóculo estándar • “Punto de corte”: CIM que supone una alta probabilidad de que el antibiótico sea eficaz frente a un microorganismo determinado ( National Committee for Clinical Laboratory Standards) Se consideran: – Características dinámicas del antibiótico – Concentraciones en el lugar de la infección – Unión a proteínas, … • “Efecto post-antibiótico”: efectos perjudiciales para las bacterias que persisten luego que la exposición del microorganismo al antimicrobiano ha terminado

16. Factores relacionados con la eficacia de los antibióticos • Informe de sensibilidad de acuerdo al antibiograma • Sensible • Resistencia intermedia • Resistente • Por difusión (halo) • Por dilución (CIM) • E- test Antibióticos bactericidas: CIM = CBM Antibióticos bacteriostáticos: CIM < CBM

17. Curvas de muerte para una cepa bacteriana en presencia de diversas concentraciones de un antibiótico al cual es susceptible

18. Parámetros farmacocinético-farmacodinámicos (PK/PD) Eficacia “in vivo” de antimicrobianos • Área bajo la curva concentración tiempo dividida por la concentración inhibitoria mínima (AUC/CIM) • Máxima concentración plasmática dividida por la CIM (C máx./CIM) • Tiempo en que la concentración del antibiótico excede la CIM (T>CIM). Craig, 1998

19. Cocientes AUC/MIC y Pico/MICCorrelación entre la cinética sérica y la MIC(susceptibilidad) de un microorganismo

20. Clasificación de ATB: actividades relacionadas con concentraciones en sistemas vivos • Concentración dependiente- Persistencia prolongada Cmax/CIM Aminoglucósidos Fluoroquinolonas • Tiempo dependiente- Persistencia mínima T>CIM Beta lactámicosMacrólidos*ClindamicinaLinezolid • Tiempo dependiente – Persistencia prolongada AUC/CIM AzitromicinaTetraciclinas*GlicopéptidosQuinupristina dalfopristina * Bacteriostáticos

21. Causas de prescripción inadecuada de antibiótico Pacientes ¨ Desean explicaciones claras ¨ Descarga nasal verdosa ¨ Necesidad de volver al trabajo/cuidado de los niños Médico ¨ El paciente espera un antibiótico ¨ Diagnóstico dudoso ¨ Falta de tiempo Barden, Clin Pediatric 1998;37:665-672

22. Indicación de antibiótico en infecciones de víaaérea superior IVAS: 85% atb Rinitis: 15% atb Sinusitis: 89% atb Otitis Media: 97% atb Faringitis: 84% atb Hutchinson J et al. Canadian Family Physician 2001;47:1217-24

23. Propuestas para mejorar el uso inapropiado de antibióticos • Programas de educación en el pre-grado y post-grado. • Programas de educación a las familias sobre el uso apropiado de los antibióticos. • Mejorar el diagnóstico, principalmente en las infecciones respiratorias de la vía aérea superior. • Mejorar las indicaciones para el tratamiento de las infecciones de manejo ambulatorio.

24. Propuestas para mejorar el uso inapropiado de antibióticos Educación a los padres y pacientes • Información sobre las características de la enfermedad. • Explicación de las ventajas y desventajas de la indicación de antibióticos. • Información sobre planificación de la contención familiar. • Indicación de medicación sintomática. • Compromiso de seguimiento. • Evaluación de experiencias previas con las indicaciones de antibióticos.

25. Conclusiones • El uso inapropiado de los antibióticos puede modificar la evaluación de la eficacia en las infecciones bacterianas. • Es necesaria la disminución del uso inapropiado de antibióticos para controlar el aumento creciente de la resistencia bacteriana. • Es importante priorizar la educación sobre la indicación de un antibiótico.

26. Conclusiones Los antibióticos deben indicarse en relación a la patología y los agentes etiológicos más frecuentes La indicación innecesaria de los antibióticos incrementa el riesgo de infección por gérmenes resistentes

27. ¿Quién va ganando la batalla?