La Nutrition en Réanimation

1. La Nutrition en Réanimation Intérêt, soins et surveillance IFSI Charles FOIX 2009

2. PLAN • Introduction • Rappels • Nutrition Parentérale • Nutrition Entérale IFSI Charles FOIX 2009

3. INTRODUCTION • Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. • Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit faire l’objet d’une technique irréprochable pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité. IFSI Charles FOIX 2009

4. Conséquences de la dénutrition • Altération de l’Etat Général , asthénie •  de la force musculaire :  mobilité et de la force diaphragmatique • Troubles trophiques :cicatrisation des plaies • Diminution des maturations des lymphocytes • Immunodépression :complications infectieuses • Et donc : morbidité et mortalité IFSI Charles FOIX 2009

5. Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)... • Eau • Electrolytes • Vitamines et Oligo-éléments • Glucides • Lipides • Protides • Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients  des "matériaux de construction" : charpente  Eau, Protides : os, muscles…  Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire  Glucides, Lipides : fourniture en ATP IFSI Charles FOIX 2009

6. Les Glucides Le Glucose : • principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire • Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies, cellules tubulaires rénales • Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g • G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50% IFSI Charles FOIX 2009

7. Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie  • hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire) • Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique (accumulation de graisse dans la cellule hépatique « foie gras « ) • infection (  phagocytose)  Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique) IFSI Charles FOIX 2009

8. Emulsions lipidiques • Intérêt  moins interférence avec le système immunitaire • hydrolyse et oxydation plus rapide des AG  moindre risque de stockage hépatique • Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL •  diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes • Intérêt de l ’huile de poisson • action anti-inflammatoire • Omegaven IFSI Charles FOIX 2009

9. glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/j lipides: 30 à 40% Sans dépasser 2g/kg/j Quels apports énergétiques Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j

10. Immunonutriments • Glutamine • amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages • maintient de la trophicité intestinale • DIPEPTIVEN°50,100 ml: • 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) • AG  3: • Diminue la réponse inflammatoire • OMEGAVEN° 100 ml: • 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

11. Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit • Zinc- Sélénium, en plus du Décan  modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire IFSI Charles FOIX 2009

12. Produits NP: les mélanges

13. L’augmentation de la température provoque: • une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de température au-desssus de 37°C qui doivent être compensés. IFSI Charles FOIX 2009

14. DENUTRITION Dénutrition COMPLICATIONS INFECTIONS RETARD DE CICATRISATION TBLES CUTANES ETC… AUGMENTATION DUREE ET COÛTS IFSI Charles FOIX 2009

15. En réanimation, la nutrition n’a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales • Bénéfice attendu :  infections et mortalité IFSI Charles FOIX 2009

16. Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité. • Le métabolisme de base peut être doublé lors d’un sepsis grave ou de brûlure étendue. IFSI Charles FOIX 2009

17. Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés. • Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus. IFSI Charles FOIX 2009

18. Chez le patient infecté : • augmentation endogène des glucides → intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie. IFSI Charles FOIX 2009

19. Par voie veineuse, périphérique ou centrale = nutrition parentérale Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il existe une contre-indication à utiliser la voie entérale Par voie digestive = nutrition entérale : NUTRITION ARTIFICIELLE IFSI Charles FOIX 2009

20. NP centrale • NP exclusive ou prolongée • Veine sous clavière +++, jug interne • Asepsie chirurgicale • Cathéters en polyuréthane ou silicone • Tunnelisation, chambres implantables • Contrôle radiologique • 1 voie exclusive, pompe • Protocoles +++

21. Nutrition Parentérale • Si N.Entérale impossible • Voie Veineuse Centrale ou Voie Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal • Administration le plus souvent continue en réanimation IFSI Charles FOIX 2009

22. Médicament injectable, stérile, apyrogène  Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Risque iatrogène infectieux lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux) NUTRITION PARENTERALE IFSI Charles FOIX 2009

23.  Risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes IFSI Charles FOIX 2009

24. Administration IV en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) sous forme de mélange bi- ou ternaire, à reconstituer avant utilisation NUTRITION PARENTERALE IFSI Charles FOIX 2009

25. Nutrition Parentérale partielle : en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10j  patients sous chimiothérapie, en réanimation… INDICATIONS IFSI Charles FOIX 2009

26. Nutrition Parentérale totale : absence ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale  vomissements, occlusion  post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle,  entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radique  pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée IFSI Charles FOIX 2009

27. Surveillance de la NP • évaluer l ’efficacité nutritionnelle: • POIDS, albumine, préalbumine (CRP) • Bilan azoté • apprécier la tolérance clinique • Pouls, TA, hydratation • ictère, T° • bilan entrées/sorties: diurèse • Abords vasculaires

28. Surveillance de la NP 3. apprécier la tolérance biologique

29. Surveillance de la NP 4. Prévenir les complications • Liées au cathéter: • mécaniques, thrombotiques, infectieuses • Liées à la nutrition: • Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne

30. Complications métaboliques • Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates • Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie • Hypertriglycéridémie • Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg • Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé • Syndrome de renutrition inapproprié • hyperhydratation

31. Hyperglycémie • Diurèse osmotique: déshydratation • Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique • Coma hyperosmolaire • Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires • Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie

32. Hypertriglycéridémie • Troubles immunitaires et respiratoires • Syndrome de surcharge lipidique • Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires • Anémie, thrombopénie, CIVD • Ictère, hépatosplénomégalie, IHC • Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours

33. Complications hépatobiliaires • Touchent 50% des patients: NPE +++ • Stéatose, Cholestase • Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase • Favorisées par: • Un excès d’apports glucidiques, lipidiques • Un apport calorique > besoins • L’absence de nutrition orale ou entérale • Caractère continu de la NP • Atteinte du grêle

34. Cholestase • La + fréquente, troisième semaine •  des Ph alc, et des GammaGT: 50 % •  des Transaminases et ictère: 10 à 30 % • Facteurs favorisants • absence totale d ’alimentation orale • pullulation microbienne (exclusion colique) • grêle court avec résection iléale, MICI

35. Complications de la N.P. : Cathéter Embolie Gazeuse Thrombose Infectieuses Mécanique(pneumothorax) Produit Hyperglycémie Hypoglycémie Hyperlipidémie Surcharge volémique IFSI Charles FOIX 2009

36. Complications de la N.Parentérale. : Troubles hépatiques (apports insuffisants en vitamine K  baisse des facteurs de coagulation II, VII, X / surabondance des lipides  stéatorrhée) Élévation de l’urée(insuffisance rénale) Troubles hydro-électrolytiques Carences IFSI Charles FOIX 2009

37. Etat du soluté : avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination septique) La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion de KT →utiliser des cathéters multivoies  limitent les risques d’interaction. SOINS INFIRMIERS IFSI Charles FOIX 2009

38. Débit continusur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie IFSI Charles FOIX 2009

39. Soins de KTC Prévention de l’infection nosocomiale manuportée: asepsie lors de manipulation, (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à l’eau. Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement) SOINS INFIRMIERS IFSI Charles FOIX 2009

40. Surveillance I.D.E. : Clinique : Bilan entrées/sorties, Poids, cutané, température, … Biologique : Glycémie capillaire, Ionogramme sanguin, triglycérides, NFS, … IFSI Charles FOIX 2009

41. Conclusion • But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! • C’est une thérapeutique spécifique • Bénéfice sur la morbidité et la mortalité • Principes de base: • Ni trop, ni trop peu • Précoce • NE > NP • Doit être surveillée

42. Recommandations Soins stériles Attention aux interactions médicamenteuses Utilisation de pompes volumétriques IFSI Charles FOIX 2009

43. Nutrition Entérale • Consiste à introduire une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (dans l’estomac ou dans début de l’intestin grêle) IFSI Charles FOIX 2009

44. IFSI Charles FOIX 2009

45. IFSI Charles FOIX 2009

46. Les produits Sondalis® , Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal® • Conditions d'utilisation : • On s' assure : • •De la prescription • •De la date de péremption • •De la composition • Ne jamais passer par voie IV. • Ne pas mélanger avec des médicaments IFSI Charles FOIX 2009

47. Contre-indications à la nutrition entérale • Patients avec troubles de la vigilance sans protection des voies aériennes supérieures; • Instabilité hémodynamique à la phase initiale; • Occlusion digestive mécanique. IFSI Charles FOIX 2009

48. Voie d’introduction de la sondeen réanimation • L’introduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère intention • Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative . IFSI Charles FOIX 2009

49. Surveillance– Complications • Prévention des pneumopathies d’inhalation • position demi-assise du malade • sondes naso-duodénales trans-pyloriques • gastrostomie • Sinusites nosocomiales • plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez qu’avec celles introduites par la bouche. IFSI Charles FOIX 2009

50. Prévention de l'obstruction de sonde • rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez l’adulte ou adapté au poids de l’enfant), à chaque prise médicamenteuse. IFSI Charles FOIX 2009