1 / 40

Lupus nefrīts

Lupus nefrīts. Edgars Volosnuhins MF V. Sistēmiskā sarkanā vilkēde ( lupus erythematosus disseminatus- LED) ir hroniska iekaisīga, autoimūna slimība, kas skar dažādas ķermeņa orgānu sistēmas (nieres, ādu, locītavas, plaušas, nervu sistēmu, sirdi, u.c.)

uriah
Download Presentation

Lupus nefrīts

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lupus nefrīts Edgars Volosnuhins MF V

  2. Sistēmiskā sarkanā vilkēde (lupuserythematosusdisseminatus- LED) ir hroniska iekaisīga, autoimūna slimība, kas skar dažādas ķermeņa orgānu sistēmas (nieres, ādu, locītavas, plaušas, nervu sistēmu, sirdi, u.c.) • LED bojājumu pamatā ir autoantivielu un imūno kompleksu veidošanās

  3. Amerikas reimatoloģijas koledžas ieviestie LED diagnostiskie kritēriji • Tauriņveida eritēma- plakana vai pacelta eritēma virs malārajiem pacēlumiem • Diskveida izsitumi- eritematozi, cirkulāri pacelti perēkļi ar keratīna lobīšanos; var novērot arī atrofisku rētošanos • Fotosensitivitāte- UV stari veicina izsitumu veidošanos • Orālas čūlas- ārsta novērotas orālas vai nazofaringeālas čūlas • Artrīts-neerozīvs 2 vai vairāk perifērās locītavās • Serozīts- pleirīts vai perikardīts • Nieru bojājums- proteīnūrija >0,5 g/d vai šūnu cilindri • Neiroloģiskas izpausmes- krampju lēkmes vai psihozes bez citiem iespējamiem cēloņiem • Hematoloģiskas izmaiņas- hemolītiskā anēmija ar retikulocitozi, leikopēnija <4000/mm3, limfopēnija<1500/mm3, trombocitopēnija< 100’000/mm3 • Imunoloģiskas izpausmes- anti-dsDNS;anti-Sm un/vai anti-fosfolipīdu antivielas • Anti nukleārās antivielas- (ANA un to apakštipi anti-dsDNS,anti-Sm,Anti-Ro, Anti-La u.c.)

  4. Ja pacienta slimības vēsturē ir dokumentēti 4 vai vairāk no šiem kritērijiem augsta varbūtība LED diagnozei (jūtīgums 75%, specifiskums 95%) Tan EM etal:ArthritisRheum 25:1271, 1982; updateby MC Hochberg, ArthritisRheum 40:1725, 1997

  5. LED nefrīta epidemioloģija • LED un LED nefrīta incidenci un prevalenci ietekmē vecums, dzimums, etniskā piederība (afroamerikāņiem biežāk) • LED biežums ♀ 10: ♂ 1 • LED prevalence ASV ir aptuveni 40/100’000 • Slimības sākums visbiežāk 20-40 gados • Nieru patoloģija 20-60% gadījumu Edgar V. Lerma, AllenNissenson, NephrologySecrets, 3e (Mosby, 2012)

  6. LED klasifikācija • 2004. gadā Starptautiskā Nefrologu asociācija kopā ar Nieru patologu asociāciju atjaunoja esošo PVO klasifikāciju. • Jaunā klasifikācija vislabāk apraksta klīniskās un histoloģiskās ainas korelāciju, sniedz prognostisko informāciju un kalpo par pamatu terapijas rekomendācijām • Klasifikācija pamatojas uz GM, imūnfluorescenci un EM ainu • Izšķir 6 klases

  7. I klase- minimāli mezangiālslupus nefrīts • Morfoloģiski: Normāla morfoloģija gaismas mikroskopijā, taču elektronmikroskopiski un imūnfluorescenes mikroskopijā redz minimālus mezangiālusimūndepozītus • Klīniski: Parasti nav nieru bojājuma izpausmes. JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

  8. II klase- mezangiāliproliferatīvslupus nefrīts • Morfoloģiski: Mezangiālo šūnu hipercelularitāte ar imūno kompleksu izgulsnēšanos mezangijā. • Klīniski: Līdzīgi kā I klases pacientiem klīniskās izpausmes novēro reti. Pacientiem var būt paaugstināts anti-dsDNS a/v vai arī hipokomplementēmija, taču parasti urīna sediments ir neaktīvs, GFĀ nav samazināts un proteīnūrija reti ir virs 1g/24h

  9. Prognoze un terapija I un II klases lupus nefrīta pacientiem • Pacientiem ar I un II klases led nefrītu prognoze ir ļoti laba. • I klases lupus nefrīts ārstējams vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm. • Ja II klases lupus nefrīta pacientiem proteīnūrija līdz 1g/24h, tad terapija analogi I klases pacientiem

  10. II klases lupus nefrīta pacientiem ar proteīnūriju 3>g/24h iesaka terapiju ar glikokortikoīdiem vai kalcineirīna inhibitoriem kā pie minimālu pārmaiņu glomerulonefrīta (MPG) • Sākotnējā terapija prednizolonsdevā pa 1mg/kg (max 80mg) 1x dienā • vai alternējošo dienu terapija devā pa 2mg/kg (max 120 mg) prednizolona katru otro dienu 1x dienā • GK terapiju lieto 4-16 nedēļas • Pēc remisijas sasniegšanas GK pakāpeniski atceļ 6 mēnešu laikā • Pacientiem, kuriem ir bieži recidīvi vai tie ir steroīdatkarīgi, iesaka kalcineirīna inhibitorus uz 1-2 gadiem. KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

  11. III klase- fokāls lupus nefrīts • Morfoloģiski: • fokāls (mazāk par 50%), segmentāls vai retāk globāls endo- vai ekstrakapilārsproliferatīvsglomerulonefrīts • Fokāli subendoteliāli depozīti, neliela mezangija ekspansija • Novēro arī nekrozes, hialīnos trombus, pusmēnešus un “vadu cilpas” (wireloops) • Bez aktīvajiem bojājumiem novēro arī hroniskos- segmentāla vai globāla glomeruloskleroze JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

  12. Pamatojoties uz aktīviem un hroniskiem bojājumiem izšķir apakšklases: III A- fokāls proliferatīvslupus nefrītsIII A/C- fokāls proliferatīvs un sklerozējošs nefrītsIII C- fokāls sklerozējošs nefrīts http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL092.html

  13. Klīniskā aina • Pacientiem ar III A vai A/C klasēm bieži ir mikrohematūrija, hipertensiija, zemi komplementa līmeņi un proteīnūrija. • ¼-1/3 no pacientiem būs nefrotiskais sindroms • 1/3 būs paaugstināta seruma kreatinīna koncentrācija • Pacientiem ar III C klasi parasti ir hipertensija un samazināta nieru funkcija, taču bez aktīva urīna sedimenta

  14. Prognoze • Pacientiem, kuriem iekaisumā iesaistīti tikai daži glomeruli, reakcija uz terapiju ir laba un mazāk par 5% progresē līdz HNS V 5 gadu laikā • Pacientiem ar vairāk izteiktu proliferāciju un vairāk iesaistītiem glomeruliem prognoze līdzīga IV klases pacientiem

  15. IV klase- difūzs lupus nefrīts • Morfoloģija: • Difūzas proliferatīvasekstra- un endokapilāras • Difūzi subendoteliāliimūndepozīti un mezangiālas izmaiņas • Skartajos glomerulos izmaiņas var būt gan globālas, gan semgentālas • Izmaiņas var būt gan aktīvas, gan hroniskas JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

  16. IV klasei izšķir šādas apakšklases: • IV-S(A) vai IV G(A)- difūzs, segmentāls vai globāls ploriferatīvslupus nefrīts • IV-S(A/C) vai IV-G(A/C)- difūzs segmentāls vai globāls proliferatīvs un sklerozējošslupus nefrīts • IV-S(C) vai IV-G(C)- difūzs segmentāls vai globāls sklerozējošslupus nefrīts

  17. Klīniskā aina • Parasti ir augsta seroloģiskā aktivitāte (augsti anti-dsDNSun zemi komplementa rādītāji) • Novēros aktīvu urīna sedimentu, tai skaitā eritrocītu cilindrus • Bieži būs hipertensija, samazināta nieru funkcija, proteīnūrija nefrotiskā sindroma līmenī līdz pat 50% gadījumu

  18. Prognoze • Gan III klases, gan IV klases lupus nefrīts ir agresīvas proliferatīvas nefrīta formas • Abu patoloģiju gadījumā indicēta aktīva imūnsupresīva terapija • Līdz ar imūnsupresīvas terapijas ieviešanu IV klases pacientu dzīvildze ir izteikti uzlabojusies: • 1953.–1969. gadam, piecu gadu dzīvildze 17% • 1970.–1979. gadam, piecu gadu dzīvildze 55% • 1990.–1995. gadam, piecu gadu dzīvildze 82% • 2000–2010. gadam, piecu gadu dzīvildze 90–95% JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010)

  19. Terapija • Terapija sastāv no 2 posmiem sākotnējās terapijas (indukcijas fāzes) unbalstterapijas • Sākotnējās terapijas pamatā ir p/o prednizolons devā 1mg/kg (min 4 nedēļas), kura deva pēc tam tiek mazināta 6-12 mēnešu laikā līdz balstterapijas devai • Glikokortikoīdiem iesaka pievienot: • i/v ciklofosfamīdu devā 0.5–1 g/m2; 1x mēnesī uz 6 mēnešiem (NIH režīms) • i/v ciklofosfamīdu devā 500 mg; 1x/2nedēļās 3 mēnešus (Eurolupus) • Orālu ciklofosfamīdu devā 1.0–1.5 mg/kg/d • Orālu MMF līdz 3g dienā 6 mēnešus KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

  20. Balstterapija • Pēc sākotnējās terapijas pabeigšanas tiek rekomendēta balstterapija ar azatioprinu devā pa 1.5–2.5 mg/kg/d vai MMF devā pa 1–2 g/d kopā ar zemas devas glikokortikoīdiem ≤10 mg/dienā prednizolona. • Pacientiem, kuri netolerē MMF vai azatioprinu, tos iesaka aizvietot ar kalcineirīna inhibitoriem • Balstterapiju pēc remisijas sasniegšanas iesaka turpināt vēl vismaz 12 mēnešus pirms devas pakāpeniskas samazināšanas • Ja pēc 12 mēnešiem remisija nav sasniegta, iesaka atkārtotu biopsiju, lai noskaidrotu vai ir nepieciešama terapijas maiņa • Ja devas mazināšanas laikā pasliktinās nieru funkcijas vai proteīnūrija iesaka devu atkal palielināt līdz iepriekšējai efektīvai devai

  21. V klase- membranozslupus nefrīts • Morfoloģija: Sabiezētas bazālās membrānas, ar difūziem subepiteliāliem imūniem depozītiem. • Pacientus, kuriem novēro arī subendoteliālus depozītus un proliferāciju klasificē kā V+III, vai V+IV • Klīniski: Parasti izpaužās ar nefrotisko sindromu, taču biopsijas brīdī 40 % būs subnefrotiskaproteīnūrija. Un līdz pat 20% proteīnūrija var būt līdz pat 1g/24h. Kā arī citiem nefrotiskā sindroma pacientiem, ir paaugstināts trombožu risks http://emedicine.medscape.com/article/330369-workup#aw2aab6b5b5aa

  22. Prognoze un terapija • HNS V attīstās 8-12% pēc 7-12 gadiem • Trombotiskās komplikācijas attīstās 13-23% pacientu. • GFĀ samazinājumu novēro līdz 20% pacientu • Spontāna smagas proteīnūrijas remisija ir ļoti reta • Terapija: • Pacientiem, kuriem proteīnūrija nesasniedz nefrotiskā sindroma lielumu, iesaka lietot antihipertensīvu un antiproteīnūrisku terapiju. Un uzsāk GK terapiju vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm • Pacientiem ar nefrotisku protēinūriju un izolētu V klasi, bez augstākminētās terapijas pievieno arī glikokortikoīdus (5-10 mg/24h) un ciklofosfamīdu (0,5-1 g/m2/1x mēnesī) vai ciklosporīnu (4–6 mg/kg/24h), vai MMF (1-1,5 g 2x/dienā), vai azatioprinu (1–2 mg/kg/24h) • Terapijas ilgums vismaz 6 mēneši KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis.

  23. VI klase- sklerotisks lupus nefrīts • Morfoloģija: 90% vai vairāk glomerulu globāli sklerozēti, tubulāra atrofija, intersticiāla fibroze, nenovēro imunoloģisku aktivitāti • Klīniskā aina: Smagi nieru darbības traucējumi līdz pat HNS V, var novērot arī proteīnūriju un dažkārt hematūriju • Terapija: Antiproteīnūriska un antihipertensīva terapija, imūnsupresīva terapija- vadoties pēc ekstrarenālām izpausmēm http://emedicine.medscape.com/article/330369-workup#aw2aab6b5b5aa

  24. Hidroksihlorohīna (HH) lietošana • Pacientiem ar jebkuru lupus nefrīta formu iesaka lietot hidroksihlorohīnu maksimālā dienas devā pa 6–6.5 mg/kg, ja vien nav kāda specifiska kontrindikācija • Pamatojums: ir pētījumi, kuros novērots, ka pacientiem, kuri lietojuši hidroksihlorohīnu ir mazāks risks sasniegt HNS V (HR 0,29), mazāks vaskulārās trombozes risks (OR 0,62) • Prospektīvā novērojuma pētījumā pacientiem, kuri saņēma HH varbūtība sasniegt HNS V vai arī 50% GFĀ samazinājumu bija 38% • Savukārt pacientiem, kuri nesaņēma hidroksihlorohīnu, varbūtība sasniegt šos pašus rādītājus bija 70% KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274.

  25. Klīniskā gadījuma piemērs

  26. Sūdzības un slimības anamnēze • Paciente 34 gadus veca, stacionējusies PSKUS 8.nodaļā 1.10.2013. nieru biopsijas veikšanai • Apskates brīdī paciente sūdzas par sliktu dūšu apetītes trūkumu, vājumu, tūsku ap acīm un kājās, kā arī par izsitumiem uz sejas un kreisā augšdelma • Pirmās sūdzības parādījušās augustā, kad uz kreisā vaiga parādījies sarkans plankums, kas pakāpeniski progresējis • Niezi vai sāpes izsitumos paciente neatzīmē • Vēlāk pievienojušies arī citi plankumi uz labā vaiga un apakšdelma, kā arī tūskas ap acīm un apakšstilbos • Pēc sākotnējās dermatologa konsultācijas izteiktas aizdomas par LED • Pēc nefrologa konsultācijas nolemts veikt nieru biopsiju

  27. Anamnēzē pacientei ir arteriāla hipertensija, kas ir jau 3 gadus. Tā tiek kontrolēta ar Noliprel (perindoprils/indapamīds) 5mg/1.25mg • Nekontrolējot hipertensiju, asinsspiediens bijis pat 160/95 mmHg • Pacientei anamnēzē arī 3 grūtniecības, no kurām pirmās divas noritējušas bez sarežģījumiem, taču pēdējā 2008. gadā bija preeklampsija • Kaitīgos ieradumus paciente noliedz

  28. Objektīvi • Āda valga, silta. Ādas turgors normāls • Gļotādas valgas, uz mēles neliels aplikums • Ap acīm novērojama periorbitāla tūska

  29. Pacientei uz kreisā vaiga redzams apaļš, labi norobežots, ~4,5 cm diametrā, perēklis ar eritematozām un piepaceltām malām. Centrā novērojama regresija un neliela ādas lobīšanās. Labā vaiga apvidū redzams līdzīgs perēklis ~3 cm diametrā, kā arī biopsijas rēta. Nedaudz vairāk uz mugurpusi redzams makulopapulozs apaļš ~ 1 cm diametrā papulozs perēklis. Uz pieres vairāki nelieli papulozi izsitumi (Acnevulgaris)

  30. Novēro arī apakšstilbu tūskas ar bedrīšu veidošanos • TA 130/90 mmHg, pulss 78x/min, • Vēders palpatori mīksts nesāpīgs, aknas nepalpējamas • Elpošana 20x/min vezikulāra

  31. Izmeklējumi • E. Gulbja laboratorijā 17.09.13 • Asins aina: Er 3,52 x 10^12/l; Hb 112 g/l, Hematokrīts 34%, leikocīti 3,5 x 10^9/l, trombocīti 250 x 10^9/l • Asins bioķīmija: Urea 4,5 mmol/l, Kreatinīns 46 µmol/l (GFĀ 163 ml/min), ALAT 23 U/l, ASAT 19 U/l, SF 37 U/l, Alb 25,5 g/l, kopējais hol 8,9 mmol/L • Iekaisuma marķieri: EGĀ 25 mm/h, RF 56,4 U/l • C3 0,82 g/l, C4 0,10 g/l, • ANA IgG 15,1 (anti-dsDNSneg.; anti-SmBneg.; anti-SmDneg.; anti-Ro60 (SS-A) poz.; anti-Ro52 (SS-A) poz.; anti-La (SS-B) poz.)

  32. Izmeklējumi • PSKUS (1.10.13): • Asins aina: Er 3,5 x 10^12/l; Hb 111 g/l, Hematokrīts 33%, leikocīti 3,5 x 10^9/l, trombocīti 247 x 10^9/l; • Asinsbioķīmija: Urea 4 mmol/l, Kreatinīns 69 µmol/l, kopējais OBV 58 g/l, Alb 29 g/l, • Koagulogramma: APTL 25,7 s, PT ind. 113,3%, INR 0,9; fibrinogēns 4,3 g/l • Urīna analīze: viegli dzeltens, dzidrs, ph 6,5; īpatnējais svars 1,012; OBV 5,15 g/l, nitrītu tests neg., ketonvielasneg.; glikoze, bilirubīns, urobilinogēns norma, 2 eritrocītu cilindri

  33. Izmeklējumi • Urīna sedimenta mikroskopija: leikocīti 0-1-5 r.l.; eritrocīti 0-2-5r.l.; plakanais epitēlijs 10-15-20 r.l.; pārejas epit 0-0-1 r.l.; gļotas un baktērijas nedaudz; • Plūsmas citometrija (03.10.13): eritrocīti 324/µl, leikoīti 6, epitēlija šunas 8, baktērijas 181/µl, hialīnais cilindrs 1 • 02.10.13 pacientei veikta nieru biopsija

  34. Pēc biopsijas veikšanas paciente izrakstījusies nākošajā dienā 03.10.13 ar klīnisko diagnozi: Sistēmiskā sarkanā vilkēde, lupus nefrīts, lupus dermatīts, citopēnija, • Sarežģījumi: nefrotiskais sindroms, sekundāra arteriāla hipertensija

  35. Nozīmētā terapija: • Režīms: saudzējošs (necelt smagumus, izvairīties no saaukstēšanās), ierobežot sāli uzturā, dienā uzņemt 1,5l šķidruma • Medikamentoza terapija: Noliprel 5 mg 1x/dienā, Trifas (furosemīds) 5mg kamēr tūskas, prednizolons 60 mg p/o 1x/dienā pēc brokastīm, Plaquenil (hidroksihlorohīns) 0,2 g 1x/dienā, Sortis (atorvastatīns) 10 mg dienā, omeprazols 0,02 g 2x/dienā, Calcigran 1000 mg dienā, Vigantols 5 pilieni/dienā, terapijas korekcija pēc biopsijas atbildes saņemšanas

  36. Nieru biopsija • Veikta 02.10.13 • Biopsijas atbilde (07.10.13): • GM: Paraugs ietver nieres garozu un serdi, 25 glomerulus, 2 no tiem globāli sklerozēti • Lielākajā daļā pārējo glomerulu novēro vidēju mezangiālohipercelularitāti, ar segmentālāmdubultkontūrām • 2 glomerulos novēro “vadu cilpas” (wireloops), tubulārāsepitēlijšūnas bez nozīmīgām izmaiņām, interstīcijs nav paplašināts, artērijas, arteriolas bez izmaiņām

  37. Imūnfluorescences mikroskopija: • IgA(-), • IgG(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā • IgM(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā • C3(4+)- pozitīvi mezangijā un glomerula kapilāru cilpu perifērijā • Albumīns- novēro nespecifiskus depozītus • Galīgā histoloģiskā diagnoze: difūzs lupus nefrīts, ar difūziem membranoproliferatīviem un fokāliem un segmentāliemendokapilāriemproliferatīviem bojājumiem, IV-S(A/C) klase

  38. Paldies! Jautājumi?

  39. Atsauces • Longo, D.L. etal. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition, Volume 2, ed. (New York: McGraw Hill Medical, 2012) • JurgenFloege, Richard J. Johnsonetal. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition (Saunders, 2010) • Edgar V. Lerma, AllenNissenson, NephrologySecrets, 3e (Mosby, 2012) • KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) GlomerulonephritisWorkGroup. KDIGO ClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis. Kidneyinter., Suppl. 2012; 2 : 139–274. • http://emedicine.medscape.com/article/330369-overview • http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENAL092.html • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0041704/

More Related