DEFICIT NEUROSENSORIEL DU SUJET AGE Item 60 bloc c

1. DEFICIT NEUROSENSORIELDU SUJET AGEItem 60bloc c R. Gonthier

2. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

3. INTRODUCTION • L'acuité des sens se modifie en entraînant une diminution progressive de la qualité des sensations perçues. • Ce changement retentit sur le comportement de l'individu sans qu'il en ait conscience • Baisse de l'appétit par réduction du goût et de l'odorat • Mise en danger, risque de brûlure ou sur perception des fuites de gaz • Repli sur soi avec perte du lien social… • Perte cognitive par désafférentation

4. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

5. LE GOUT ET L'ODORAT

6. LE GOUT ET LA SECHERESSE DE LA BOUCHE • Le seuil de détection des 4 sensations de base du goût est augmenté (hypogueusie) • Réduction par ordre : salé > amer > acide > sucré • Appétence pour le sucre, dégoût pour le salé • La capacité discriminative pour les saveurs complexes est réduite : les saveurs salées sont les plus touchées, d'où effet anorexigène des régimes hyposodés • Les distorsions du goût : dysgueusie Rôle joué par plus de 250 médicaments

7. LE GOUT ET LA SECHERESSE DE LA BOUCHE • La xérostomie (du grec xeros "sec" et stoma "bouche") est la conséquence d'une insuffisance de production de salive • Le débit salivaire (hyposialie) passe de 0,4 ± 0,2 ml/min à des valeurs de 0,1 ± 0,1 ml/min. • Si elle est associée au déficit lacrymal, bronchique = syndrome sec (syndrome de Gougerot-Sjögren). • L'hyposialie est évaluée par le test de la compresse (le sujet mâche pendant 2 minutes une compresse de 10 - 10 p en 4 -> pesée 5 g). • Le vieillissement physiologique réduit modestement la diminution salivaire totale (baisse partielle des mucus et des IgA sécrétoires), d'où rechercher une maladie ou effet médicament (Morphine…).

8. LE GOUT ET LA SECHERESSE DE LA BOUCHE L'hygiène buccale est importante pour prévenir les lésions buccolinguales et la réduction des apports alimentaires • Hydratation régulière • Eviction des sucres raffinés et des régimes sans sel • Visite chez le dentiste, brossage et détartrage dentaire • Prévention des surinfections mycosiques (sérum bicarbonaté) • Arrêt d'une intoxication alcoolotabagique • Relecture de l'utilité des médicaments responsables d'une hyposialie et d'une dysgueusie • Si nécessaire, substitution salivaire : pulvérisation endobuccale (Artisial®), sécrétagogue (Sulfarlem®)

9. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

12. L'ODORAT • L'odorat est davantage affecté que le goût. • La réduction du seuil de perception des odeurs commence dès l'âge de 30 ans ( intense chez l'homme) • Elle aboutit à une anosmie totale chez 15 % des sujets de 80 ans et plus. • La stimulation olfactive de l'appétit est moins grande. • La non perception du brûlé, du gaz, gêne la vie quotidienne. • Le tabagisme est un grand pourvoyeur d'anosmie réversible.

13. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

15. L'OUÏE • La presbyacousie est l'altération de la fonction auditive liée au vieillissement • Il s'agit d'une surdité de perception bilatérale d'intensité symétrique, observance à partir de 50 ans, sans autre cause que l'âge. • Très fréquente : 30 % après 60 ans, 50 % après 85 ans. • Le vieillissement génère une baisse du métabolisme cellulaire des cellules sensorielles ciliées internes et externes de l'organe de Corti (¢ externes les  fragiles), des altérations circulatoires, un ralentissement de la transmission synaptique permettant l'identification et l'analyse des bruits.

16. L'OUÏE • La gêne auditive apparaît lorsque la perte est supérieure à 30 dB à 2000 Hz. • Elle se manifeste • Par une altération de la discrimination du langage : les interlocuteurs parlent trop bas, trop vite, n'articulent pas. • Par un phénomène de recrutement des sons avec une mauvaise compréhension dans le bruit. • L'examen otoscopique est normal. • Il existe dans 1 / 3 des cas des acouphènes, dans 1 / 4 des cas des vertiges.

17. L'OUÏE • Le bilan repose sur l'audiométrie • Tonale : déficit prédominant sur les aigus symétriques, d'importance variable • Vocale : liste de mots monosyllabiques : Altération marquée de l'intelligibilité Appréciation des possibilités d'appareillage • La recherche de facteurs aggravants L'exposition au bruit, les facteurs vasculaires Les médicaments ototoxiques (aminoside, cisplatine, salicylés, diurétiques de l'anse). • L'appareillage auditif indispensable dès 50 décibels de perte bilatéral, durant la journée, précoce, car plus l'oreille est stimulée, moins elle régresse.

18. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

19. L'EQUILIBRE • Le vieillissement du système postural modifie l'équilibre et la marche chez le sujet âgé. • Pour l'équilibre, le sujet utilise de façon variable la vision (perception des contrastes, de l'espace, du champ visuel), la proprioception (sensibilité plantaire, sens de la position) et la fonction vestibulaire. • La presbyastasie est l'altération de la fonction d'équilibration : le sujet âgé utilise davantage sa vision et moins sa fonction vestibulaire (presbyvestibulie) et sa proprioception.

20. L'EQUILIBRE • Le vestibule comprend l'utricule et le saccule dont les cellules sensorielles sont sensibles au déplacement linéaire de la tête et les canaux semi-circulaires dont les cellules sont sensibles à l'accélération angulaire de la tête. • Le vieillissement entraîne une altération des otoconies qui sont les cristaux cylindriques qui stimulent les cellules sensorielles ; les informations arrivant au cortex vestibulaire sont amoindries ; la réponse motrice est ralentie. • La presbyvestibulie entraîne une sensation d'instabilité posturale (terrains accidentés, escaliers), avec restriction des déplacements (confinement).

21. L'EQUILIBRE • Les vertiges rotatoires traduisent un dysfonctionnement de l'oreille interne (appareil récepteur) et / ou du nerf vestibulaire (atteinte périphérique) ou au niveau du tronc cérébral et du cervelet (atteinte centrale). • Le syndrome vestibulaire périphérique est brutal, vertiges rotatoires, intenses, avec signes végétatifs, nystagmus horizontorotatoire, déviation des index, marche en étoile, Romberg positif. • Les étiologies : le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) le plus fréquent ; la maladie de Ménière plus rare (car entre 30 - 50 ans) ; si hypoacousie -> neurinome du VIII.

22. L'EQUILIBRE • Le syndrome vestibulaire central est vague, moins intense (bateau qui tangue), incomplet, nystagmus dysharmonieux, pas de signe d'accompagnement cochléaire. • Les étiologies Accident vasculaire du cervelet et du tronc Tumeur de la fosse postérieure Intérêt de la présence d'autres signes neurologiques Hémianopsie, dysarthrie, atteinte motrice Troubles oculomoteurs • L'IRM supérieure au scanner cérébral pour explorer le tronc cérébral.

23. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

24. LA VUE Les modifications des fonctions visuelles • La presbytie due à la perte des possibilités de modifier son rayon de courbure lors de l'effort accommodation. • Le seuil visuel : soit la plus petite quantité de lumière qui permet de voir un objet diminue avec l'âge ; il existe une moindre adaptation de la vision après un passage dans l'obscurité. • L'acuité visuelle : soit la capacité à distinguer deux objets proches ; baisse surtout après 80 ans ; gêne pour l'étude des profondeurs. • Le champ visuel se rétrécit progressivement (- 15 % vers 70 ans). • Le déclin progressif de la perception des couleurs (lié au jaunissement du cristallin, atteinte jaune > bleu > vert).

25. LA PRESBYTIE

26. LA PRESBYTIE

27. L'ASTIGMATIE

28. LA VUE Le vieillissement de l'œil et de ses annexes • Le vitré se liquéfie par dépolymérisation de l'acide hyaluronique -> décollement postérieur du vitré, augmentation du risque de déchirures rétiniennes périphériques. • La rétine devient moins épaisse et moins riche en bâtonnets, surtout en périphérie (rôle de l'exposition à la lumière) ; il existe une accumulation de matériel extracellulaire sous la rétine (Drusen) et des dépôts de lipofuscine ; au niveau de la fovea, baisse de la densité des cônes, baisse des pigments photorécepteurs (rhodopsine). • Le relâchement cutané et musculotendineux des paupières : entropion, ectropion, ptosis. • La réduction de la qualité et de la quantité de la sécrétion lacrymale.

29. LA VUE Le vieillissement de l'œil et de ses annexes • La cornée s'épaissit et sa courbure diminue Il en résulte un astigmatisme (dispersion des rayons lumineux par défaut de courbure). • La sensibilité cornéenne baisse. • Les cellules endothéliales s'altèrent et se réduisent en nombre -> dystrophie avec perte de transparence. • Le cristallin s'épaissit (25 mm / année) ; il perd son élasticité et sa transparence. • L'ouverture pupillaire se réduit (car atrophie des muscles dilatateurs / constricteurs de l'iris).

30. LA CATARACTE

31. LA CATARACTE

32. LE GLAUCOME

33. LE GLAUCOME

34. Introduction Le goût et sécheresse de bouche L'odorat L'ouïe L'équilibre La vue Le toucher

35. LE TOUCHER

36. LE TOUCHER La sensibilité consciente est véhiculée par deux voies au niveau de la moelle • La voie lemniscale rapide, directe, se projette sur le cortex somesthésique primaire (lobe pariétal). Elle véhicule le tact discriminatif (= épicritique), la sensibilité vibratoire, le sens de position. • La voie extralemniscale, plus lente, avec une plus grande dispersion de l'information, se projette en partie dans la réticulée du tronc cérébral et des structures limbiques. Elle véhicule la sensibilité thermique et algique, le tact grossier (protopathique).

37. LE TOUCHER Avec le vieillissement La sensibilité tactile baisse avec l'âge • Elévation des seuils de perception • En lien avec la baisse des corpuscules de Meissner La sensibilité à la piqûre, la sensibilité thermique et à la douleur, sont conservées. La sensibilité vibrotactile baisse plus aux MI / MS (fibre longue). L'habilité somesthésique complexe (distance entre objets) et la stéréognosie (reconnaissance par le toucher) diminuent fortement avec l'âge.

38. LE TOUCHER Avec le vieillissement • La sensibilité profonde proprioceptive baisse • Perte des fibres longues surtout aux MI • Diminution des récepteurs des nerfs périphériques • Vieillissement sous cutané avec baisse du corpuscule de Pacini et de Rufini • Mauvaise intégration au niveau central • Il en résulte une diminution de la sensibilité posturale ; majorée par le confinement ; ataxie possible.

39. LE TOUCHER L'examen de la sensibilité Signes subjectifs plus fréquents aux MI • Paresthésies = sensations anormales non douloureuses, fourmillements, peau cartonnée, engourdissement • Allodynie = sensation désagréable provoquée par une stimulation minime (frottement du drap), avec diffusion à distance du stimulus • Douleur neuropathique : brûlure, déchirure, striction = continue avec exacerbation • Nécessité de bouger par sensation désagréable = syndrome des jambes sans repos

40. LE TOUCHER Les signes objectifs recherchés par l'examen clinique • Tr. de la sensibilité proprioceptive : épreuve talon - genou, doigt - nez, mobilisation passive du gros orteil, talonnement lors de la marche, Romberg positif • Tr. de la sensibilité vibratoire par l'application d'un diapason sur les crêtes osseuses • Tr. de la sensibilité thermique par stimulus chaud (40°) et froid (15°) • Tr. de la sensibilité algique à l'aide d'une aiguille ou en pinçant la peau