« La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote)

1. « La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U

2. « Le ramollissement du sexe durcit le cœur » M. Chapelan Amoralités familères Grasset

3. U-C MENU DE CE SOIR… 1. Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse… L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

4. C MENU DE CE SOIR… Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

5. C LADIES AND GENTLEMENMAY WE INTRODUCETHE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!!

6. C Philippe Pulse, 54 ans • Hypertension traitée depuis 6 ans : AT2, anticalciques • Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine • Et ASCOT => peut-être une statine… • Poids stable depuis 2 mois • Arrêté de fumer l'année dernière • Depuis six mois, problèmes érectiles

7. C-U Les réflexions de M. Pulse • Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui je parle de mes problèmes sexuels ? • Pourtant j'ai toujours envie… • Et ma femme aussi… • Ca doit être l'âge…Ou la déprime… • Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît… • C'est ma faute ou bien ?

8. U Les réflexions de son médecin… • Je suis empathique mais… • "Sous la ceinture" c'est l'urologue • Ou peut-être bien le sexologue • De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent qu’à améliorer la performance

9. U Mais, est-ce vraiment une DE ? • Comment préciser l'anamnèse ? • Examens de base ? • Et ensuite ?

10. U Définition de la dysfonction érectile (DE) Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois … … à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

11. U La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions d’hommes (en 2025) Asie 113 millions Europe 11,9 millions Amérique du Nord  9,1 millions Afrique 19,3 millions Océanie 0,9 million Amérique du Sud et Amérique centrale 15,6 millions Adapté d’après McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.

12. 60 50 40 % de citations 30 20 10 0 Rapport direct et ouvert Information relative aux possibilités thérapeutiques Prendre son temps U Prise en charge du patient • Quelles sont les attentes des patients? Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

13. 60 50 40 % de citations 30 20 10 0 Oublié Manque de temps Difficultés d’énonciation Sentiment de honte Connaissances insuffisantes U Prise en charge du patient • Pourquoi le patient n’aborde pas ce sujet Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778

14. Votre médecin aborde-t-il la question avec vous? Abordez-vous la question de la DE avec vos patients? souvent, 10% ne sait pas, 2% oui, 14% rarement, 37% parfois,53% non, 83% U Aschka C: J Fam Pract; Sep2001;50(9):773-778 MORI, ISSIR 1998

15. U • En somme… • Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité • Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient

16. U En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre… • Ouverture au dialogue • Prise en charge pro-active • Ni juger, ni culpabiliser • Anticiper avec un patient à risque

17. U-C MENU DE CE SOIR… Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

18. C Quel lien ? La cellule endothéliale…

19. C Définition de la fonction endothéliale • "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux • physiques ("shear stress") • chimiques (ischémie, médicaments) • neurologiques (neurovégétatif) • Exemple : activité physique • Nécessité d'une "interface" L’endothélium

20. ERECTION !!! Fonction endothéliale systémique C Endothélium Stimulus Cell. musculaire lisse

21. SIGNIFICATION… • L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale • Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile

22. X X Dysf. érectile C Dysfonction endothéliale Endothélium Abs stimulis Toxiques X Sédentarité Tabac Nutrition

23. C Signification de la dysf. endoth. • La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le lien entre • les facteurs de risque mode de vie et • les maladies vasculaires • rend l'artère vulnérable à l'effet de • l'hyperinsulinémie • stress oxydatif • inflammation

24. C Le lien avec la DE ? • Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne

25. C La Dysfonction Erectile • C'est l’équivalent d’un Test d’Effort pathologique • Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique : • coronarienne • carotides • MI

26. C Validation ?

27. Facteurs prédictifs de mal.cor.asympt. (Circulation. 2004;110:22-26.) C

28. C

29. C JAMA 2005;294:2996-3002

30. C “The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient until proven otherwise.” Princeton II: Jackson G et al. 2006. J Sex Med 3:28-36

31. C-U MENU DE CE SOIR… Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitantJusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

32. U Qui me prend en charge ? Andrologue ? Cardiologue ? Sexologue ? Psychiatre ? Urologue ? Endocrinologue ?

33. U Ce ne peut être que le médecin de famille C’est le meilleur interlocuteur du patient : • il connaît sa situation personnelle • il connaît sa situation familiale • il connaît ses maladies et ses traitements

34. U Quelles investigations? La stratégie d’approche • Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: • Ecoute • Dialogue • Prise en charge du couple La prise en charge doit être ciblée et pro-active

35. U Bilan et traitement 2. Bilan physique, organique et psychologique Ne pas méconnaître une dysfonction mixte 3. Agir sur les facteurs de risque

36. U-C Examens • Examen de base • Organes génitaux • Caractères sexuels secondaires • Paramètres généraux • Prostate • Laboratoire (selon l’anamnèse et l’âge) testostérone totale sérique • Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la prolactine et la LH et le PSA après 50 ans

37. C Bilan physique Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE • Recherche des facteurs de risque: • mode de vie • diabète • hypertension • dyslipidémie

38. C Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE • Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : rechercher le facteur local et/ou psy

39. C Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE • Si facteur de risque : rechercher maladie cardiovasculaire significative • Test d’effort (imagerie très rarement utile) • Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden) • Fonction endothéliale dynamique • Index cheville – poignet • Calcium coronaire : très bonne valeur prédictive

40. C Si atteinte vasculaire… • Le traitement restera fondamentalement le même…

41. C Correction des facteurs de risque et mode de vie • Alimentation dite "méditerranéenne" • Activité physique • Stop tabac • Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs d’une DE (anti-hypertenseurs)

42. Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese MenJAMA 2004 C Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk; P.001).

43. C Correction des facteurs de risque métaboliques • Vient toujours après le mode de vie • Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations • Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires • Effet sur la DE peu documenté…

44. C Evaluer • Antiplaquettaires • Anti-hypertenseurs • Hypolipémiants • Antidiabétiques oraux

45. C-U MENU DE CE SOIR… Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?Possibilités thérapeutiques

46. U Options thérapeutiques: importance du dialogue Inhibiteurs de la 5 - PDE5 Suppositoires transuréthraux (Muse) Pompe à vide Substitution androgénique (Testostérone) Injections intracaverneuses Prothèse pénienne Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al,eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726.

47. U

48. U C’est quand même le patient qui choisit son traitement… Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ? % Injection Oral Intra-urétral Chirurgie Prothèse Vacuum Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.

49. U Its never so “broken” that you can’t fix it

50. U