Déglutition, motricité oeso-gastrique, physiopathologie du vomissement

1. Déglutition, motricité oeso-gastrique, physiopathologie du vomissement Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 15/10/13

2. Déglutition : comment ça marche ?

3. Et si ça commençait par la bouche… • Les dents : la mastication • La salive : • Produite par les glandes salivaires : parotide, sous-maxillaire, sub-linguale (0,5 à 1,5 L/j) • Lubrifie les aliments : facilite la déglutition • Contient des enzymes débutant la digestion (amylase) • Protège les dents • (antimicrobien)

4. Ensemble 1 = VOIES DIGESTIVES SUPERIEURES • Première étape digestion • Bouche : langue, dents, glandes salivaires • En arrière pharynx • Constitution du bol alimentaire qui sera propulsé dans l’oesophage

5. VOIES DIGESTIVES SUPERIEURES : Rôle et phénomènes buccaux : pèle mêle • Mastication : réflexe ou volontaire (obtention d’un bolus) DIGESTION • Sécrétions salivaires : mucus, enzymes (lipase), IgA, électrolytes DIGESTION/ DEFENSE BACTERIENNE / • Déglutition : 3 PHASES Phases de la déglutition ; buccale (volontaire), pharyngienne (apnée, réflexe, centre bulbaire), oesophagienne • Absorption buccale : médicaments, évite le passage hépatique (inactivation, rapidité) • Goût : sucré (pointe), acide/salé (parois latérales), amer (V)

6. En pratique (1) • Mastication : constitution du bol alimentaire • Déglutition • La langue repousse les aliments vers l’arrière-bouche : fermeture réflexe des choanes, obstruction des voies aériennes par l’épiglotte • Ouverture de la bouche œsophagienne • Le bol alimentaire est entraîné vers le bas par une onde de contraction de l’œsophage (*) • Processus complexe, impliquant de nombreux muscles et nerfs • Si dysfonction : fausses routes

7. Le carrefour aéro-digestif

8. Le carrefour aéro-digestif

9. Bref, j’ai dégluti • Déglutition , phase volontaire • Au niveau pharyngé postérieur, le bol alimentaire déclenche la phase involontaire de la déglutition • « temps pharyngien » • Elévation du palais et fermeture / élévation du larynx • Ouverture fugace du SSO • « Temps œsophagien » • Contraction péristaltique et relâchement / ouverture du SIO

10. Du carrefour digestif supérieur à l’estomac…

11. Œsophage • Principale fonction • Acheminer à l’estomac les aliments solides ou liquides déglutis grâce à la contraction séquentiel « péristaltique » du corps œsophagien et au relâchement synchronisé des sphincter supérieur (SSO) et inférieur (SIO) • Lutte contre le reflux du contenu gastrique • Intervention dans les activités réflexes • Vomissement, érucation

12. Oeso-anatomie • Hypopharynx à estomac • L = 25 cm • C6-T11 : du constricteur du pharynx au cardia • Traverse diaphragme à la hauteur de T10 par le hiatus œsophagien • rétrécissement

13. Oeso-innervation • Innervation motrice : X • Œsophage / SOI : également nerfs sympathiques moteurs et sensitifs des segments médullaires de D1 à D10 • Innervation sensitive X

14. SSO : fibres crico pharyngiennes et caudales des muscles constricteurs pharyngiens postérieurs • 1/3 supérieur : m strié • 1/2 - 1/3, SOI compris : m lisse • SIO fonctionnel : pas de substratum anatomique : • Généralement : hiatus œsophagien ou juste en dessous

15. Le SIO • SIO : zone de haute pression intra luminale • Contraction tonique de muscles lisses circulaires • « barrière de pression » • Pression de repos : 10 à 30 mmHg en dessous de la pression intra gastrique

16. Motricité (œsophagienne)

17. Motricité œsophagienne : phase I • Repos ! • Œsophage vide d’air et de liquide, animé d’aucune contraction • Fermeture aux deux extrémité grâce à contactions tonique des 2 sphincter (SSO, SIO) empêchant le reflux et les troubles de la déglutition

18. Motricité œsophagienne : phase I • Déglutition • Relâchement SSO • Onde péristaltique parcourant l’œsophage de haut en bas (3-4 cm/s) • Relâchement SIO avant l’arrivée de l’onde, puis contraction, permettant de prolonger l’onde péristaltique.

19. Manométrie œsophagienne normale

20. Acteurs de la motricité œsophagienne • Muscles striés (partie haute de l’œsophage), muscles lisses : coordination • Alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et progression de la contraction péristaltique • Contraction péristaltique : X et innervation intrinsèque • Programmation centrale • Niveau bulbo-protubérantiel : « centre de la déglutition »

21. Oesophage • Tube de 25-30 cm de long (arrière pharynx) • Situé dans le cou puis le thorax puis la cavité abdominale • Fait la connexion entre bouche et estomac • Capable de mouvements de contraction (muscles dans la paroi) • Empêche les reflux de liquide gastrique • Hernie hiatale : béance du bas de l’œsophage • Oesophagite : inflammation de l’œsophage, souvent à cause d’un reflux • Dysphagie : difficulté à avaler. Cause : tumeur…

22. Déglutition : en bref • 3 phases : buccale, pharyngée, oesophagienne • Repos : œsophage vide, sans contraction, fermé par ses deux sphincters • Phase œsophagienne : • Alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et progression de la contraction péristaltique • Centre bulbo-protubérantiel, X, innervation intrinsèque • Dysfonction : • Déglutition : tumeur VADS, neuro • Dysphagie : tumeur, neuro (trouble moteur)

23. Vomissement(s)…

24. Vomissement : quid ? • Définition • « Expulsion soudaine par la bouche du contenu de l’estomac et du duodénum » • Clinique : précédé d’une perte d’appétit (anorexie) , de nausée (sensation de malaise) et/ou de haut-le-coeur

25. Vomissement (2) : mécanisme • Relâchement de l’estomac et du sphincter pylorique • Contraction du duodénum • Contraction du diaphragme et de la paroi abdominale • Relâchement du SIO • Fermeture du pylore • Augmentation de la pression intragastrique et expulsion du contenu gastrique • Apnée et fermeture du larynx

26. Vomissement : régulation • Réflexe : centre bulbaire • Proximité régions contrôle respiratoire / cardio-vasculaire • Afférences : • Tube digestif, appareil urinaire, utérus, cortex cérébral, oreille interne • Efférences (motrices) : • Nerfs crâniens : V, VII, IX, XII

27. Vomissement : in fine • Rôle : • Base : protection contre l’ingestion de substances potentiellement nocives • Symptôme peu spécifique : impliqué dans de nombreuses maladies • Risques : • Dénutrition : en lien étroit avec la maladie causale et avec son pronostic • Conséquence mécanique : inhalation, déchirure longitudinale de l’œsophage et hémorragie (hématémèse) : Syndrome de Mallory Weiss • Conséquence métabolique : déshydratation, alcalose métabolique par perte d’acide chlorhydrique gastrique