IL TRATTAMENTO DELLA COLANGITE Francesco Ricci U.O.C. di Chirurgia generale Arco (Trento)

1. Società Triveneta di Chirurgia LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI Grado 19 settembre 2009 IL TRATTAMENTO DELLA COLANGITE Francesco Ricci U.O.C. di Chirurgia generale Arco (Trento)

2. Cause di ostruzione biliare nella colangite acuta Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423

3. COLANGITE ACUTAEpidemiologia • Il 50% della popolazione >70 aa ha calcolosi della colecisti e nel 20 % dei casi presenta complicanze infettive (Margiotta 1988) • Incidenza colangite acuta 6-9% nei pazienti con litiasi biliare (Joyce 1991) • Mortalità da sepsi del tratto biliare 10-20 % • (Siegman-Igra 1988, Kuo 1995, Sugiyama 1997)

4. COLANGITE ACUTADiagnosi I • Triade di Charcot (1877) • (presente dal 56% al 70% dei casi) • Febbre • Dolore ipocondrio dx • Ittero • Pentade di Reynolds (1959) • (presente dal 5% al 7% dei casi) • + • Shock settico • Stato mentale alterato (Boey 1980, O’Connor 1982, Hanau 2000, Horton 2002)

5. COLANGITE ACUTADiagnosi II • Febbre (90%) e/o dolore ipocondrio dx • Bilirubinemia e/o ALP (90%) • ma • Il 40% degli anziani ha febbre non elevata e il 25% non ha febbre anche nella colangite severa; pertanto una diagnosi basata solo sui sintomi spesso è difficile • Evidenza radiologica e/o endoscopica di ostruzione della via biliare (calcoli, stenosi o tumori) (Sugiyama 1997, Gouma 2003, Qureshi 2006, Lee 2007)

6. Mayumi T. et Al. Result of the Tokyo Consensus Meeting: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14:114-123

8. Mentre la bile è sterile in assenza di patologia, è frequente una coltura positiva della bile in varie malattie biliari Tanaka A. et Al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14: 59-67

9. COLANGITE ACUTAContaminazione batterica della bile Ostruzione Biliare Permeabilità intestinale Distruzione integrità cellulare Traslocazione batterica nella bile (Hanau 2000, Park 2000, White 2000, Sileri 2002, Kinney 2007, Wada 2007)

10. Microbiologia Lee CC et Al.: Epidemiology and prognostic determinants of patients with bacteremic cholecystitis or cholangitis. Am J Gastroenterol 2007;102:563-569

11. Specie batteriche isolate nella bile di pazienti con colangite acuta E. Coli (31-44%) Klebsiella p. (8.5-20%) Pseudomonas ae. (7-16%) Citrobacter spp. (4.5-16%) Enterococcus spp. (3-33%) Streptococcus vir. (5.1-10%) Clostridium (3-12%) Bacteroides (0.5-8%) • Batteri Gram- • (88.3%) • Batteri Gram + • (39.7%) • Anaerobi • (6.9%) • Infezioni polimicrobiche 27% • Concordanza batteri isolati nel sangue e nella bile nel 30-70% (Maluenda 1989, Csendes 1996, Chang 2002, Lee 2007, Tanaka 2007)

12. COLANGITE ACUTAScelta antibiotico-terapia • Attività antimicrobica contro il batterio sospettato responsabile • Gravità della colangite e caratteristiche del paziente • Presenza di insufficienza epatica e/o renale • Storia pregressa di antibioticoterapia • Suscettibilità locale del germe responsabile (antibiogramma) • Diffusione dell’antibiotico nella bile (Sinanan 1992, Westphall 1999, Hanau 2000, Chang 2002, Tanaka 2007)

13. COLANGITE ACUTARazionale antibiotico-terapia • Infezioni acquisite in comunità E. Coli, Klebsiella, Enterococcus • Infezioni ospedaliere Staph. A. MRSA • Enterococchi VRE • Pseudomonas • Pz anziani / by-pass b-d. / stent Infez. polimicrobiche • Anaerobi

14. Tanaka A. et Al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007,14: 59-67

17. Colangite acuta • Trattamento medico • Antibiotici a largo spettro • Idratazione • Correzione dei disturbi metabolici e della coagulazione Se non migliora • Decompressione albero biliare • Endoscopica • Percutanea • Chirurgica

18. Diagnostica per immagini Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423

19. Metodiche di drenaggio biliare Qureshi W.A. Approach to the patient who has suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:409-423

20. Lai EC et Al.: Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582-1586 • Trial randomizzato : • 82 pz con colangite acuta da litiasi coledocica • 41 pz decompressione chirurgica • 41 pz drenaggio biliare endoscopico 1) 2) p Complicanze 66% 34% >0.05 Mortalità p.o. 32% 10% <0.03 Conclusioni: Il drenaggio biliare endoscopico è sicuro ed efficace nel controllo iniziale della colangite acuta severa e riduce la mortalità associata a tale patologia

21. Hui CK et Al.: Does the addition of endoscopic sphinterectomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc 2003;58(4):500-4 Studio randomizzato su 74 pz con colangite acuta trattati con 1) ES + stent 2) solo stent. Nessuna differenza tra i due gruppi per successo inserzione stent, complicanze, degenza ospedaliera, risoluzione dell’ittero. ES non indispensabile quindi in pz spesso con coagulopatia. Nel pz instabile non è essenziale ottenere la clearance della VBP in urgenza ma è meglio differirla a condizioni stabilizzate. Chopra KB et Al. : Randomized study of endoscopic biliary endoprostethesis versus duct clearance for bile duct stones in high-risk patients. Lancet 1996;348(9030):791-3 Studio randomizzato su 86 pz trattati con 1) ES + clearance VBP 2) solo stent. A 72 h complicanze 16% nel gruppo 1 e 7% nel gruppo 2. Per il drenaggio biliare in urgenza lo stent è una alternativa sicura ed efficace alla clearance della via biliare ma va usato come trattamento definitivo solo in casi selezionati.

22. Lee DWH et Al. : Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002;56:361-5 Studio randomizzato su 74 pz : 40 pz NBD e 34 pz stent. Non eseguita sfinterotomia endoscopica. Mortalità globale 6.8% ( 2.5% gruppo NBD vs 12% gruppo stent). Conclusioni: Il drenaggio biliare endoscopico è risultato ugualmente efficace in entrambi i gruppi. Lo stent è meglio tollerato dal paziente ed evita i problemi di dislocazione Sharma BC et Al. : Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005;37:439-43 Studio randomizzato su 150 pz : 75 pz NBD (7-Fr) e 75 pz stent (7-Fr). Non eseguita sfinterotomia endoscopica. Conclusioni: il drenaggio biliare endoscopico nella colangite acuta severa è sicuro ed efficace in entrambi i gruppi (successo metodica 97.2% gruppo NBD 72/74 gruppo stent 71/73)

23. Drenaggio biliare percutaneo transepatico (PTC) Posizionamento di catetere di drenaggio biliare sotto guida ecografica o fluoroscopica nelle vie biliari intraepatiche o nella VBP 95-98% (VB dilatata) 70-80% (VB non dilatata) • Successo metodica • Morbidità 30-80% • Mortalità 5-15% (> ERCP) ( Kadakia 1993, Chopra 1996, Sugiyama 1997, Burke 2003)

24. Decompressione chirurgica • Riservata ai casi in cui il trattamento endoscopico o percutaneo è fallito o dove l’anatomia o i precedenti interventi chirurgici non ne consentono l’applicazione. • Può essere “open” o laparoscopica • Deve limitarsi alla semplice decompressione (Coledocotomia + Tubo a T) poiché eseguita in malati compromessi e spesso in seconda battuta • Presenta ancora mortalità > 40% (Lai 1990, Raraty 1998, Hanau 2000)

25. Studio prospettico: 73 pz con colangite acuta da litiasi coledocica 1) 36 pz coledocolitotomia open + tubo di Kehr 2) 37 pz clearance laparoscopica transcistica (15) o con coledocotomia (22) + tubo di Kehr • Maggiori ricoveri in ICU in chirurgia open (75%vs16%) p<=0.01 • Minori costi totali per laparoscopia (- 25%) p = 0.08 Conclusioni: Il trattamento chirurgico laparoscopico in urgenza one-stage è sicuro, applicabile e meno costoso; inoltre riduce la necessità di una seconda procedura chirurgica differita dopo la decompressione endoscopica

26. Algoritmo per il trattamento della colangite acuta Yusoff IA et Al.: Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1145-1168

27. Conclusioni • Tutte le decisioni devono essere prese nel contesto della gravità della malattia, del grado di incertezza diagnostica e delle co-morbidità associate. Anche se tali raccomandazioni sembrano ovvie sono presenti pochi trials randomizzati controllati • L’antibiotico-terapia a largo spettro, insieme alla correzione dei disturbi idroelettroilitici, se iniziata precocemente, spesso stabilizza il paziente • Il drenaggio biliare endoscopico è la forma preferita di decompressione nella colangite acuta • Il miglior trattamento di questa patologia, talora mortale, si basa su una stretta collaborazione multidisciplinare (gastroenterologo, radiologo, chirurgo ma anche rianimatore e infettivologo)

28. Grazie per l’attenzione