Klinisch beeld van ADHD

1. Klinisch beeld van ADHD

2. DSM-IV (1) • Aandachtstoornissen • slaagt er vaak niet in om aandacht te schenken aan details of maakt slordige fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten  heeft vaak moeite om de aandacht bij taken of spel te houden  lijkt vaak niet te luisteren wanneer hij/zij direct aangesproken wordt  volgt vaak aanwijzingen niet en slaagt er vaak niet in schoolwerk / karweitjes af te maken.  heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten • vermijdt vaak, heeft vaak een afkeer van, of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige mentale inspanning vereisen (zoals schoolwerk of huiswerk)  raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden  wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels  is vaak vergeetachtig in dagelijkse bezigheden.

3. DSM-IV (2) • Hyperactiviteit / impulsiviteit • beweegt vaak onrustig met handen of voeten of wriemelt op zijn zitplaats • verlaat vaak zijn zitplaats in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat je blijft zitten • rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is • kan vaak moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten • is vaak "in de weer" of "draaft maar door" • praat vaak aan één stuk door • gooit het antwoord er vaak uit voordat de vragen zijn afgemaakt • kan vaak moeilijk zijn beurt afwachten • verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

4. DSM-IV (3) • voor 7 jaar • ten minste 2 situaties (bijv. op school en thuis) • verstoring op sociaal of schools vlak • NIET: PDD, schizofrenie, psychotisch / mentale st. • drie subtypes: 1)ADHD gecombineerde type 2)ADHD onoplettendheidstype 3) ADHD hyperactief/impulsieve type

5. ICD-10 • ICD-10: Hyperkinetic disorders • Overeenkomsten DSM-IV • - aanvangsleeftijd • - duur • - exclusie criteria • - pervasiviteit

6. ICD-10 (2) • Verschillen DSM-IV • Drie dimensies: Aandachtsst, hyperact., impulsiviteit • Geen opdeling in subtypes • Strengere pervasiviteitscriteria • Strengere exclusiecriteria

7. Prevalentie en geslachtsratio • Brede definiëring: ADHD • Prevalentie: 4 - 19 % • Sex ratio: van 10:1 - 2,5:1 • Enge definiëring: Hyperkinetic Disorder • Prevalentie: iets meer dan 1% van de jongens in de lagere school • Regionale verschillen: vb Hong-Kong - London • Sex ratio: 4:1 Meisjes onder gediagnosticeerd?

8. Prognose • Antisociale gedragingen • Matige opleidings- en beroepsstatus • Cognitieve verwardheid • Impulsiviteit • Dysfore stemmingen • Problemen met intieme relaties • Problemen in organisatie

9. Comorbiditeit en differentiaaldiagnose (1) • Agressiestoornissen30 à 50% • ADHD Fysiek onrustig • Niet opvolgen van regels t.g.v. aandachtsprobl. • Geen openlijke vijandigheid t.a.v. autoriteiten • Geen karakteristieken van ODD of CD • ODD /CD Openlijke vijandigheid tijdens interview • Destructief gedrag • Overtreden van regels t.g.v. destructieve aard • Geen problemen met concentratie • Familiedysfunctioneren chaotisch, inconsistent, … • Aanwezigheid gedragsstoornis ouders • ADHD risicofactor voor ODD/CD?

10. Comorbiditeit en differentiaal diagnose (2) • Angst- en Stemmingsstoornissen 15 à 75% • Minder impulsiviteit • Minder storend gedragspatroon • ADHD symptomen als reactie op stemmingsproblemen • Aandachtsprobl. en hyperactiviteit meestal niet bij aanvang • + samenhangend met angstuitlokkende situaties • Meestal sociaal teruggetrokken • Meestal functionele somatische symptomen • Aandachtgestoord t.g.v. interne pre-occupatie en apatie • (<--> ADHD t.g.v. problemen in gedragsinhibitie) • Meer doorslaapproblemen

11. Comorbiditeit en differentiaal diagnose(3) • Ticstoornissen - TS: tot ongeveer 50% ADHD - ADHD: 10-30% TS - Ongeveer 35% van TS-familieleden heeft ADHD - TS+ADHD: meer agressie

12. Comorbiditeit en differentiaal diagnose (4) • Mentale retardatieen PDD • Cf exclusie criteria • Leerstoornissen 10 à 92% van de kinderen met ADHD • 20% leerstoornis in rekenen, spelling of lezen •  Omschrijving van beide stoornissen • Geen agressie en storend gedrag • Meestal niet voor de leeftijd van 7 jaar • Taak /setting specifiek

13. Comorbiditeit en differentiaal diagnose (5) • Spraak- en taalstoornissen • - ADHD Vertraging ontwikkeling taalvaardigheden • van 6-18 m • - Receptief beter dan expressief taalgebruik • Toegenomen activiteit gevolg van onvermogen • zich communicatief uit te drukken

14. Comorbiditeit en differentiaal diagnose(6) • Neurologische stoornissen: hersenbeschadiging • (infecties CZS, encefalitis, hoofdtrauma) • Fysieke problemen: pre-, peri- en postnataal • - Meestal bij aanvang geen problemen • - Symptomen verlopen meer episodisch

15. Comorbiditeit en differentiaal diagnose(7) • Psycho-sociale en omgevingsfactoren • Verstandige kinderen • Gezinnen met inconsistente discipline, structuur…

16. Comorbiditeit en differentiaal diagnose (8) • Natuurlijk aangelegd meer hyperactief kind • Minder aandachtsmoeilijkheden, • Geen interferentie met aangepast functioneren • Minder woedeuitbarstingen • Gevoeliger voor regels • Minder kwetsuren (onvoorzichtig) • Minder argumenteren • Minder verstoord slaappatroon • Fysiologisch onrijp kind • Activiteiten t.g.v. trager ontwikkelingspatroon

17. Comorbiditeit en differentiaal diagnose (9) • BIJKOMENDE PROBLEMEN • Omgang met leeftijdgenoten • Academisch onderpresteren • Frustratietolerantie • Laag zelfbeeld • Problemen in motoriek • Stress binnen het gezin • …..

18. Etiologie

19. Genetische component • sterke genetische bijdrage (80 % erfelijkheid) • MAAR: dit impliceert niet noodzakelijk biologisch determinisme • poligenische bijdrage of genetische heterogeneïteit • interactie genetische en omgevingsfactoren

20. Omgevingsfactoren • foetale blootstelling aan alcohol, nicotine, benzodiazepines, …. • andere pre- en perinatale problemen (laag geboortegewicht) • sommige hersenziekten • psychosociale problemen (o.m. institutionalisering) • ideosyncratische reacties op voeding • blootstelling aan toxische hoeveelheden lood • kwaliteit van de relaties met ouders en school zijn behoudende of protectieve factoren

21. Psychologische verklaringsmodellen • Uitgangspunt • Slechte zelfregulatie, inhibitie • Inhiberen onmiddellijke behoeftebevrediging • Inhiberen aan de gang zijnde actie • Inhiberen van initiele respons • Minder afgeleid zijn door storende stimuli • Tijd nemen om accuraat te antwoorden • ….

22. Psychologische verklaringsmodellen • Vijf onderzoekslijnen • Conditioneringsdeficit • Inefficient inhibitie controleproces • Deficit in EF • Dysfunctie effort-activatiesysteem • Verschillende motivationele attitude

23. Een conditioneringsdeficit: Gray-Quay model (vb. Quay, 1997) • DRIE BELONINGSSYSTEMEN • Fight-flight systeem • Gedragsactiverend systeem (BAS) • Gedragsinhiberend systeem (BIS)

24. Een conditioneringsdeficit: Gray-Quay model (2) NEUROBIOLOGISCHE THEORIE ADHD ~ verminderde activiteit BIS  Deficiente inhibitie van stimuli geassocieerd met straf EVIDENTIE :ADHD leert minder snel uit straf voor fout

25. Deficient inhibitie controle proces: Race model (Vb. Oosterlaan, Logan & Sergeant, 1998) • RACEMODEL • Gedragsinhibitie = race tussen twee systemen: • Response executie • Response inhibitie • STOPTAAK • Analyseert verschillende processen betrokken bij inhibitie • Reactietijdtaak: go-signaal soms gevolgd door stopsignaal

26. Deficient inhibitie controle proces: Race model (2) • ONDERZOEKSEVIDENTIE • Bevindingen niet consistent • ADHD trager en variabeler executie-proces en trager • inhibitie-proces • Deficit niet specifiek voor ADHD, ook voor CD

27. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (1) (Vb. Barkley, 1997) AANVANG Inhibitiesysteem  Motorisch systeem (onmiddellijke behoeftebevrediging)  Uitstel  Zelfregulatie (EF)

28. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (2) DOEL EF Controle onmiddellijke omgeving (extern)  Controle intern gerepresenteerde info (intern) Gevoel van tijd, timing

29. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (3) • NONVERBAAL WERKGEHEUGEN • = representationeel geheugen • Vasthouden sensorische informatie • Herinneren hoe je iets moet doen • 2 subprocessen: • Retrospectieve fct: herinneren verleden • Prospectieve fct: verwachtingen toekomst

30. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (4) • NONVERBAAL WERKGEHEUGEN • ADHD problemen met: • Imitatie nieuw, complex gedrag • Verwerven en toepassen info observationeel leren • Representatie gebeurtenissen in temporele orde • Ontw. psychologisch gevoel van tijd

31. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (5) • VERBAAL WERKGEHEUGEN • = interne spraak • Extern naar intern • Zelfspraak staat in voor motorische controle • ADHDproblemen met : • vertraagde internalisatie van spraak

32. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (6) • ZELFREGULATIE AFFECT, MOTIVATIE, AROUSAL • Interne motivatie • Overbruggen gedrag en toekomstige bekrachtiger • Arousal + contingenties = emoties • Emoties: extern --> intern

33. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (7) • ZELFREGULATIE AFFECT, MOTIVATIE, AROUSAL • ADHD problemen met: • Afhankelijk externe bekrachtiger • Overbruggen uitstel niet mogelijk • Beperkte mogelijkheid om emotionele reacties uit te stellen • Beperkte mogelijkheid tot manipuleren uitlokkende var.

34. Disinhibitietheorie Barkley: Deficit in EF (8) • RECONSTITUTIE • Analyse en synthese intern gerepresenteerde info • Analyse: info opdelen in units • Synthese: hercombinatie tot nieuwe gedragssekw. • Poort tot creativiteit en doelgerichtheid • Extern naar intern • ADHD probleem met analyse/synthese gedragsunits

35. Cognitief energetisch model: Dysfunctie effort-activatiesysteem (1)(Vb. Van der Meere, 1996) • ONGENOEGEN AANDACHTSONDERZOEK • MODEL VAN SANDERS • TAXONOMIE VAN TAKEN • Input : complexiteit van de stimuli • Output: response compatibiliteit • Arousal/activatie: Habituatie / tempo • Effort: motivatie

36. Cognitief energetisch model: Dysfunctie effort-activatiesysteem (2)

37. Cognitief energetisch model: Dysfunctie effort-activatiesysteem (3) ONDERZOEKSRESULTATEN Inputprocessen: ok Outputprocessen: vertraagd Toestandsregulatieprobleem Activatie  presentatiesnelheid

38. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (1)(Vb. Sonuga-Barke, e.a., 1992) • VERSCHILLENDE MOTIVATIONELE SET • Gedragsobservatiestudies • Douglas (1985) • Opwinding door of frustratie bij uitgestelde beloningen • Haenlein en Caul (1987) • Toegenomen beloningsdrempel: beloning minder waardevol

39. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (2) • Predicties o.b.v. modellen • Gray-Quay model: Verminderde werking BIS • Race model: Verminderde responsiviteit t.a.v. neg. conseq. • Barkley’s model: Gedrag gestuurd door onmiddellijke stim. • Informatieverwerkingsmodel: Effort gevoelig voor motiv. fact. • Deficit?

40. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (3) • DELAY AVERSION HYPOTHESE • Uitstel bepaald door het kind • Wachten geassocieerd met toename beloning (DGP) • Beloning afhankelijk van invulling interval (MFFT) • Uitstel bepaald door de onderzoeker • Gesignaleerd • Niet gesignaleerd • ADHD kinderen kiezen voor onmiddellijkheid

41. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (4) • Probleem • Niet alle realiteitsaspecten • Niet wachten= positieve en negatieve gevolgen • Beloning verliezen • Verminderen van uitstel • Alternatieve beloning • DGP & MFFT: temporele parameters

42. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (5) • Impulsief of delay aversief? • Onderzoeker bepaalt wachttijd ADHD kinderen kunnen wel wachten

43. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (6) Delay aversief of op zoek naar grotere beloning? Vast aantal pogingen of vast tijdsinterval ADHD = delay aversion

44. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (7) Hypothese Impulsiviteit Aandachtsproblemen Hyperactiviteit = Functioneel identiek Eigenlijke duur reduceren of waargenomen duur veranderen

45. Verschillende motivationele attitude: Delay aversion hypothese (8) • Ondersteuning • Aandachtsstoornissen • Perceptie tijdsduur  aandachtsstijl • Minder fouten bij delay • Hyperactiviteit • Hyperactiviteit neemt toe bij uitstel • Cf. Optimale stimulatie theorie (Zentall, 1975)

46. Diagnostiek bij ADHD

47. Diagnose ADHD: moeilijk (1) 1) Geen enkelvoudige, objectieve "ADHD"-test 2) ADHD symptomatologie bij veel kinderen Sympt. onvoldoende  Onaangepast en interferentie 3) Sympt. vaak situatiespec., niet consistent over settings Cf. Onderzoek: lage overeenkomst informanten 4)Contextfactoren beïnvloeden diagnose 5) Zelfde klinisch beeld bijpsychiatrische en ontwikkelingsst., medische problemen en omgevingscondities

48. Diagnose ADHD: moeilijk (2) Conclusie: multimodale assessment Meerdere informanten Ouders Kind/adolescent Leerkracht Hulpverlener Meerdere methoden Interview Rating scales Testonderzoek Observatie

49. Gebruik van classificatiesystemen: DSM (1) Nut van DSM-IV voor diagnosestelling • Uitgangspunt: betrouwbaarheid te verbeteren • Geen assessmentprocedures • Wel structureel kader in evaluatieproces

50. Gebruik van classificatiesystemen: DSM (2) Beperkingen nut DSM-IV in diagnosestelling • Alle items krijgen eenzelfde gewicht toegekend, maar niet alle items even nuttig zijn • Geen normen i.f.v. leeftijd en geslacht • Aanvangscriteria verstoring zijn arbitrair gekozen