La nomenclature soins de santé a 30 ans : faut-il la changer pour le futur ?

1. La nomenclaturesoins de santé a 30 ans: faut-il la changer pour lefutur? Dr. Bert WINNEN AFMC - Durbuy

2. La nomenclaturesoins de santé AFMC - Durbuy

3. La nomenclaturesoins de santé:Historique • Avant 1945: honoraireslibresaccordslocauxméd-mut remboursementassurancefacultative • 1945-1963: honoraireslibresaccordnationalméd-mut remboursementassuranceobligatoire • Depuis 1963: honorairesfixés dans unaccordaccordnationalméd-muthonoraires et remboursementassuranceobligatoire AFMC - Durbuy

4. La nomenclaturesoins de santéDéfinition Uneliste de prestationsmédicalesintellectuelles et techniques, fixéepar AR, à partir de laquellesontcalculés les honoraires des prestatairesainsi que le remboursement et le ticket modérateur à charge des assurés (patients). AFMC - Durbuy

5. La nomenclaturesoins de santé:Finalités • Distribution des moyens financiers destinésauxprestataires • Base de sécurité tarifaire pour les assurés • Outil de gestion et de maitrise des dépenses pour l’autoritépublique • (Outilépidémiologique) AFMC - Durbuy

6. Groupe de travail CTM CTM plenum Comité Assurance Min. Aff. Soc. CNMM Roi - AR CCB IF Min. Budget CdE La nomenclaturesoins de santé:procedure AFMC - Durbuy

7. La nomenclaturesoins de santé Étalonnageinitialdes honoraires au niveau des prestations et des qualifications a disparucomplètement AFMC - Durbuy

8. La nomenclaturesoins de santé Physical effort Complexity of case Technical skill / equipment Seriousness and Severity of illness Time Mental effort Uncertainty regarding diagnosis or treatment Judgement Possible iatrogenic harm to patient Stress RBRSV Harvard AFMC - Durbuy

9. La nomenclaturesoins de santé • Qualification – titreprofessionnel • Présencephysique • Médecin stagiaire (spécialiste – MG) • Aide (technique) qualifiée • Connexité • Accréditation AFMC - Durbuy

10. La nomenclaturesoins de santé • Règles de cumul • Nombremaximal • Honorairesforfaitaires (versus forfaits p.exhôp. de jour) • Lieuoù la prestationesteffectuée • Prescriptions • Accords MC, Collège MD, autre CT préalable à la prestationoupréalable au remboursement • Notification au MC • Contrôle (MC – mutuelles – SECM) • Législationdifférente (ex. rélation AFCN) AFMC - Durbuy

11. La nomenclaturesoins de santé:points forts (1) • Répertoire des prestations remboursées • Facturation simplifiée • Suivi des dépenses (audit permanent) • Suivi de l’activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où? • Suivi épidémiologique AFMC - Durbuy

12. La nomenclaturesoins de santé:points forts (2) • Mise à jour possible (mais prend du temps) • Document public • Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique • Résulte de la concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM)→ sécurité tarifaire AFMC - Durbuy

13. La nomenclaturesoins de santéa 30 ans … … avecunestructurequi ne pouvaittenircompte à l’époque de conceptstelles que: • Hospitalisation de jour • Soinstransmuraux • Equipes multidisciplinaires • Programmes de soins – trajets de soins • Télémédecine • … • Évolutions au niveau des titresprofessionnels (médecins, infirmiers, paramédicaux, psychologues, …) AFMC - Durbuy

14. La nomenclaturesoins de santé:points faibles (1) • Délai d’introduction de modifications ou de nouvelles prestations: la procédure pour adapter la nomenclatureestlourde et prendbeaucoup de temps • Complexification progressive par introduction de règles d’application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler • Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d’accessibilité aux soins • Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à des experts AFMC - Durbuy

15. La nomenclaturesoinsde santé:points faibles (2) • Provider induced demand • Inégalités de revenus • Complexité au niveau des logiciels de tarification (OA) • Volonté d’obtenir des décisions EBM, mais …. • Mal connue des prestataires AFMC - Durbuy

16. La nomenclaturesoins de santé Variabilité dans lecontenu des libellés des prestations: • Finalité de la prestation • Repèreanatomique • Techniqueutilisée • Notiondurée / fréquence / maximum-minimum • Recommendations / guidelines / EBM / • Terminologie non standardisée AFMC - Durbuy

17. La nomenclaturesoins de santé Utilisation de la nomenclature comme instrument pour créer des “pseudo-normes” Exemple: “stroke units” Utilisation de la nomenclature pour rémunérerindirectement des non-prestataires Exemple: la rémunération des psychologues dans lecadre de la consultationdiagnostiquedémence AFMC - Durbuy

18. La nomenclaturesoins de santé Introductionvariable dans la nomenclature de règlesd’application et règlesdiagnostiques en fonction de • EBM • goodmedicalpractice Est ce que la nomenclatureestun bon instrument pour obtenirceci? AFMC - Durbuy

19. La nomenclaturesoins de santé Révision des dispositions de connexité en fonction de la qualification du prestataire • dispositionsgénérales de connexité (art. 10 NSS) • Dispositionsspécifiques; p.exconnexitéprestations art. 20 NSS et les chirurgiens-endoscopistes AFMC - Durbuy

20. La nomenclaturesoins de santé Des dispositionsstructurellesimportantes dans les nomenclatureposent de plus en plus problème, vu l’évolution de la pratiquemédicale. Ils’agit de dispositionsconcernant: • Les prestationssanglantes et non-sanglantes • La délimitation des champsopératoires et les règlesd’application y afférent • La nécessitéd’une aide opératoire par unmédecinou par du personnelinfirmièr/ paramédical • La délégation de l’exécution de la partietechniqued’uneprestation à du personnelqualifié AFMC - Durbuy

21. La nomenclaturesoins de santé Attentes de la part des prestataires pour voirreconnaitre à travers la nomenclature des “super-spécialisations” (pas toujoursofficialisées): • Ex. : Titres particuliers “art 2” AR 25 nov 1991 • Ex. : Cardiologues-electrophysiologues AFMC - Durbuy

22. La nomenclaturesoins de santé La nomenclatureprévoitvariablementqu’ils’agit de “honorairespures” (en théorie?) Ex. : prestationsd’anesthésie art. 12 NSS Inclusionvariable dans les honoraires des fraisd’investissement et du petit matériel AFMC - Durbuy

23. La nomenclaturesoins de santé La nomenclaturen’est pas dynamique pour tenircompte de l’évolution de prestationsinnovantessurunepériode plus longue: • Expérienceaccrue • Plus de routine • Procéduresmoinslongues • Evolutioncoûtmatériel AFMC - Durbuy

24. La nomenclaturesoins de santé La complexité de la nomenclature: • provoque des erreurs (administratives / tarification / facturation / …) • a comme conséquencebeaucoup de demandes pour interprétation des textes • fait qu’ildevient de plus en plus difficiled’adapter de façoncohérente les textes AFMC - Durbuy

25. La nomenclaturesoins de santé • en principe pas de possibilitéd’interprétation ni d’assimilation par les prestatairesmêmes • Le Conseil d'État : « Il n'appartient pas aux prestataires de soins, sous couvert d'une interprétation téléologique, de modifier la nomenclature; de telles modifications ne peuvent être apportées que par les autorités compétentes ... » (C.E. nº 130.208, 9 avril 2004). • La jurisprudence considère que la nomenclature est d'ordre public et, par conséquent, de stricte interprétation. AFMC - Durbuy

26. La nomenclaturesoins de santé • Interface complexe avecd’autreslégislations / réglementations Ex. : interférenceloihôpitauxvscertainesprestationsd’implants AFMC - Durbuy

27. La nomenclaturesoins de santé: peut-on trouvermieuxailleurs? AFMC - Durbuy

28. La nomenclaturesoins de santé La nomenclature de remboursement des actes de soinstellequ’elleexisteaujourd’hui ne favorise pas la coopérationentre les acteurs, la vision à moyen et long terme, la prise en charge globale de la pathologie. Chacunagitindividuellement, dans uneperspectivede court terme sans prise en charge globale de la pathologie. En outre des différencessignificatives de rémunérations existent entredifférentes disciplines médicales sans réellejustification. Quick win : révision de la nomenclature pour intégrer les nouvellesdimensionsindispensablespour lefutur. ? Itinerainstitute.org AFMC - Durbuy

29. La nomenclaturesoins de santé Réévaluer la nomenclatureavecunobjectif plus large? Itinerainstitute.org AFMC - Durbuy

30. La nomenclaturesoins de santé Le Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé (des médecins), n’arrive pas à entamersestravaux Art 28 §5 loi AMI Ilestinstitué, auprès du Conseiltechniquemédical, un Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, chargé des avis concernant:1° la simplification de la nomenclature des prestations de santéparadaptationouregroupement de ces dernières, notamment dans lecadre de syndromesbiendéfinis et de programmes de soins;2° la révision du rapport entre la valeurrelative des prestations, comptetenu de leur coût, des évidencesscientifiquesdisponibles et d’autres facteurs déterminant la valeurobjective;3° l’instauration de nouvellesrèglesrelativesauxconditions de facturation des prestations de santé en vue d’arriver à uneaffectation plus efficace des moyens;4° l’introduction de nouvellesprestationssur la base d’uneévaluationappronfondie de la technologie concernée et des repercussionssurl’assurance de santé.Les avis du Comité se limitentauxprestationspouvantêtreuniquementdispensées par des médecins. AFMC - Durbuy

31. La nomenclaturesoins de santé Projet KCE programme 2013: “Lecturecritique de la nomenclature des prestations de santé. Comment la nomenclature peut-elle mieuxrépondreauxchangements en cequiconcernel’assurancesoins de santé belge?” AFMC - Durbuy

32. La nomenclaturesoins de santé conclusions AFMC - Durbuy

33. La nomenclaturesoins de santé AFMC - Durbuy