Vigilância Epidemiológica da Meningite

1. Universidade Federal Fluminense Instituto de Saúde da Comunidade Departamento deEpidemiologia e Bioestatística Epidemiologia IV Vigilância Epidemiológica da Meningite

2. Meningite Vigilância Epidemiológica da Meningite Objetivo - espera-se que os alunos: a)  conheçam o histórico e a dinâmica das epidemias de meningite no Brasil b)entendam a lógica da investigação de casos, surtos e epidemias e o conceito de diagrama de controle; c) saibam que providências devem ser tomadas a cada nível do sistema de cuidados – assistência, notificação, investigação, controle e prevenção d) entendam os conceitos de caso suspeito e caso confirmado; e) compreendam a importância da notificação individual e impacto coletivo

3. Neisseria meningitidis (meningococo) Diplococo gram-negativo intracelular. Diversos sorogrupos (antígeno polissacarídeo da cápsula), sorotipos, subtipos e imunotipos. Há 13 sorogrupos de N. meningitidis, porém apenas cinco (A, B, C, W135 e Y) estão mais freqüentemente associados à doença. Causam a doença meningocócica: meningite e/ou meningococcemia Streptococcus pneumoniae Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemolítico e não-agrupável, possuindo mais de 90 sorotipos capsulares. Haemophilus influenzae Bactéria gram-negativa, com 6 sorotipos (antígeno polissacarídeo da cápsula) O Haemophilus influenzae, desprovido de cápsula, se encontra nas vias respiratórias, podendo causar doenças não-invasivas tais como bronquite, sinusites e otites. A forma capsulada do Haemophilus influenzae do tipo b é responsável por doenças invasivas (meningite, septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite). Mycobacterium tuberculosis - Bacilo aeróbico estrito Meningites bacterianas 15 a 20.000 casos anuais Brasil –

4. Meningites virais 10 a 12.000 casos anuais Brasil – mediana idade de 7 anos e cura 90 % 83,3% confirmados por citoquímica, 8,9% pela clínica e apenas 1,9% por isolamento viral.

5. Meningite Histórico da meningite meningocócica no Brasil • Início do século XX – navios provenientes de Portugal e Espanha – pacientes com a doença (1906) • Amostras de LCR destes pacientes– Instituto Bacteriológico de SP – Dr. Adolfo Lutz – comprovação do meningococo. • 1910 – primeiro grande surto de meningite cérebro-espinhal em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba • 1920 – início do tratamento intra-raquidiano com soroterapia (cavalos – soro antimeningocócico) – Hospital São Sebastião no RJ, Dr. Miguel Couto • 1930 – Uso de sulfonamidas • 1947 – Uso da penicilina

6. Meningite HISTÓRICO DA MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL 4 1 2 3

8. Nº de casos p/ sorogrupo de menigococo Meningite total A B C 1976-1979 (pós-epidêmico) 142 11 71 224 1980-1986 (endêmico) 51 59 23 133 1987-1994 (nova epidemia) 16 1122 263 1401 HISTÓRICO DA MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL Município do Rio de Janeiro Fonte: Granado et al., 1997

9. DOENÇA MENINGOCÓCICA NO BRASIL 1980-2005

10. Meningite • Grande número de suscetíveis (novos nascimentos) • Modificação dos sorogrupos circulantes • Vigência de situações de vulnerabilidade social MENINGITE MENINGOCÓCICA NO BRASIL Que fatores induziram a ocorrência das epidemias? Década de 20 - Meningococo A – 50% + C -25% Década de 40 - Meningococo A 1971 a 1975 - Meningococo C e depois A (superposição) A partir da década de 90 - MeningococoB e C

11. Meningite Como o profissional de saúde pode interferir no processo de disseminação das meningites meningocócicas? Vigilância epidemiológica das Meningites

12. Meningite Vigilância epidemiológica das Meningites (SVE/Meningites) Todas as atividades e atores envolvidos desde a identificação de UM CASO SUSPEITO até a adoção das medidas de PREVENÇÃO E CONTROLE DA DOENÇA NA COMUNIDADE. • # assistência aos casos • # NOTIFICAÇÃO/investigação • # identificação e estudo das características do agente etiológico • # análise epidemiológica do comportamento da doença na população.

13. Caso suspeito Assistência ao caso Notificação imediata Investigação imediata Coleta de dados clínicos epidemiológicos Suspeita clínica de viral Suspeita clínica de bacteriana Surto DM* MHI** Caso isolado Outras bacterianas *DM – Doença meningocócia ** MHI-Meningite por Haemophilus influenzae

14. Meningites - Definição de caso • Suspeito • Crianças acima de 1 ano e adultos com febre, cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo. • Em crianças abaixo de um ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem não ser tão evidentes. É importante considerar para a suspeita diagnóstica sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existência de abaulamento de fontanela.

15. Sinais de irritação meníngea • Rigidez de nuca é testada fletindo, subitamente, o segmento cefálico, estando o paciente deitado em decúbito dorsal. • Nos lactentes, os sinais meníngeos são, em geral, negativos, mesmo na presença de meningite. Nesta faixa etária, a criança fica irritada, com abaulamento da fontanela e posição em opistótono, quando há meningismo.

16. Fletindo-se os membros inferiores nas articulações coxo-femurais e nos joelhos mantendo-se ângulo de 90º entre os segmentos, haverá resistência na extensão passiva, feita pelo examinador, dos joelhos • Mantendo-se a flexão do pescoço, por alguns segundos, na posição máxima, poderá haver flexão dos membros inferiores

17. Necrose hemorrágica das supra-renais- síndrome de Waterhouse-Friderichsen - característica da meningococcemia fulminante.

18. Meningites - Definição de caso • Confirmado • Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes exames laboratoriais específicos: cultura, CIE e látex, ou • Todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente por um dos exames especificados acima, ou • Todo caso suspeito com exames laboratoriais inespecíficos (bacterioscopia, quimiocitológico ou outro) ou com evolução clínica compatível, ou • Todo caso suspeito de meningite tuberculosa com história de vínculo epidemiológico com casos de tuberculose.

19. Roteiro de investigação epidemiológica das meningites – Confirmação diagnóstica Caso suspeito Investigação imediata Coleta de dados clínicos epidemiológicos Suspeita clínica de bacteriana Suspeita clínica de viral Coleta de sangue e liquor Caso isolado Surto até 20 amostras Local Bacterioscopia e Citoquímica Coleta de sangue líquor e fezes Laboratório Local Citoquímica Local/Lacen * Cultura CIE Látex Lacen * Preparo de amostras COLAB* LRN* IAL* LRN* Fiocruz* IEC* * COLAB – Coordenação Geral de Labortaórios; LACEN – Laboratório de Saúde Pública; LRN- Laboratório de Referência Nacional; IAL – Instituto Adolfo Lutz; FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz; IEC – Instituto Evandro Chagas.

20. Investigação Laboratorial: Bacterioscopia e Citoquímica do Líquor Gram: Diplococos Gram (-): Neisseria meningitidis Bacilos Gram (-) Pleomórficos: Haemophilus influenzae b Diplococos Gram (+): Pneumococo

21. Investigação Laboratorial: Exames específicos do Líquor e sangue Aglutinação pelo Latex – detecção do antígeno em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade 80% para meningococo (maior para outras bactérias) e especificidade 97% Contra-imunoeletroforese – precipitação do Ag-Ac em LCR, soro, outros fluidos. Sensibilidade de 70% para meningococo (90% H. Infl) e especificidade de 98% Cultura – alto grau de especificidade, identificação da espécie de bactéria

27. Critério de confirmaçãoBrasil – 2001 a 2006

28. Roteiro de investigação epidemiológica das meningites - prevenção Caso suspeito Assistência ao caso Notificação imediata Investigação imediata Coleta de dados clínicos epidemiológicos DM* Identificar contatos íntimos Busca ativa de casos Surto Quimioprofilaxia Medidas de controle e intensificação de busca de casos Orientações Gerais Imunização se necessário Encerramento *DM – Doença meningocócia ** MHI-Meningite por Haemophilus influenzae

29. Quimioprofilaxia • Identificação contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, colegas de creche, ou exposição direta às secreções respiratórias do doente. • Esquema de quimioprofilaxia: a droga de escolha é a RIFAMPICINA – cujo objetivo e eliminar a bactéria da nasofaringe dos portadores – que deve ser administrada em dose adequada e idealmente logo após a exposição (no máximo em 48h). • A eficácia da quimioprofilaxia, quando adequada, é de 90 – 95%

30. Roteiro de investigação epidemiológica das meningites Investigação de Surto Caso suspeito Coleta de dados clínicos epidemiológicos Caracterização dos casos Diagnostico laboratorial Importância do sorogrupo Nexo epidemiológico entre casos Cálculo da TAXA DE ATAQUE (para definição de surto) Definição da população sob risco (faixa etária e quantificação) Seleção de grupo alvo para vacinação Vacinação em massa quando indicado

31. Definição de surto • Cálculo da taxa de ataque: Para meningite é comum usar como ponto de corte taxa de ataque igual ou maior a dez casos em 100.000 indivíduos.

32. Meningite INVESTIGAÇÃO DE SURTO: Campinas (SP) 2007

33. Meningite INVESTIGAÇÃO DE SURTO

34. Meningite INVESTIGAÇÃO DE SURTO

35. Área delimitada para vacinação casa a casa, na Vila Esperança e Jardim São Marcos – técnica de geoprocessamento

36. Doses de vacina contra o meningococo C aplicadas para controle do surto de doença meningocócica nos bairros Vila Esperança e Jardim São Marcos. Meningite INVESTIGAÇÃO DE SURTO: medidas de bloqueio População de 2 meses a 34 anos de idade, faixa etária de ocorrência dos casos. As vacinas utilizadas foram a conjugada contra o meningococo C para crianças de 2 meses a 1 ano, 11 meses e 29 dias e a polissacarídica, de 2 a 34 anos. Para crianças entre 2 meses e 1 ano de idade foi agendada a segunda dose da vacina. O último caso registrado foi em 9 de agosto.

37. Bloqueio:Vacinas contra meningite • PRIMEIRAS VACINAS POLISSACARÍDICAS • Proteção de curta duração (máximo 3 anos) • Não-erradicação germe na orofaringe (estado de portador) • Eficácia em crianças maiores e adultos, mas imunogenicidade restrita em crianças pequenas • Para sorogrupo B, possibilidade de resposta auto-imune • VACINAS CONJUGADAS • Imunidade prolongada • Eficácia nos menores de 2 anos • Redução do estado de portador • Disponibilidade para H. influenza (calendário) , pneumococo e meningococo C (situações especiais)

38. Critérios para vacinação

39. Campanhas de vacinação - Brasil

40. Meningites - Conceito de epidemia Diagrama de controle: distribuição das medidas de incidência mensal média dadoença e a faixa endêmica da doença (que é o espaço entre o limite superior e inferior), limite superior - limiar epidêmico

42. IMPORTANTE • Há uma palavra chave no controle das Meningites. Essa palavra é RAPIDEZ. • NA NOTIFICAÇÃO • NA INVESTIGAÇÃO • NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • NA QUIMIOPROFILAXIA

43. Bibliografia Kemp B, Ferreira MC, Rossi CG, Silveira NYJ. Investigação e controle de surto comunitário de doença meningocócica no Município de Campinas (SP), julho e agosto de 2007. BEPA 2007; 47(4): 4-11. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad. Saúde Pública. 2005; 21 (5):1458-1471. Requejo HIZ. A Meningite Meningocócica no Mundo. Dois Séculos de História das Epidemias. Edições Inteligentes, São Paulo, 2005 Sáfadi MAP, Barros AP. Meningococcal conjugate vaccines:efficacy and new combinations. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S35-44: Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e Instituto Adolfo Lutz. Meningites virais. Informe técnico. Rev Saúde Pública 2006; 40(4):748-50. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/3artigo_aspectos_epidemiologicos_meningite.pdf http://www.saude.ba.gov.br/arquivos/7%C2%BA_BOLETIM_EPIDEM_BA_JUL_2009.pdf