1 / 47

BÖBREK NAKLİ OLMUŞ BİR HASTADA BİLATERAL PULMONER İNFİLTRASYON

BÖBREK NAKLİ OLMUŞ BİR HASTADA BİLATERAL PULMONER İNFİLTRASYON Dr. Çağla Pınar Taştan Uzunmehmetoğlu. Sanovel ilaç firmasıyla kongre sponsorluğu ilişkim vardır. 55 y, erkek hasta, Gaziantep’ten geliyor. Esnaf. Şikayeti:

uzuri
Download Presentation

BÖBREK NAKLİ OLMUŞ BİR HASTADA BİLATERAL PULMONER İNFİLTRASYON

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BÖBREK NAKLİ OLMUŞ BİR HASTADA BİLATERAL PULMONER İNFİLTRASYON Dr. Çağla Pınar Taştan Uzunmehmetoğlu

  2. Sanovelilaç firmasıyla kongre sponsorluğu ilişkim vardır.

  3. 55 y, erkek hasta, • Gaziantep’ten geliyor. • Esnaf

  4. Şikayeti: Öksürük-kanlı balgam çıkarma, halsizlik, ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı

  5. Hikayesi: Yaklaşık 1 aydır öksürük, balgamla karışık kan gelmesi şikayeti olan hasta mahallinde doktora başvurmuş ve pnömoniöntanısıyla nakil olduğu merkeze yönlendirilmiş.

  6. Özgeçmiş • 1998 den beri HT na bağlı böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize giriyormuş, • 6.11.2010 yılında kadavradan böbrek nakli yapılmış. • Sirolismus ve deltakortil 10mg kullanıyor. Daha önce cellcept de kullanıyormuş ancak sık tekrarlayan CMV enfeksiyonları nedeniyle bu ilaç kesilmiş. • Kapak hastalığı, HT ve AF için coumadin, concor 5mg , desaltb.(40mg),aldaktone 100 mg kullanıyor. • DM • Sigara hiç kullanmamış. • Kuş beslemiyor, kimyasal maruziyeti yok

  7. Fizik muayene • Genel durumu orta, bilinci açık, koopere. • TA:110/60 mmHg, • Solunum sayısı:12/dak • Bilateral bazallerde ralleri vardı. • Greft hassasiyeti yok. • Pretibial ödem yok.

  8. Lab • BUN :33 KRE:1.68 • BK:2.46, Hb:8.3, Hct: 27, PLT: 72 bin • CRP:17 • INR:2.62 • AKG da : pO2: 72, pCO2: 34, sO2 95, HCO3:21 • TİT: Normal • Sirolismus düzeyi normal

  9. Başvurudaki acgrafisi

  10. Geliş CT

  11. Geliş CT

  12. Hastanın 6 ay önceki acgrafisi

  13. SORU Öntanınız nedir? • Pnömoni • Pulmoner ödem • BOOP • Pulmonerhemoraji

  14. BBH Pulmonerinfiltrasyon nedenleri Enfeksiyona bağlı • Bakteriel • Viral • Fungal • Parazitik Enfeksiyon dışı • Pulmoner ödem • İlaç hasarı • Radyasyon pnömonisi • Kanser yayılımı • BOOP • ARDS

  15. HSV CMV TKP HKP Mikobakteriler Cryptococcus Aspergillus PCP Nocardia 1 2 3 4 5 6 Aylar

  16. Hasta pnömoni kabul edilerek kliniğe yatırıldı. • Tavanicflk.1x750 mg başlandı.

  17. Kardiyolojiye konsülte edildi. • Ekoda sol atriumda genişleme, sol ventrikülhipertrofisi, mitral kapakta dejeneratif değişiklikler, hafif derece MY, hafif derece Aort darlığı , PAB 35mmHg, EF:%65 olarak raporlandı. • Kardiyoloji ek öneride bulunmadı.

  18. Balgam gram boyamasında PMN tipte lökosit hücresi, bol eritrosit ve bol gr(+) koklar görüldü. • Balgam kültüründe üreme olmadı.

  19. CMV PCR negatif olarak geldi. • Balgam ARB negatif(3 kez), • Mantar direk bakı ve kültürü negatif • Gelişinde ateşi olan hastanın antibiyoterapi başlanmasıyla ateşi olmamıştı ancak 5. günde tekrar ateşi oldu.

  20. SORU • Hastaya bu aşamada ne yapalım? • Bronkoskopi? • İlaç değişikliği? • Açık ac biyopsisi?

  21. Enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle tedaviye Maxipime2x1 gr. eklendi. • Kan kültürlerinde üreme olmadı. • Lökopeni nedeniyle neupogen uygulandı.

  22. Ateşin yükseldiği dönemde hastaya FOB planlanmıştı ancak hastanın maxipim sonrası ateşinin düşmesi, hemoptizisinin olmaması ve trombositopenisinin olması nedeniyle FOB yapılmadı.

  23. Tedavinin 14. günündeki ct

  24. Tedavinin 14. günündeki ct

  25. Genel durumu düzelen, klinik yakınması olmayan hasta tedavisi 14 güne tamamlanarak, 1 ay sonra kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

  26. Hasta 1 ay sonra öksürük, balgam, ateş, hemoptizi, bulantı şikayetiyle tekrar başvurdu. • FM de bilateralralleri vardı. • Greft hassasiyeti yoktu.

  27. LAB • INR 1.94 • Hb 8.1, BK:2.35, PLT: 71 bin • BUN :28, CRE:1.92 • CRP:43 • Sirolismus düzeyi normal

  28. AKG da pO2 :72 pCO2:35 sO2:97 HCO3:23 • SFT de FEV1: %55(1.87), FVC:%51(2.12) • FEV1/FVC:88

  29. Hasta tekrar yatırılarak Aveloxflk. 1x1 ve Rocephinflk 2x1 başlandı. • CMV PCR negatif geldi. • Balgam mikroskopisinde çok seyrek lökosit hücresi, gr(+) kok ve basiller görüldü. • Normal flora bakterileri üredi.

  30. SORU • Bu aşamada hangi tetkiki yapalım? • Bronkoskopi-lavaj • Bronkoskopi-transbronşial biyopsi • Açık ac biyopsisi

  31. Hastanın trombosit sayısı 20binin üzerinde olduğu için FOB yapıldı ve lavaj alındı. • Ancak TBB için trombosit değeri tam sınırda olduğu için biyopsi yapılmadı.

  32. FOB da her iki sistem subsegmentlere kadar açık izlendi. Pürülansekresyon izlenmedi. Her iki sistemden lavaj alınarak kültür, ARB kültür, mantar tetkikleri istendi. • Lavaj sitoloji eritrositler arasında lenfositler, nötrofil lökositler ve alveolarmakrofajlar arasında reaktif nitelikte bronş epitel hücreleri • Sonuç:Kronik inflamasyon ve hemoraji bulguları olarak geldi. Hemosiderin yüklü makrofaj izlenmedi.

  33. Hastanın lavaj kültürlerinde üreme olmadı. • Trombositopeni nedeniyle açık ac biyopsisi planlanmadı.

  34. SORU • Tanınız nedir? • Pulmonerhemoraji • Pnömoni • İlaç hasarı • BOOP • Pulmoner ödem

  35. İlaca bağlı ac hastalığı? olarak değerlendirilerek hastanın sirolismus tedavisi takrolismus (kalsinörin inhibitörü, T hc. baskılar) ile değiştirildi. • Takibinde klinik olarak düzelen hasta, pansitopeni için hematolojiye başvurmak üzere, tedavisi 14 güne tamamlanarak taburcu edildi.

  36. Sirolimus • Solid organ transplantlı hastaların tedavisinde kullanılan, potent bir immünsüpresif ilaçtır. • Growth faktöre bağlı düz kas hücre proliferasyonu ve migrasyonununinhibisyonu ve aynı zamanda T ve B hücre aktivasyonunu inhibe ederek, doku reddini süprese eder.

  37. Sirolimus 1990 larda klinik kullanıma katılmış, pulmonertoksiteye ilişkin vaka sunumları 2000 li yıllarda literatüre girmeye başlamıştır. • Pulmonertoksisite organize pnömoni, intertisyelpnömoni, pulmonerproteinozis, fokalfibrozis, alveolerhemoraji gibi birçok paterni içerebilir. (J la statemed soc.2009 may-june;161(3):166,168-172)

  38. Klinik prezantasyonu ateş, öksürük, dispne, halsizlik, periorbital ödem, hemoptizi şeklinde olabilir. • Crp yüksekliği olabilir. ( Transplantproc 2012 jan;44(1):161-3)

  39. Radyolojik olarak bazal predominansı gösteren diffüzpulmonerinfiltratlar, buzlu cam görünümleri, yama şeklinde periferal konsolidasyonlar tanımlanmıştır. (Rev.port pneumol.2006 nov-dec:12(6):715-24)

  40. İlacın terapötik dozlarında bile hastalık görülebilir. • Sıklıkla en az 6 hafta sonra gelişse bile 2 hafta gibi kısa sürede veya aylar sonrada gelişebilir.

  41. Tanı genellikle diğer tanıların dışlanmasıyla konulur. BAL ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. • Tedavi ilacın bırakılmasıdır. • Genelde 6 ay içinde tam olarak iyileşme gerçekleşir ama haftalar içinde dahi düzelen vakalar vardır. (Respiration, 2006:73(3):367-74)

  42. 3. Ay kontrolündeki acgrafi

  43. Solid organ transplantlı hastalarda ilaca bağlı ac hastalıkları ayırıcı tanıda herzaman akla gelmelidir.

  44. TEŞEKKÜRLER…

More Related