GESTION D ’UNE EPIDEMIE D’ ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTANTS A L ’IMIPENEM (A.B.R.I)

1. GESTION D ’UNE EPIDEMIE D’ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTANTS A L ’IMIPENEM (A.B.R.I) Dr S. BORDES-COUECOU, Praticien hygiénisteM. PREVOT, Infirmière HygiénisteCentre Hospitalier Intercommunal de la Cote Basque Journées des infirmiers, infirmières et cadres infirmiers hygiénistes Le 22 mai 2006 - Précautions spécifiques - Bordeaux

2. ETE 2003 - EPIDEMIE Ab multirésistant aux antibiotiques au C.H.I.C.B Prise en charge tardive et désorganisée

3. ALERTE TARDIVE environ 3 semaines 1er cas : 31/07 en Réa 2ième cas : 02/08 en Réa 3ième cas : 03/08 en Néphro 4ième cas : 22/08 en Réa Système alerte déficient

4. PRISE EN CHARGE RETARDEE ET DESORGANISEE FAIBLE MOBILISATION Information TARDIVE Renforcement des mesures Difficultés +++ sensibilisation des différents acteurs SOIGNANTS modification des pratiques LABORATOIRE dépistage SERVICES ECONOMIQUES besoin en matériel DIRECTION DES SOINS besoin en personnel E.O.H.H va et vient !!

5. Le 30 août 2003 12 cas Réa, Néphro, Gastro, Pédiatrie... Cellule de crise : COORDINATION (C.L.I.N, E.O.H.H, C.M.E, Direction, D.S.I, D.I.M...)

6. BILAN (1) 26 patients infectés ou colonisés Maîtrise de l ’épidémie octobre 2003 (3 mois) 7 services concernés

7. BILAN (2) Réunion post épidémie avec les différents acteurs Audit du C.CLIN Sud Ouest Évaluer les pratiques de gestion du risque lié aux B.M.R Rappel intérêt des mesures correctrices Évaluer les difficultés rencontrées

8. ALERTE ! Le 26/02/05 1ière patiente identifiée avec une infection à Acinetobacter baumannii Le 02/03/05 2ième patient identifié avec une infection à Acinetobacter baumannii et un 3ième patient suspect (ATB en cours) Intervention immédiate de l ’E.O.H.H dans le service de Pneumologie

9. INFORMATION immédiate (par téléphone) - le Directeur - Président du C.L.I.N - Médecins du service - Le cadre et le cadre supérieur du service - D.S.I - Président C.M.E Dans un deuxième temps (par mail) - tous les médecins de l ’établissement - tous les cadres et cadres supérieurs

10. RENCONTRE AVEC L ’EQUIPE DE PNEUMOLOGIE (1) Objectif immédiat : limiter la diffusion de l ’Acinetobacter baumannii 1 - Rencontre du personnel du service : information, sensibilisation et dédramatisation - Rencontre avec les brancardiers - Information téléphonique du cadre de radiologie - Rencontre avec les kinésithérapeutes

11. RENCONTRE AVEC L ’EQUIPE DE PNEUMOLOGIE (2) Objectif immédiat : limiter la diffusion de l ’Acinetobacter baumannii 2 - Patients infectés mis en isolement : rappel à l’équipe des précautions «standard», et spécifiques (confusion +++) aide de l ’E.O.H.H - isolement géographique (chambre individuelle) - mise en place de surblouses à usage unique (services économiques)

12. RENCONTRE AVEC L ’EQUIPE DE PNEUMOLOGIE (3) Objectif immédiat : limiter la diffusion de l ’Acinetobacter baumannii - stéthoscope individualisé (fournis par les services économiques le jour même) - stockage minimum du matériel dans les chambres concernées - entretien des chambres concernées renforcé (aide de la blanchisserie)

13. RENCONTRE AVEC L ’EQUIPE DE PNEUMOLOGIE (4) Objectif immédiat : limiter la diffusion de l ’Acinetobacter baumannii 3 - mise en place d’un dépistage systématique des patients sortants et des voisins (chambre double) des patients infectés - dans un deuxième temps, dépistage de tous patients présents dans le service (point de la situation) Consignes et recommandations affichées en salle de soins

14. Objectif : IDENTIFICATION DE LA SOURCE DE CONTAMINATION 2 1 Pratiques du personnel Environnement SERVICE DE PNEUMOLOGIE 3 Intervenants extérieurs En parallèle, réalisation d ’un tableau synoptique des différents cas colonisés et/ou infectés

15. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Un audit a été réalisé par l ’E.O.H.H avec mise en place immédiate des mesures correctrices - présence intensive et quotidienne dans le service de l ’E.O.H.H pendant 10 jours avec un bilan des actions mises en place au cours des transmissions et avec les médecins - un suivi régulier est réalisé par l ’E.O.H.H pendant encore 1 mois

16. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL L ’audit a évalué  précautions « standard »  hygiène des mains  tenue  port de gants hygiène des locaux  chambres  annexes

17. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL  évaluation des pratiques de soins  pansement  toilette/nursing  préparation des médicaments  gestion des D.M  gestion vaisselle  gestion du matériel commun aux patients  fibroscope  utilisation des antibiotiques

18. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Précautions « standard » Hygiène des mains Actions Observations Bijoux +++ Suppression immédiate Observance de l ’hygiène des mains : correct chez les soignants, à améliorer chez les médecins Sensibilisation à l ’utilisation de la S.H.A : - présentation du produit à l ’équipe - mise en place de la SHA sur chariot de soins / des médecins

19. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Précautions « standard » Tenue Observations Actions Vêtement civil à manches longue sous la tenue Interdiction Réaction immédiate de la blanchisserie (réserve) Tenue non changée quotidiennement (problème approvisionnement) Mise en place de tablier plastique Tenue non protégée lors de la toilette, change...

20. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Précautions « standard » Port de gant Observations Actions Pas toujours adapté au soin : usage excessif Indication du port de gant revu avec le personnel Enchaînement de gestes sales/propres avec les mêmes gants

21. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Hygiène des locaux Annexes Observations Actions Encombrement +++ des salles de soins, bureaux Rangement et nettoyage approfondi de ces locaux Un plan d ’hygiène des locaux a été rédigé par le cadre et validé par l ’E.O.H.H

22. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Hygiène des locaux Chambres Observations Actions Environnement proche du patient fait par AS 6j/7, procédure différente en fonction des agents Rappel au AS de l ’importance de l ’entretien quotidien de l’environnement proche du patient, Formation du personnel sur le terrain Entretien des sols et des sanitaires fait par ASH 5j/7 déjà formé à cette fonction Revue avec ASH, les techniques d ’entretien, taches rajoutées (chariot médecin, poignées de porte…)

23. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Hygiène des locaux Un arrêt momentané des entrées (1 semaine) dans le service de pneumologie a été décidé conjointement avec la direction, le service des urgences et le président de la C.M.E pour permettre un entretien approfondi des chambres Aide de la D.S.I : renfort en A.S / A.S.H

24. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Évaluation des pratiques Pansement Observations Actions L ’utilisation du guéridon de soin n’est pas toujours connue des I.D.E Utilisation revue avec les I.D.E : pratique généralisée

25. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Évaluation des pratiques Préparation des médicaments Observations Actions Préparation des injections dans la salle de soins propre après avoir nettoyé son plan de travail au détergent désinfectant Tri et rangement faits par IDE. Entretien du chariot à chaque changement d ’équipe, 1 f/s approfondi (traçabilité mise en place) . Utilisation par certains IDE du chariot à médicaments pour préparer les injections dans le couloir Ces chariots sont très encombrés et difficiles à nettoyer

26. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Évaluation des pratiques Toilette / Nursing (1) Observations Actions Arrêt de l ’utilisation de ces crèmes, remplacées par une huile de soin en petit conditionnement et à patient unique (déjà existante dans l ’Ets). Utilisation de crème type bépanthène, biafine pour masser les patients dans le cadre de la prévention d ’escarres. Conditionnement en gros tube (pas de date d ’ouverture, à patient multiple)

27. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Évaluation des pratiques Toilette / Nursing (2) Observations Actions Rangement du chariot par AS Suppression des tiroirs Évaluation de la quantité de linge nécessaire aux soins pour éviter un surplus à la fin des soins. Nettoyage quotidien de ce chariot à chaque équipe (traçabilité en place) Chariot de linge non vidé quotidiennement et donc non nettoyé. Stockage de linge propre sur ce chariot. Tiroirs pleins de produits et de petits matériels non utilisés régulièrement

28. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Gestion de D.M (1) Actions Observations Matériel aérosol Conforme au protocole Pré-désinfection du matériel Procédure rappelée au personnel (affiche mise en place) Temps de trempage respecté. Après rinçage matériel laissé sur la paillasse pour sécher Gestion vaisselle Correcte mise au lave vaisselle

29. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Gestion de D.M (2) Observations Actions Gestion du matériel commun aux patients Stéthoscope non désinfecté entre 2 patients Brassard à TA non désinfecté entre 2 patients Chariots des médecins : pulvérisateur de détergent désinfectant, essuie-mains à usage unique puis lingettes désinfectantes Brassard à TA pulvérisé entre 2 patients

30. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Gestion de D.M (3) Gestion du matériel commun aux patients Fibroscope : désinfection manuelle avec double nettoyage au glutaraldéhyde (aucun patient n ’a bénéficié d ’une fibroscopie) : pas d ’observation

31. 1 PRATIQUES DU PERSONNEL Utilisation des antibiotiques Observations Actions Un protocole «antibiothérapie en pneumologie » (validé par le comité anti-infectieux en 2003) : les prescriptions ne sont pas toujours en adéquation avec le protocole ; utilisation excessive d’antibiotiques à large spectre (imipenem) L ’utilisation des antibiotiques et l’adéquation des prescriptions au protocole ont été discutées et revues avec les médecins du service en collaboration avec le comité anti-infectieux

32. ENVIRONNEMENT 2 - l ’architecture - l’eau - les surfaces - autres : crèmes de soin

33. ENVIRONNEMENT 2 Architecture Observations Actions Vieux bâtiment : - les salles de soins, bureaux, office exigus et encombrés+++ - le mobilier détérioré (fauteuil, table de nuit, housse de matelas...) Prélèvements bactério mousse fauteuil : Ab + Renfort de l’équipe (binôme IDE/AS) - tri des stocks - rangement, nettoyage - les cartons remplacés par paniers plastiques - meilleur gestion de stock Mobilier remplacé...

34. ENVIRONNEMENT 2 Eau Prélèvements d ’eau (salle de soin, douche, office, quelque chambre…) : satisfaisant

35. ENVIRONNEMENT 2 Surfaces Prélèvements surfaces dans un but pédagogique après l ’entretien des locaux

36. ENVIRONNEMENT 2 Autres Prélèvement bactériologiques des tubes de crèmes : staphylocoque, pyocyanique, coliformes

37. LES INTERVENANTS EXTERIEURS AU SERVICE 3 Sont concernés tous les service et agents qui interviennent auprès des patients de pneumologie - les kinésithérapies - la radiologie - les brancardiers Information donnée concernant l ’épidémie Tous patients de pneumologie considérés comme infectés tant au l ’épidémie sévie Rappel des bonnes pratiques (SHA, surblouse, entretien des fauteuils roulants...

38. BILAN Alerte rapide, réactivité et collaboration coordonnée des différents acteurs 7 patients colonisés ou infectés par Ab (4 dépistages) 1er cas signalé : 26/02/05 Dernier cas dépistage positif à la sortie : 22/03/05 Dépistage systématique à la sortie des patients jusqu ’à fin avril Aucun cas signalé dans un autre service

39. CONCLUSION Les critères de garantie de la maîtrise d ’une épidémie de B.M.R : rapidité de l ’intervention et coordination des différents acteurs Les actions mises en place lors de cette épidémie ont été présentées au C.L.I.N en mars 2005 : instauration d ’un audit « gestion du risque infectieux » par l ’E.O.H.H dans un service de soins 1 fois par mois