Prof. Dr.Rifat GÜRSOY

1. Prof. Dr.Rifat GÜRSOY GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI REPRODÜKTİF ENDOKRİNOLOJİ VE İNFERTİLİTE SEKSİYONU GÜVEN HASTANESİ YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ MERKEZİ TÜP BEBEK ÜNİTESİ A N K A R A

2. Endometriozis- ART : Plan • Endometrioziste ART endikasyonu nerede başlar ? • Endometriozis ART başarısını etkiler mi? • İleri evrelerde, ART öncesi cerrahi tedavi başarıyı artırır mı ? • COH için hangi protokol ?

3. Genel populasyonda %10 Fertil populasyonda %0.5 – 5 İnfertil hastalarda %25 - 45 İnfertillerde fertillere göre 6 – 8 kat fazla ENDOMETRİOZİS

4. ENDOMETRİOZİS • Fekundite • Normal : 0.15 – 0.20 • Endometriozis : 0.02 – 0.10 • 3 yıllık kümülatif gebelik oranı • Normal : %54 • Endometriozis : %36

5. Endometriozis-İnfertilite • Ciddi Endometriozis :Mekanik obstrüksiyon • Hafif Endometriozis: Oosit gelişimi , embriyogenezis ,implantasyon üzerine olası olumsuz etkiler • Lokal parakrin faktörler • İnflamatuvar reaksiyon • Otoimmun faktörler

6. Expectant Management • Minimal-mild endometrioziste 18 aylık bekleme süresi içinde % 55 gebelik • İleri evre olgularda neredeyse % 0 Hull et al . 1987

7. Medikal Tedavi • Hiçbir medikal tedavi aracı endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde etkin değildir • Ovaryen fonksiyonların hormonal supresyonu yoluyla yapılan medikal tedavi endometriozisin hiçbir evresinde fertiliteyi artırmaz ve yalnız bu amaçla önerilemez (Cochrane Review :Hughes et al . 2007) (ESHRE Guidelines ,recommendation grade A ,evidence level 1a)

8. Cerrahi Tedavi-İleri Evre • İleri evre Endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde cerrahi , hiç tedavi yapılmayanlar veya medikal tedavi alanlara oranla daha etkili görülmektedir. • Özellikle moderate-severe endometrioziste cerrahi tedavinin fertilite üzerindeki olumlu etkisine ilişkin data yetersizdir. (Hughes et al .1993) (ESHRE guidelines)

9. Cerrahi Tedavi-Erken Evre Erken evre endometioziste cerrahi tedavi fertiliteyi; • ARTIRIR • ARTIRMAZ Marcoux et al. ENDOCAN ,1997 ITALIAN study ,1999

10. Cerrahi Tedavi-Erken Evre Kanada ve İtalyan Çalışmalarının Meta-analizi • Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi gebelik oranlarını artırır (OR: 1.7 ,95% CI: 1.1 - 2.5) ESHRE guidelines • Lezyonların ablasyonu ve adezyolizis erken evre endometrioziste gebelik şansını artırır (Recommedation grade A,evidence level 1a)

11. COH + IUI • İleri evre endometrioziste COH+IUI ‘ın etkinliğini gösteren RCT mevcut değil • Erken evre endometrioziste COH+IUI fertiliteyi artırır.İndüklenmemiş sikluslarda tek başına IUI’ın etkinliği net değil • COH+IUI maksimum 3-4 siklusla sınırlanmalı (ESHRE Guidelines, Recommedation grade A ,evidence level 1b)

12. Endometriozis - ART • IVF / ICSI pek çok infertilite nedeninin tedavisinde olduğu gibi endometriozis ile ilişkili infertilite tedavisinde de en etkin yöntemdir

13. Endometrioziste IVF /ICSI Gebelik ve implantasyon Oranları • Daha düşüktür (Matson 1986 ; Simon 1994 ; Arıcı 1996 ; Cahill 1997) • Benzerdir (Mills 1992 ; Inoue 1992 ; Dmowski 1995 ; Olivennes 1995 ; Tanbo 1995 ; Padigas 1996 ; Huang 1997 ; Hickman 2002 ; Suzuki 2005)

14. Endometriozis – IVF(meta – analiz)

15. Barnhart et al

16. Barnhart et al

17. Barnhart et al

18. Barnhart et al

19. Implantation in endometriosis:Lessons learned from IVF and oocyte donation Group-I (n=44):Donors and Recipients without endometriosis Group-II (n=14:Donors with endometriosis Recipients without the disease Group-III (n=16)Donors without endometriosis Recipients with the disease PREGNANCY RATES: Group-I : 61.4% Group-II : 28.6%(*) Group-III: 60.0% Pellicier et al ,1994

20. Endometrioma - ART • Endometrioma eksizyonu yapılırsa over rezervi düşer mi ? • Endometrioma eksizyonu yapılmazsa IVF/ICSI prognozu etkilenir mi ?

21. İleri Evre Endometriozis veGeçirilmiş Cerrahi

22. COH Parametreleri

23. Laboratuvar parametreleri

24. Gebelik Sonuçları

25. LiteratürdeGeçirilmiş Cerrahinin Etkileri

26. Benzer Sonuçlar

27. Endometrioma / Basit kist

28. Endometrioma / Basit kist

29. COH için hangi protokol • GnRH-a • Ultra-short • Short • Long • Ultra-long • Prolonged • GnRH-ant

30. Endometriozisli HastalardaIVF Öncesi Uzun Süreli GnRH-a (3 RCT , 165 hasta ; 3-6 ay GnRH-a)

31. Canlı Doğum Oranları

32. Klinik Gebelik Oranları

33. Abortus Oranları

34. Gonadotropin Dozları

35. COH Süresi

36. SONUÇLAR - I • Endometrioziste medikal tedavinin (ovulasyon supresyonu) fertilite artırıcı etkisi yoktur • İleri evrelerde yeterli kanıt bulunmamakla birlikte, erken evrelerde L/S cerrahi etkindir. • COH/IUI erken evrelerde ve cerrahi olarak düzeltilmiş olgularda iyi bir seçenektir.(3-4 kez) • İleri evrelerde IVF/ICSI tercih edilmelidir

37. SONUÇLAR-II • Endometrioziste IVF başarısı tübal faktör infertilitesine göre daha düşüktür.Bu fark özellikle ileri evrelerde daha belirgindir. • Düşük implantasyon oranları ,kötü embriyo kalitesi ve endometrial reseptiviteden çok azalmış ovaryen rezerv ile ilişkili görülmektedir.(klasik görüş) • ART öncesi endometriomaların (> 4cm) çıkarılması implantasyon oranlarını atırabilir.(Yeni görüş) • IVF tedavisinden önce uzun süreli (3-6 ay) GnRH-a kullanılması fertiliteyi belirgin şekilde artırır.