Dr. Hem. Nurhan Eren Psikiyatri Hemşiresi/Psikoterapist PHD Genel Başkanı

1. Yataklı Psikiyatri Servislerinde Ağır Kişilik Bozuklukları ve Hemşirelik GirişimleriII.Ulusal Psikiyatri Hemşireliği GünleriBakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları E.A.Hastanesi İSTANBUL Dr. Hem. Nurhan Eren Psikiyatri Hemşiresi/Psikoterapist PHD Genel Başkanı İÜ İTF Psikiyatri Anabilim Dalı Sosyal Psikiyatri Servisi Çapa/İstanbul

2. Dinamik Sistemler ve Kaos Teorisi • Düzen düzensizliği yaratır. • Düzensizliğin içinde bir düzen vardır. • Düzen düzensizlikten doğar. • Yeni düzende uzlaşma ve bağlılık değişimin ardından çok kısa süreli olarak kendini gösterir. • Ulaşılan yeni düzen, kendiliğinden örgütlenen bir süreç vasıtasıyla kestirilemez bir yöne doğru gelişir.

3. DSM’ye göre, üç ana grupta sınıflandırılmaktadır. A Kümesi Majör psikotik belirtilerden kognitif süreçlerdeki bozulmalara benzer belirtilerle ve tuhaf davranışlarla seyreden paranoid, şizoid ve şizotipal kişilik bozuklukları B Kümesi İmpulsivite, kendine yönelik yıkıcılık, katılık, affektif labilite ve kalıcı olmayan ilişkilerle karakterize borderline, histrionik, antisosyal ve narsisistik kişilik bozuklukları C Kümesi Anksiyetenin çeşitli formlarından oluşan kaçıngan, obsessif-kompulsif, pasif-agresif kişilik bozuklukları

4. Kernberg,üç farklı örgütlenme düzeyi tanımlamıştır. Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi Semptomatik nevrozlar ve borderline kişilik patolojileri dışında kalan hastalar Borderline Kişilik Örgütlenmesi, Üst düzey; klinik açıdan çoğu histerik, obsessif-kompulsif, depresif kişiliklerin ve daha organize mazohistik kişilikler, Orta düzey; passif-agressif, sadomazoşistik, histeroid ve narsisistik kişilikler, Alt düzey; düşük düzey narsisistik, sınır kişilik, antisosyal kişiliklerin ve hipomanik, şizoid, paranoid kişilikler yer almaktadır. Psikotik Kişilik Örgütlenmesi Hastalarda birincil süreç düşüncesine yatkınlık vardır. Şizofrenik hastalıkları, majör affektif bozuklukları ve paranoid psikozların tümünü içerir.

5. İç Dünyanın İlişkilere Yansıması Ağır kişilik bozukluğuna sahip hastalar, var olan zihinsel tasarımlarının etkisiyle kendi içlerinde yaşadıkları kaotik süreçleri, dışarıya/ilişkilere yansıtırlar. Dışarıda yaratılarak yaşanan, ama aslında içeride var olan patolojik kendilik ve nesne ilişkileri, uyumsuz, çarpıtılmış ve bozuk ilişkisel örüntülerin sürekli tekrarına dayalı, • kalıcı, • kronikleşmiş ilişki paternlerine patolojik biçimde uyum sağlamış, • sekonder kazançların olduğu, kaotik tablolar yaratırlar. Bu hastaların tedavi sürecindeki tutumları, adeta “beni değiştirme” demektedir.

6. İşlevsellikleri, nesne ilişkilerinde görülen özelliklere göre üç düzeyde değerlendirilmektedir. I. Düzey: Bireyin temel bir nesnesi vardır ve bu nesne destekleyicidir. Bireyde oldukça pasif bir bağlılık vardır ve ilişkide paylaşma yoktur. Nesnenin zayıflığı ve başka birine bağımlı olma ve onun tarafından kontrol edilme korkuları ortaya çıkar. Bu durumda klinik olarak, disfori, depresyon ve mazoşizm görülebilir. II. Düzey:Temel nesne engelleyici ise yada kayıp yaşantısı varsa, öfke, manüplasyon ve aşağılayıcı özellikler belirgindir. Öfke nesneyi kaybetme korkusu ile sıklıkla şekil değiştirmiş olarak görülür. Manüplatif intihar ve birçok dikkat çekici davranışlar ortaya çıkar, öfke bazen de nesneye yansıtılarak paranoid suçlamalar görülebilir. Klinik olarak hastada panik vardır. III. Düzey:Burada temel bir nesne yada böyle bir nesneye verilmiş bir değer yoktur. Duygusal ilişki kurabilecek kimse yoksa televizyon ve radyo, hipnotikler gibi kullanılır veya hastanın geçiş nesnelerine gereksinimi vardır. Temel nesnenin yitirildiği bu düzeyde tehlikeli impulsif davranışlar görülebilir. Genellikle hastalarda gerçeği değerlendirme bozulur, garip hayaller, hallüsinatuar belirtiler ve çeşitli somatik delüzyonlar görülür.

7. Kalıcı Olmayan İşlevsellik İçerideki yapıyı “dışarıdaki bir şey” ile sürdürebildikleri ve onları taşıyabilecek kendilik nesneleri var olduğu sürece, daha iyi işlevsellik göstermektedirler. Ancak bu “dayanıksız denge” bozulduğunda, krizler ortaya çıkmakta ve sıklıkla bu dönemde psikiyatrik yardıma gereksinim duymaktadırlar. Acil kriz müdahalesi ve hastaneye yatış, bu dönemlerde çok önemli bir yer tutmaktadır. Bu yüzden tedavinin psikoterapi, ilaç tedavisi ve hastane tedavisi olarak bir bütünlük içinde görülmesi gerekmektedir.

8. Hastaneye Yatış Nedenleri • Suisid düşünceleri yada yakın bir suisid girişimi ile ilgili disfori • Dezorganizasyon, disosiasyon yada psikoz benzeri semptomlarla ortaya çıkan anksiyete • Hastayı riske sokan impuls kontrol bozukluğu yada yargıda zayıflama ile oluşan zarar verici davranışlar • Saldırganlık, kendine veya diğerlerine yönelik şiddet eğilimlerine yol açan emosyonel labilite

9. Hastane Tedavisinde Yaşanan Zorluklar • Yatış anından taburculuğa kadar her aşamada ortaya çıkan servis kuralları ve tedavi ilkeleri ile ilgili çarpık algılamalar ve çatışmalar, • Derhal doyurulmayı bekleyen yoğun ilgi gereksinimleri, • Diğerlerine, çevreye ve kendilerine zarar verici, katı, sınırları zorlayan, manipulatif davranışlar sergilemeleri, • Aktarım ve karşı-aktarım konuları, • Ayaktan tedavi ekibi ile hastane ekibi arasında, hastane ekibinin kendi arasında, hemşireler ile hekimler arasında veya diğer personel arasında, ekip ile yönetim arasında, bölünmeler (spliting) yaratarak çatışmalara neden olmaları, • Koğuştaki diğer hastalarla ilgili, karmaşa, gruplaşma, aşırı yakınlık gibi sınır sorunları yaratarak tedavi düzenini bozucu davranışlar göstermeleri, • Etik ve adli sorunlara neden olan suça yönelik davranışlarda bulunma eğilimleri.

10. Psikiyatri Çalışanlarının Kişilik Bozukluklarına Bakışı ANKET SONUÇLARI Anketi 81 kişi cevaplamıştır. % 86’sının yataklı psikiyatri servislerinde çalışma deneyimi vardı, % 84’ü kişilik bozukluğu hastaları ile çalışma deneyimi var. Toplam psikiyatri kliniğinde çalışma süreleri, 0-1 Yıl %14.8 2-10 Yıl %50.6 11 Yıl ve üstü %34.6

11. Meslek % 13.9 Psikiyatri Uzmanı % 8.9 Psikiyatri asistanı % 65.8 Hemşire % 5.1 Psikolog % 6.3 Diğer çalışanlar (sağlık teknisyeni vb. )

12. En zorlandığınız hasta grubu hangisi? Psikotik bozukluklar % 11.1 Duygudurum bozuklukları % 3.7 Psikonevrozlar % 12.3 Kişilik bozuklukları % 69.1 Diğer (alkol-madde, yeme boz., disosiyatif boz.) % 12.3

13. Yataklı psikiyatri servisinde kişilik bozuklukları ile çalışırken kişisel olarak en zorlandığınız durumlar neler olmaktadır? % 32.1 Kızgınlık, öfke ve nefret gibi negatif duygulara kapılma % 30.9 Hastayı anlama ve karşılıklı iletişimi sürdürmede zorluk % 30.9 Mesleki çerçeveyi/rolü korumada zorluk %28.4 Korku, endişe ve panik yaşama %27.2 Diğer tedavi ekibi üyeleri ile hastanın tedavisi hakkında anlaşmazlıklara düşme

14. % 26.1 Sınırları korumak için en başından itibaren otoriter ve kontrollü davranırım, % 24.5 Çaresizlik, yetersizlik, korku, öfke ve kafa karışıklığı yaşarım, % 15.7 Daha ılımlı ve anlayışlı olurum, % 8.9 Tedavi olacaklarına inanmadığım için çok rutin tedavilerini yapar çok iletişime girmem. Yataklı servislerde kişilik bozukluğu hastaları ile çalışırken nasıl davranırsınız?

15. Kişilik bozukluğu tanısı almış bir hastanın tedavi ve bakımını üstlenmeyi ister misiniz? Evet % 28.4 Hayır % 69.1 Kararsız % 2.5 Kişilik bozukluğu gösteren hastalarla çalışırken daha deneyimli bir meslektaşınıza danışma gereksinimi duyar mısınız? Her zaman danışırım % 65.4 Seyrek danışırım % 21.0 Hiç bir zaman danışmam % 1.2 Cevapsız % 12.3

16. Mesleki eğitiminizin dışında psikodinamik yada ilişkisel kuramlara dayalı herhangi bir psikoterapi eğitimi aldınız mı? % 39.5 Seminer ve kısa süreli kurs % 14.8 Uzun süreli kuramsal ve uygulamalı eğitim

17. Kişilik Bozuklukları İçin Bakım Planı Kişilik bozukluğu hastalarının en belirgin özellikleri etrafındaki kişilere ve çevrelerine karşı uyumsuz savunma mekanizmaları kullanmaları olarak tanımlanır. Kesin tanı koymak ancak bir ilişkisel ortamda, aktarım tepkilerinin değerlendirilmesi ile mümkündür. Hemşirenin oluşturacağı bakım planı, hastanın psikopatolojik ilişki paternlerini, davranış ve tutumlarını ayrıntılı bir şekilde ele almak ve bütünleştirmesine yardım etmek için elverişli bir yöntemdir.

18. Pasif-Agresif/Manipulatif Davranış Pasif agresif davranış, hastanın duygularını dolaylı yollardan dile getirme şeklidir. Hasta agresif duygularını inkar eder, öte yandan duygularını davranışlarıyla açığa vurur. Bu davranışlar inatçılığı, olayları/durumları geciktirmeyi, kasıtlı olarak etkisiz kalmayı içerir. Manipulatıf davranış, hastanın başkalarını kontrol etme isteğinden kaynaklanmaktadır. Hasta kendi rahatını, isteğini, arzusunu sağlamak, onu rahatsız edici durumdan, değişiklikten ya da büyümeden kurtulmak için manipulatif davranır.

19. Değerlendirme • Duyguların ve problemlerin inkarı • İcgörü eksikliği • Terapiye karsı dirençli olma • Öfkeyi göstermede zorluk • Duygularını direkt olarak söylemede zorluk • Aileyi, hastane çalışanlarını manipule etmek • Bir insana karşı zıt bir role bürünmek • Dikkat çekmek isteyici davranışlar • Entellektüelize etme ve rasyonalizasyonda zorluk • Cinsel eyleme vuruk davranışlar • Aktivitelere katılmayı reddetme • Bağımlılık • Düşük benlik algısı • Unutkanlık ve önemsemezlik • Dürüst olmama • Öfke

20. Ulaşılmak İstenen Amaç • Sözel ve sözel olmayan şekilde duygularını açıklayabilme • Kendilik değerinin artması • Pasif agresif ve manipülatif davranışların azalması • Tedavi programına ve aktivitelere katılma • Direkt ve dürüst bir şekilde iletişim kurabilme becerisi geliştirme • Somatik semptomların azalması • Sorumluluk duygusunun artması

21. Hemşirenin Müdahalesi • Hastayla etkin bir şekilde ilgilenilmesi gerekmektedir. Hastanın düşüncelerini tartışmamak gerekir. Hastayla sınır konulmalıdır • Birimdeki bütün hastalara aynı mesafede olmak ve eşit davranmak gerekir. • Hastaya karşı açık olmak, onu kızdırmayacak şekilde kendi düşüncenizi belli etmek, bunu yaparken hastadan özür dilememek gerekir, aksı taktirde hastanın manipülatif davranışı pekişir. • Kendinize dair şeyleri, diğer personeli ve diğer hastaları, hastayla tartışmamak. • Hastanın favorisi olmaya çalışmamak. Hasta "siz benim en iyi konuşabildiğim hastane personelisiniz" gibi cümleler kurduğunda bu cümlelere kayıtsız kalmak, eğer siz hasta için "tek" olursanız ve bunu kabul ederseniz hasta size bağımlı hale gelebilir. • Hastadan gelecek hediyeleri kabul etmemek. • Hastanın, bir şeyleri inkar etmesini azaltmasına ve iç görü kazanmasın destek olun.

22. Hastanın duygularını yargılayıcı olmadan tartışın. • Hastanın davranışının dinamiklerini ve sonuçlarını anlamasını sağlayın, böylece hasta-sebep sonuç ilişkisiyle kendine dair içgörü kazanabilir. • Hastanın dikkat çekme isteğini, acting outlarını ve sekonder kazançlarını azaltın. • Hasta uygunsuz bir davranışta bulunduğunda ya da bir aktiviteye katılmayı reddettiğinde ilginizi onun üstünden çekin. Kabul görmeyen davranışlara karsı hareketsiz kalmak etkili olabilir Aksi takdirde hasta üstünde negatif pekiştirme (reinforcement) yaratır. • Sağlıklı ve uygun yetişkin davranışlarını destekleyin böylece hastanın kendilik algısının güçlenmesine yardımcı olmuş olacaksınız. • Hastanın ciddi somatik yakınması olduğunda onu tıbbi bakıma yönlendirin, daha sonra hastanın somatik şikayeti üzerine değil, o sırada ne hissettiği hakkında konuşun.

23. Anti-sosyal Davranışlar Anti-sosyal davranışları olan hasta toplumun sosyal, ahlaki ve yasal kurallarıyla ilgili çelişki yaşar. Bu hastaların çelişkileri daha ilkokul yaşlarında görülür, notları düşüktür, başkalarını rahatsız eden davranışlarda bulunurlar ve diğer çocuklarla kavga ederler. Anti sosyal hastalar çok eğlenceli, neşeli, çekici olabilirler, her zaman başarılı olma olasılıkları vardır, kapasiteleri sınıf ortalamasında ya da ortalamanın biraz üstünde olabilir. İnsanlarla yüzeysel ilişkiler kurarlar, gönüllü olarak kimseye yardım etmezler. Bu hastaların kişilik özelliklerinin değiştiğini kısa bir süreliğine görebiliriz, ancak daha sonra hasta hastaneye ya da hapishaneye geri döner. Davranış paternini değiştirmek ve uzun vadeli amaçlara ulaşmak istiyorsak uzun yıllara ihtiyaç vardır.

24. Değerlendirme • Diğerleriyle yakın ilişki kuramamak • Düşük früstürasyon toleransı • İmpulsif davranışlar • Anlık keyif alma duygusu • Yaşanacak olan zevki erteleyememe duygusu • Gelecekle ilgili plan yapmada düşük yargılama • Manipülatıf davranışlar • Alkol ve madde kullanımı ya da bağımlılığı • Otoriteyle yaşanan sorun • Kuralları takıp etmede ya da kanunlara uymada zorluk • Suçluluk duygusunu hissetmede eksiklik • Geçmiş yaşadığı deneyimlerinden ders almada zorluk • Sosyal açıdan kabul edilmeyecek davranışlar • Sorumluluk almada ve sorumlulukla baş etmede başarısız olma

25. Hedeflenen Amaç Hastanın, problem davranışları tanımlanmalı ve olumlu rol modeli oluşturmalı, düşük impuls kontrolü dikkate alınmalı, korkusuyla baş etmesi için alternatif yollar gösterilmeli. Bunları yaparak hastanın kişiler arası ilişkilerinin gelişmesi hedeflenmeli.

26. Hemşirenin Müdahalesi • Onu hastaneye getiren şeyleri açıkça anlatabilmesini sağlamak, bu hastalar genelde davranışlarının sonucunda oluşan olayları inkar ederler. • Dürüst davranması konusunda onu cesaretlendirmek, hasta çaresiz/hasta rolünü oynayabilir. • Hastanın davranışlarına sınır koymak, kabul edilemeyecek davranışlarını azaltmak. • Hastanın kabul edilemeyecek davranışların hangileri olduğunu anlamasına yardımcı olmak, bu noktada hastaya durumu daha net görebilmesi için somut örnekler verilebilir. • Hastayla kuralların ne olduğunu ve neden kurallara uyulması gerektiği konusunu bir kez net olarak açıklamak ve tartışmadan kaçınmak. • Hastayla diğer hastane çalışanlarının ona karsı tutumunu tartışmaktan kaçınmak (tartışmak istediği hastane çalışanıyla yüzyüze gelene kadar arkadan konuşmamak).

27. Hasta için diğer hastane personeliyle birlikte bir plan oluşturmak, yapılacak olan plandaki en ufak değişiklik bile diğer çalışanların haberi olmadan yapılmamalı, böyle istikrarlı bir plan hastayı tutabilir. • Hastanın impuls kontrolünü geliştirmeye çalışmak. • Hastayı doğru yola götürmek için ona dil dökmekten kaçınmak çünkü hasta kendi sorumluluklarının ve ne yapması gerektiğinin kendi farkına varmalı. • Hastanın yaptığı iyi bir davranışı o sırada ödüllendirmek, ona pozitif geribildirim vermek. Böylece kabul edici davranışlarının sayısı artar • Hastayı, onu korkutan şeyleri görmesi konusunda yüreklendirmek, korkusunu ifade etmesini teşvik etmek, yaptığı kötü davranışın nasıl sonuçlandığını görmesini sağlamak, böylece hasta davranışının sorumluluğunu üstüne alabilir ve sorumluluk duygusu gelişebilir. • Güvenli bir ortamda hastayla role-playing yapılabilir böylece alternatif sorun yaratabilecek durumlarla başka şekilde baş etmesi ve alternatif sosyal ve yasal yollar geliştirmesi sağlanabilir.

28. Sınır Kişilik Bozukluğuna Bağlı Davranışlar Sınır kişilik bozukluğu, erken çocukluk yıllarında gelişim sürecinde oluşan aksaklıklar sonucunda oluşur, özellikle otonominin gelişiminde bozukluk belirgindir. Bu hastalar immatür, istikrarsız ve kararsızdırlar. Anksiyete toleransı düşüktür ve impuls kontrol zorluğu vardır. Kendilik ve nesne ilişkileri değişkendir ve iyi kötü arasında dalgalanan bir duygulanım vardır. Hasta hayatının birçok alanında memnuniyetsizlik deneyimler yaşamıştır. Anlamsızlık ve boşluk hissi yoğundur. Buna rağmen iş yaşamına devam edebilirler. Hastaneye yatırılmaları kriz durumlarında gerekir.

29. Değerlendirme • İmpulsif davranışlar (çok yeme, kumar oynama, önüne gelenle birlikte olma) • Kendi ihtiyaçları için diğerlerini manipule etme • Öfkesini kontrol etmede zorluk, öfkeli davranışlar sergileme • Tutarsız davranışlar • İlişkiden kaçınmak • Kimlikle ilgili belirsizlik yaşama (kariyer seçimi, cinsiyet, dış görünüm vs.) • Kronik boşluk hissi ve sıkıntı • Yalnız kalmayı tolere edememe • Düşük impuls kontrolü • Bağımlılık ihtiyacı

30. Hedeflenen Amaç • Hastanın hastaneye yatırılmasını gerektiren krize, müdahale etmek • Duygularını, korkularını ve öfkesini açıklamaya izin verecek alternatif çözümler oluşturmak. • Acting-out olmasını sağlayabilecek koşullardan hastayı uzak tutmak. • İmpuls kontrolünü sağlamasına yardımcı olmak • Hastane dışında onu destekleyecek bir sosyal grup oluşturmak. • Hayatının daha stabil sürmesine yardımcı olmaya çalışmak • Bağımlılık ihtiyacını olgun bir şekilde karşılamaya çalışmak

31. Hemşirenin Müdahalesi • Hasta için korunaklı bir ortam sağlayın. • Hastanın fiziksel olarak korunması öncelikli hedef olmalıdır, bunu sağlamak için hastanın daha önce intihar girişiminin olup olmadığını ya da şu an öyle bir planının olup olmadığı öğrenilmelidir. • Hemşire hastayı gözlemleyebilecek bir yakınlıkta olmalı, hastanın bulunduğu ortamda kendisine zarar verebilecek hiçbir obje bulundurulmamalıdır. • Hastayla tutarlı bir ilişki kurulmalıdır, böylece hastanın negatif davranışları azalabilir. • Hastayı, sizinle direkt ilişki kurması için destekleyin, eyleme vuruk davranışlar gösterirse mümkün olduğu kadar dikkatinizi ondan çekin böylece hasta sakinleşecektir. • Hasta hastane personelinin onunla terapötik anlamda ilgilendiğini hissetmek ister. Hastanın sizin kişisel ilginize ya da sempatinize ihtiyacı yoktur. Hastanın bağımsız olması terapötik ilişkinin birincil hedeflerindendir, dolayısıyla hastayla arkadaşlık kurmayın.

32. Fiziksel semptomları, madde kullanımını ve yasal problemleri çözmeye odaklanın. • Hastanın fiziksel problemi varsa bunun ne olduğunu bulmaya çalışın. Fiziksel semptomlar hastanın emosyonel durumunu anlatmasını engellememeli. • Diğer disiplinlerden olan kişilerle de çalışma ihtiyacı duyabilirsiniz; hukukla ilgili, sosyal kuruluşlar gibi. Ancak unutmayın ki yasal konular hemşireliğin dışındadır, ancak gerekirse bu durumda hastayı yönlendirebilirsiniz. • Hastayla konuşurken hastanın pasifliğini, umutsuzluğunu pekiştirmekten kaçının. Hastanın endişeleri ve sorumluluk alabilme becerisi üzerine odaklanın. • Hastanın hangi becerilerini geliştirdiğini ya da neleri yapmakta zorlandığını gözlemleyin • Hastaya gözlemlerinizle ilgili geri bildirim verin, hangi alanlarda zorlanıyor, hangi yönlerini geliştirdi. Sonra birlikte gerçekçi hedefler belirleyin, gerekirse bu hedefleri bir liste haline getirin, öncelik takvimi oluşturun.

33. Diğer sağlık uzmanlarıyla işbirliği içinde olun. (rehabilitasyon merkezi, terapötik eğitim vs.) böylece hastanın başarma şansı artacaktır. • Hastanın ne zaman hangi durumda sıkıldığının farkına varmasına yardımcı olun, böylece sıkıntısının nedenini anlayıp bunu çözebilir. • Hastanın kişisel sorunlarını anlatması için onu güçlendirin, korkularını, yaşadığı belirsizlikleri, öfkesini, kimlik sorunlarını rahatça anlatabilmesini sağlayın ve hasta bunları anlatırken onu yargılamayın. • Hastanın role-playing doğrultusunda kişiler arası ilişkilerini güçlendirmesine yardımcı olun, başka topluluklara girmesi konusunda ona cesaret verin. • Hastanın yaşadığı bir güçlük karışışında bu sorunu çözmesine yardımcı olun, kendi içinde güçlü olduğu yönleri fark etmesini sağlayın. Daha önce yaşadığı sorunlarla nasıl başarılı bir şekilde başa çıktığını fark etmesine yardımcı olun. Bunu gerçekçi bir şekilde yapın. Böylece kendine yönelik algısı gelişecektir.

34. Histrionik Davranış Histrionik davranış dramatiktir ve genelde uygunsuz olarak tanımlanır. Bu hastalar fiziksel belirtiler gösterirler (bayılma, konversiyon vb) ve gösterdikleri belirtilerin organik bir temeli yoktur. Bu tip davranışlar genelde hastanın etrafında insanlar varken görülür ya da hastanın bir isteği yerine gelmediğinde, hasta tatsız bir olayla karsılaştığında. İlgi beklerler ve engellenmek istemezler. Hastanın giydiği seksi bir elbise ya da yaptığı seksi bir davranış sonucunda karşılaştığı cinsel ilgi karşısında hasta çok şaşırdığını ve böyle bir durumu ummadığını söyler. Seksi görünümlerini ilgi çekmek için kullandıklarının çoğu zaman farkında değil gibidirler. Bu hastalar sanki çok az sorunları varmış, hatta bazen de hiç sorunları yokmuş gibi görünebilir ve davranabilirler.

35. Değerlendirme • Düşük öz güven • Stresle ya da krizle baş etme yetisinde düşüklük • Duyguları çok abartarak ya da dramatize ederek anlatmak • Düşük früstrasyon toleransı • Organik alt yapısı olmayan fiziksel yakınma • Ayartıcı davranışlar • Dikkat çekmeye yönelik davranışlar ya da manipüle edici tutum • Düşük kişiler arası ilişki • İntihar tehdidi • Seksi görünüm ve davranışlar • Abartılı makyaj • İçgörü yoksunluğu

36. Ulaşılmak İstenen Amaç • Hastanın dikkat çekme isteğinden, manipülatif davranışlarından ve seksi davranışlarından kurtulması • Bulunduğu yerin konumuna ve durumuna uygun giyinebilmesi • Sosyal olarak kabul edilebilecek davranışlar sergilemesi • Eyleme vuruk davranışları (acting out) azaltmak • Hastanın değersizlik duygularını saptamak • Hayal kırıklığı (früstürasyon) ile baş edebilme yeteneği kazanma • Duygularını yıkıcı olmayan bir şekilde ifade etme becerisi kazanma • Duygularının yoğunluğunu düzgün bir dille ifade etme

37. Hemşirenin Müdahalesi • Hasta ilk başta duygularından bahsetmek istemeyebilir, Hastayla kurulacak ilk ilişki hastanın derin duygularını sorgulamak yerine güvenilir ve istikrarlı olmalıdır. • Hasta koyacağınız uygun ve uygun olmayan sınırları hissetmelidir. Böylece hasta kendisini daha güvenli ve emin bir ortamda hissedecektir ve self- kontrol duygusu gelişecektir. • Hasta yeni fiziksel şikayetlerden yakınabilir, bunları rapor edin. Hastaya 10 dakikadan 1 saate kadar fiziksel şikayetlerinden bahsetmesine izin verin ve kaygılarını tartışın. Hastanın bu yakınmaları azalmayabilir ama bu yakınmalarla nasıl baş etmesi gerektiğini öğrenir. • Hastanın dikkat çekmesi isteğini, seksi davranışlarını azaltmasına destek olun.

38. Hastayı başkalarının dikkatini çekebileceği kışkırtıcı durumlardan uzak tutun. Böylece davranışın azalması sağlanabilir. • Hastanın başkalarından ilgi görmek için daha uygun stratejiler kullanmasına yardımcı olun. • Hastayla hangi davranışın uygun olmadığını netleştirin. • Hasta uygunsuz bir davranışta bulunmadığı sürece ilginizi onun üstünden çekin. Dikkatinizin onun üstünde olmaması belki davranışının azalmasını sağlar. • Hasta kendine ya da başkalarına zarar vermeye kalkarsa, tehditler savurursa onu bulunduğu yerden uzaklaştırın ve güvenli bir ortama sokun.

39. Hasta kendini düzgün bir dille ifade ettiğinde ya da bulunduğu ortama göre uygun giyindiyse ona pozitif geri bildirim verin. Pozitif geribildirim hastayı ödüllendirir ve uygunsuz davranışlarının azalmasını sağlayabilir. • Hastanın uygunsuz davranışlarını düzeltmesini desteklerken onu cesaretlendirin, ancak bunu yaparken hastaya çocukmuş gibi davranmayın. • Davranışları uygun olduğunda ona iltifat edin, böylece davranışının pekişmesini sağlayabilirsiniz ancak iltifat yerinde olmalıdır. • Hastanın akranlarının ona pozitif geribildirim vermesine yardımcı olun, böylece akranlarından almış olduğu ödüllendirme ona neyin uygun olduğunu gösterebilir.

40. Saldırgan Davranış Sözel istismar, tehdit edici ya da şiddet içeren davranışlardan oluşturur. Hasta duygularını projekte eder. Genelde hasta öfkesini uygun bir şekilde açıklamaktan korkar, kontrolünü kaybedeceğinden korkar. Düşmanlık ve kızgınlık birbirinden şu noktada ayrılır; düşmanlık yıkıcıdır, kızgınlık yapıcıdır. Bütün kızgın hastalar düşmanca tavır göstermezler. Terapinin amacı hastayı sürekli kontrol etmek değil, hastayı ve diğerlerini herhangi bir zarardan korumak ve hastaya kendini sağlıklı bir şekilde ifade edebilme yetisini kazandırmaktır. Hastanın geçmişte nasıl saldırgan davranışlarda bulunduğuna dikkat edilmelidir, hasta ne ile tehdit edildi ve kimi nasıl tehdit etti, hastanın sınırları neler. Bu hastalarla çalışan kişinin de kendi duygularının farkında olması gerekir. Eğer hastaya kızgınsanız bunu uygun bir şekilde dile getirmelisiniz asla saldırgan bir tutum içinde olmamalısınız.

41. Değerlendirme • Kızgınlık ve düşmanlık duyguları • Sözel saldırı • Fiziksel yada etrafındaki eşyalara zarar verme • Ses tonunu kontrol etmede zorluk • İçgörü eksikliği • Ajitasyon • Düşük benlik algısı • Projeksiyon • Kişilik bozukluğu • Suisid fikirler • İmpuls kontrol zorluğu • İnkar • Delüzyon • Suçluluk duygusu • Kabul edilmeme korkusu

42. Ulaşılmak İstenen Amaç • Hastanın ajitasyon- sözel ve davranışsal agresyon ve psikotik semptomlarını azaltma • Tedavi programına katılmasını sağlama • Zarar verici olmayan bir şekilde duygularını açıklamayı öğrenme • Kendilik değerini arttırma • Başkalarına ya da eşyalara zarar vermeden iletişime girme becerisi geliştirmesini teşvik etme

43. Hemşirenin Müdahalesi • Hastanın saldırgan, düşmanca tutumlarını azaltın, öfkesini rahat ifade edebilmesi için güven duygusu kurun. Davranışınız hastanıza karsı rol modeli oluşturacaktır. • Hastayla tartışmayın, eğer gerekiyorsa hastadan uzaklaşın. • Hastayı bir birey olarak kabul ettiğinizi gösterin ancak davranışlarını onaylamadığınızı belirtin. • Hasta agresyonunu kontrol edebildiğinde ona pozitif geribildirim verin. • Eğer hasta ajite haldeyse onunla duygusunu konuşmak için sakinleşmesini bekleyin. • Hastanın kendini sözel olarak ifade etme becerisini geliştirin. Davranışına karşı icgörü kazanmasını sağlamaya çalışın. • Hastanın öfkesi üzerine konuşun ve onunla birlikte bu öfkeyle başa çıkabilmesi için alternatif yollar bulun.

44. Role-playing metodunu kullanın böylece hastanın yeni davranışlar pratik etme şansı olacaktır. • Hasta ajite halde değilken geçmiş deneyimleri, duyguları ve öfkesi üzerine konuşun. • Tedavi boyunca hastaya duygularıyla baş etmesi için sorumluluk verin. • Hastanın hastane çalışanlarıyla işbirliği içinde olmasını sağlayın. • Hastayla sadece 1 defa tedavinin faydaları ve programın içeriği hakkında konuşun. Aksi taktirde tekrarlanan şeyler hastada programa karşı tepki uyandıracaktır. • Hastadan beklentinizi hastayla açıkça konuşun.

45. Hasta fiziksel ya da sözel istismara başvurursa size saldırırsa ya da hakaret ederse ilginizi hastadan çekin ve hasta uygun bir şekilde davrandığında ona dikkatinizi verebileceğinizi söyleyin. • Hasta başka birini sözel ya da fiziksel taciz ediyorsa personelin yanında olun ve hastanın bu davranışını tasvip etmediğinizi belirtin. • Sakin olun ve kendi kontrolünüze hakim olun, eğer bulunduğunuz durumla başa çıkamıyorsanız bulunduğunuz yeri terk edin yerinize başka bir personelin gelmesini sağlayın. • Hasta açısından yaşanan gelişmelerin farkında olun. • Hasta kendini kötü hissettiği zamanlarda düzenli bir şekilde hastayla fiziksel aktivitelerde bulunmaya çalışın. Fiziksel aktiviteler hastanın gerginliğinin azalmasını sağlayacaktır.

46. İçe çekilme Davranışı İçe çekilmiş çekingen bir kişinin ilişkileri ciddi biçimde aksamıştır. Hasta kendisine, başkalarına ve çevresine karşı kayıtsızdır. Bu aksama, hafif şiddetten çok şiddetliye doğru değişir. Hasta dış dünyadan iyice kopar, içine çekilir ve kendini gözlemlemeye yönelir. Travma sonrası yaşanan içe çekilme bir savunma mekanizmasıdır. Bu savunma mekanizmasıyla kişi yaşadığı soku atlatmak için kendi içinde dinlenmeye çekilir ve travmasına baş etmeye çalışır. Bu çeşit içe çekilme "sağlıklı" olarak adlandırılabilir. İçe çekilme çok ciddi bir sorun haline de gelebilir, öyle ki hastanın beslenme, hijyen vb. tüm fonksiyonlarını etkiler. Tamamen içe çekilme katatonik bir hal alabilir. Böyle bir durumda hasta tedavi edilmezse durum ölüm ya da komayla sonuçlanabilir.

47. Değerlendirme • Spontanlıktan yoksunluk • Dış görünüşe, kişisel hijyene önem vermeme • Azalan ya da kaybolan sözel iletişim • İzolasyon, (çevrede olup bitenlerin farkında olmama) • Dışkı ve idrar tutma • Yetersiz beslenme ve sıvı alımı • Motor aktivitenin azalması • Enerji yoksunluğu • Özgüvenin düşmesi • Korku, panik • Vücut şeklinin değişmesi • Yemek yiyememe ya da yemek yemeyi reddetme • Halüsinasyon, delüzyon • Sessiz ve hareketsiz kalma, (fetal pozisyon alma)

48. Ulaşılmak İstenen Amaç • Yeterli miktarda yemek yemesini ve sıvı almasını sağlama • Hastanın fiziksel olarak güvende olmasını sağlama • Duygularını verbal ve non verbal açıklayabilmesini sağlama • Çevreyle ve diğer insanlarla iletişim kurmasını sağlama • Gerçeklikle bağlantının kurulması • Stresle baş etmek için alternatif yollar üretme • Hastanın işlevselliğini optimal seviyeye getirme

49. Hemşirenin Müdahalesi • Hastanın şu anki işlevselliğinin boyutunu belirlemek ve hastayla bu seviyeden başlamak önemlidir. • Eğer hasta tamamen içe çekilmişse, fetal pozisyondaysa, hastayla birlikte belli zamanlarda normal oturma pozisyonunda oturun. • Hastaya adınızı ve şu an onunla birlikte olacağınızı söyleyin. • Gereken zamanlarda sessiz kalın, hastayı konuşmaya boğmayın. • Hastayla fiziksel temas kurun. (elini tutma, omzuna elinizi koyma vb) eğer hasta negatif tepki verirse elinizi çekin ancak vücut dilinizle onunla fiziksel temasta bulunduğunuzu belirtin böylece hasta gerçekliğe gelecektir. • Hastayla konuşurken, onunla ilgilendiğinizi belli ederken ses tonunuz yumuşak olsun. Ses tonunuzun yumuşak olması hastaya tehlikeli bir durumun olmadığını hissettirecektir.

50. Hastadan alacağınız non verbal tepkileri dikkatli gözlemleyin, hasta verbal iletişim kurmadan önce non verbal iletişim kuracaktır (ör: göz hareketleri, el hareketleri) • Hasta dediğiniz ya da yaptığınız şeye tepki verdiğinde ona pozitif geribildirim verin. Böylece hasta gerçeklikle bağlantı kuracaktır. • Yemek sırasında hastanın yanında bulunun, eğer gerekliyse hastayı siz besleyin (yemek yedirin) • Hastanın sosyal çevreyle kontakt kurmasına yardımcı olun. • Hastayla konuşurken hastadan yüzünüze bakmasını ve sizinle göz kontağı kurmasını isteyin. • Hastanın odasına radyo, tv gibi şeyler koyun. Medya, siz hastanın yanında değilken onla iletişim kurmaya yarayacaktır. • Hastanın odada yalnız kalma, kendi izole etme isteğine olumsuz yanıt verin, onu uzun süre boyunca yalnız bırakmayın.