1 / 63

Girişimsel Sedasyon Analjezi (GSA)

Girişimsel Sedasyon Analjezi (GSA). Dr. Murat Yeşilaras İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Asistan Eğitim Programı 28.09.2010. Kaynaklar. Amaç. Girişimsel sedasyon analjezi kullanımının sağlanması. Tanım.

urielle-rodriquez
Download Presentation

Girişimsel Sedasyon Analjezi (GSA)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Girişimsel Sedasyon Analjezi(GSA) Dr. Murat Yeşilaras İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Asistan Eğitim Programı 28.09.2010

  2. Kaynaklar

  3. Amaç Girişimsel sedasyon analjezi kullanımının sağlanması

  4. Tanım Hastaların ağrılı /hoşa gitmeyen işlemleri tolore etmesini kolaylaştırmak amacıyla, kardiyorespiratuvar fonksiyonlar korunurken sedatif / disosiatif ilaç (analjezikler eklenebilir) uygulamalarıdır. Havayolu korunur Koruyucu refleksler tam Fiziksel ve/veya sözel uyaranlara yanıt var Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in theEmergencyDepartment [AnnEmergMed. 2005;45:177-196.]

  5. Tarihçe • Farmakolojik gelişmeler ile 80’li yılarda ülkemizde kullanılmaya başlandı.

  6. Endikasyonlar • Redüksiyon • Apse Drenajı • Kardiyoversiyon • Laserasyon onarımı • Yara debridmanı • Tüp torakostomi • Ağrılı tüm durumlarda • Bazen muayene için bile

  7. Neden uygulamaktan çekiniyoruz? • Aşırı sedasyon korkusu... • Komplikasyonlarla başa çıkamama... • Fizik muayene bulgularını değiştirir mi? • Zaman yok Ancak GSA hastalara sunduğumuz bir lütuf değil, standart tıbbi uygulamaların bir parçasıdır.

  8. Komplikasyon için yüksek riskli hastalar • Altta yatan kardiyopulmonerhastalık • Multipl travma • Ciddi kafa travması • MSS baskılayıcı ajan (alkol, aşırı ilaç) • Alerji • Dolu mide • Obez-uyku apnesi • Anatomik hava yolu anomalisi

  9. Acil Servis farkı... • 24 saat her an ihtiyaç olabilir • Elektif değil • Tokluk zamanı kestirilemez (tok) • Alkollü, zehirlenmiş hastalar • Kronik altta yatan hastalıklar • Acil uygulanma gerekliliği

  10. olgu • 36 yaşında erkek hasta, zemin düşmesi • Sol el bileğinde ağrı deformite • Ek yakınma yok. Genel durumu iyi • Ortopedi konsültasyonu isteniyor.

  11. Olgu 1. ihtimal AAAAAAAHHHH **=}#]@@|ßß@€

  12. Olgu 2. ihtimal Damar yolu Fentanyl 50 µg + Dormicum 1 mg İV AAAAAAAHHHH **=}#]@@|ßß@€

  13. Olgu 3. ihtimal umalım ki dersin sonunda olsun….

  14. Hasta Seçimi • Endikasyon • Hastanın işlem hakkında bilgilendirilmesi • Hasta onamının alınması • Artılar eksiler • Uygun koşulların sağlanması • Alternatif yöntemler

  15. Hasta Seçimi • Parmak travması • Dolaşım normal • Ciddi KOAH • Saturasyon %92 • Solunum sayısı 26/dk • Hastanın genel durumu eskiyle aynı Hastaya genel yaklaşım nasıl olmalıdır?

  16. GSA Öncesi Değerlendirme Olayın kısa öyküsü… Açlık zamanı • ACEP Acilde kısa açlık zamanının çocuk ve erişkinlerle komplikasyonları arttırmaz. Kanıt düzeyi C • ASA Berrak sıvılar için 2 saat, Anne sütü 2-4 saat Formül gıda 6 saat Tam yemek 8 saat

  17. GSA Öncesi Değerlendirme • Özgeçmiş, Komorbid hastalıklar • KOAH / Astım • HT • Malignensi • DM • KAH / KKY • Kalp kapak hastalığı • Komplikasyonlu anestezi • KC yetmezliği • KBY • Gebelik Emzirme • Glokom • Psikiyatrik hastalık • Pacemaker İlaç seçimi, sedasyon derecesi, sedasyonun yapılacağı yer

  18. GSA Öncesi Değerlendirme • Alerjiler • Yumurta • Soya yağı • Gliserol • Diğer (etken ve yardımcı maddelere dikkat) • Bu alerjilerde propofolkontrendikedir.

  19. GSA Öncesi Değerlendirme • The American Society of Anesthesiologists (ASA) Fiziksel Sınıflama (anestezist olmayan GSA uygulayıcıları için) • Hangi hasta daha hasta… • Önerilen • ASA 1 ve 2 hastaların acilde girişimsel sedasyon analjezi uygulanmasıdır. • ASA 3 ve üstü hastalarda komplikasyon oranları yüksektir.

  20. GSA Öncesi Değerlendirme

  21. Hazırlık • Hasta onamı • Oksijen • Aspiratör • Entübasyon malzemeleri • Monitorizasyon …. • Endtidal CO2 • Antidotlar …. • Havayolu değerlendirmesi • Zor havayolu mu? • LEMON

  22. Hazırlık Lookexternally Evaluate 3-3-2 rule Mallampati Obstruction NeckMobility

  23. İlaçlar • İlaç uygulamasına başlamadan önce girişim için gerekli tüm ekipman hazır olmalıdır. • Aynı doktorun hem sedasyonu verip hem de işlemi yapması önerilmez. • İşlem öncesinde girişimi yapacak doktor hazır olmalıdır.

  24. Osman yaa. Bicolles var gelebilir misin? SİZ SEDASYONU VERİN BEN GELİYORUM

  25. Her Şey Tamam • Hasta • Aydınlatılmış onam • Sedasyon öncesi değerlendirme • Sedasyon öncesi hazırlık • Sedasyonu verecek ekip • İşlemi yapacak ekip Artık sedsyon analjezi işlemine geçebiliriz.

  26. İlaçSeçimi Amnezi Sedasyon Uyku Analjezi Propofol Midazolam Tiyopental NSAİD Fentanyl, morfin, aldolan Ketamin

  27. GSA ilaçlar • Genellikle kısa etkili ilaçlar tercih edilir. • İlaçlar genellikle kombine kullanılır. • Kombine kullanımlarda ilaç dozları düşürülmelidir. • İlaçlar titre edilerek kullanılmalıdır. • İlaç seçimi hastaya ve girişime göre yapılmalıdır. • Farklı ilaçlar kullanmaktan kaçınmayın. • İlaçların hepsi 1 dk’da enjekte edilir. Ek dozlar için 3 dk beklenir

  28. Olgu 1 6 yaşında erkek çocuk, frontal bölgede keskin bir cisimle oluşan 2cm laserasyon • Midozolam + fentanyl • Ketamin (+ atropin) • Propofol • Piroksikam + midozolam • morfin En uygun ajanlar

  29. Ketamin Farmasötik şekli: Ketalarflakon, 10 mg/mL, 50 mL flakon IM,IV uygulama, ağrısız.. Suda ve yağda çözünür... KC’demetabolize... Atropinle aynı enjektörde uygulanabilir. Kullanım Dozu: IV→1-2mg/kg (0.25 mg/kg’lık ek dozlar) İM, rektal, PO → 2-4 mg/kg

  30. Ketamin Avantajlar • Motor refleksler ve kardiyorespiratuarstabilite korunur. • Özellikle çocuklarda tercih edilir. • Tek ajanla GSA uygulayabilme... • Kısa etki başlangıcı... • Titre etmek gerekmez... • Damar yolu / monitörizasyon gereksinimi olmayabilir...

  31. Ketamin Dezavantajları • Uyanmadaki yan etkiler • Deliryum, halusinasyonlar oluşabilir. • Midazolam (0.02-0.04 mg/kg) ile kullanımı bu yan etkiyi azaltır. • Yaşlı, debil, kardiyopulmoner hastalarda.. • Bronş sekr. arttırır. (çocukta atropin 0.01 mg/kg) • Hipertansiyon, taşikardi • İntrakraniyal ve intraoküler basıncı arttırır.

  32. Ketamin • Ailenin bilgilendirilmesi • Nistagmus • Distoni • Laringospazm • Işıklar açık ama evde kimse yok • Sonrasında kusma, halüsinasyonlar

  33. Ketamin Kontrendikasyonları • KAH (AP, KKY, anevrizma..) • Psikiyatrik bzk, glokom • Pulmoner hipotansiyon • Faringialgirişimleri • Kafa travması?, SSS kitle • ÜSYE, pulmoner enfeksiyon • 3 ay altında • Porfiri

  34. Olgu 2 28 yaşında bayan yatakta sağdan sola dönerken omzunun çıktığını fark edip acile başvuruyor. Bu hastanın 8. omuz çıkığı!!! • Midozolam + fentanyl • Ketamin (+ atropin) • Propofol • Piroksikam + midozolam • Uygun redüksiyonda tekniği ile gerek olmayabilir En uygun ajanlar

  35. Propofol Farmasötik şekli Diprivanamp 10 mg/mL, 20 mL amp Etki hızla başlar (30 sn), Kısa sürer (10-15 dk) Genel anestezik ajandır. Karaciğerden met. olur. Kullanım dozu: 0.5-2.0 (1 ideal) mg/kg iv. bolus doz sonrası 25-50 mg iv. bolus enjeksiyonlar veya 2.5 g/kg/dk dozunda devamlı infüzyon şeklinde başlanıp 100 g/kg/dk’a kadar titre edilebilir.

  36. Propofol Dezavantajları • Amnestik ve analjezik etkileri yoktur. • Ağrılı girişimlerde analjezi sağlamak için başka bir ajanlar eklenmelidir. • Uyanma döneminde, bulantı, kusma ve baş ağrısı gözlenebilir. • Enjeksiyon yerinde flebit ve tromboz yapabilir • İleri derecede solunum depresyonu, geçici apne ve hipotansiyona neden olur. • Uygulama öncesi 1 L sıvı infüzyonu hipotansiyonu önleyebilir.

  37. Olgu 3 33 yaşında bayan hasta, gluteal bölgede son günlerde artan şişlik, kızarıklık Ağrı 8/10, oturamıyor • Fentanyl + Midozolam • Ketamin (+ atropin) • Propofol • Piroksikam + midozolam • Morfin + etomidat En uygun ajanlar

  38. Midazolam Farmasötik Şekli: Midazolamamp 1 mg/mL, 5 mL amp 5mg/mL, 3 ve 10 mL amp Kısa (90 sn) etki başlangıcı Kısa etki süresi (1.5-3 saat) kardiyopulmoner etki az Kullanım dozu: İV→ 0.02-0.1mg/kg (erişkin) 0.05-0.15mg/kg (çocukta) Mutlaka yavaş IV uygula Sağlıklı genç erişkinde 2.5-4 mg >60 yaş ve debil 1-1.5 mg

  39. Midazolam Yan etkiler • Solunum depresyonu (öz, yaşlılarda) • Hipotansiyon • Flumazenil(Anexate 1mg/10 mL Amp) • erişkinlerde 0.5-1.0 mg iv Kontrendikasyonlar • Dar açılı glokom • Alkollü hastalarda solunum depresyonu artar

  40. Fentanyl Farmasötük şekli: 50 µg/mL, 2, 5 ve 10 mL amp Lipid çözünürlüğü yüksek Morfinden 100, meperidinden 1000 kat Hızlı etki başlangıcı 30 sn. Etkinlik süresi 30 dk Redistribüsyon Kullanım dozu: İV→0.5-1 μg/kg 60 sn de uygulanacak şekilde titre edilerek (2-4 μg/kg)

  41. Fentanyl • Solunum depresyonu (hipoksemi-geçici apne) • Bradikardi • Neonatalbradikardi • Göğüs ve çene kaslarında rigidite • Naloksan!!! (Naloxane 0,4 mg amp. ) • Erişkinde 0.1-0.8 mg

  42. Morfin Farmasötük şekil: 10 mg/mL, 1 mL ampul Opioidlerinprototipi Analjezi, öfori, sedasyon Kan-beyin bariyerini yavaş geçer Etki pik süresi IV:15-30dk Eliminasyon yarı ömrü 114 dk Kullanım şekli: İV→0.1-0.15 mg/kg, 0.05mg/kg ek dozlar Total doz 10-20 mg

  43. Morfin • Uzun süreli analjezide ucuz ve ideal • BOS piki yavaş: kısa prosedürlerde uygun değil • Solunum yönünden KOAH, KKY vb’de DİKKAT !

  44. Morfin • Tam karaciğer yetmezliği hariç metabolizma etkilenmez • Hipotansiyon ve bronkospazm • Bulantı, kusma • Bradikardi • Solunum depresyonu, idrar retansiyonu • MAO inh. ile kullanımı ölümcül reaksiyon • Naloksan antidotu

  45. Meperidin Farmasötik Şekli: Aldolan, Petidineamp 50mg/mL, 2 mL amp IV etki başlangıcı 15 dk IM etki başlangıcı 30 dk Etki süresi 3-4 saat Kullanım dozu: İV, İM→1-2 mg/kg

  46. Meperidin • Aktif metabolitnormeperidin • Morfine oranla daha az biliyer spazma • Artan normeperidine düzeyine bağlı olarak Sinirlilik Orientasyon bozukluğu Tremor Halüsinasyon Nöbet Psikoz MAO inh. beraber ENSEFALOPATİ / EXITUS

  47. Olgu 6 18 yaşında erkek hasta, multipl travma, kafa ve göğüs yaralanması var, TA 100/65, nb:105 Toraks tüpü uygulanacak • Morfin + midozolam • Ketamin (+ atropin) • Propofol +fentanyl • Etomidat + fentanyl • meperidin En uygun ajanlar

More Related