ABORDAGEM CLÍNICA

1. ABORDAGEMCLÍNICA ARRITMIAS CARDÍACAS Profª Dra Deyse C. Santoro - EEAN/UFRJ

2. Classificação e Conduta nas Arritmias(Segundo a Freqüência Cardíaca) • Arritmias com Baixa Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária - Bradiarritmias • Bradicardia Sinusal Parada SinusalBloqueio Sino-AtrialRitmo Juncional BradicárdicoBloqueio Átrio-Ventricular de 2o GrauBloqueio Átrio-Ventricular de 3o Grau ou CompletoFlutter e Fibrilação Atrial com Baixa Freqüência VentricularAssistoliaDissociação Eletro-Mecânica

3. Arritmias com Alta Freqüência Cardíaca, Sustentada ou Temporária (Taquiarritmias). • Taquicardia Sinusal Síndrome de Wolff-Parkinson-White (Pré-Excitação)Taquicardia Atrial Paroxística com e semBloqueio AVTaquicardia Juncional ParoxísticaFlutter e Fibrilação Atrial com Alta Freqüência VentricularTaquicardia Ventricular Paroxística Taquicardia Ventricular Paroxística tipo Torsades de PointesFlutter VentricularFibrilação Ventricular

4. O Tratamento Emergencial de uma Arritmia deve levar em consideração(Decisão e Escolha da Droga ou Procedimento). • Manifestações Clínicas Associadas ao Estado Hemodinâmico: • · Freqüência cardíaca - normal, bradicardia, taquicardia · Pressão arterial - hipotensão arterial · Choque circulatório em evolução ou instalado · Insuficiência coronária - angina, infarto · Isquemia cerebral · Insuficiência ventricular esquerda · Edema agudo de pulmão · Nível de consciência · Sintomas e Sinais diversos

5.  Duração da Arritmia. Natureza da Arritmia e Seu Mecanismo Eletrofisiológico. Potencial de Malignidade ou Imprevisibilidade de Evolução e Conseqüência: • · Capacidade de comprometer o estado hemodinâmico · Capacidade de transformação em arritmia mais grave · Capacidade de induzir morte súbita •  Presença ou Não de Cardiopatia. Presença de Alterações ou Condições Sistêmicas Diversas

6. Sistemática da Abordagem Emergencial de Uma Arritmia e da Instituição do Tratamento. •  Constatação e Caracterização da Arritmia • · História clínica objetiva, tanto quanto possível· Exame físico ágil e dirigido· Pronta obtenção do eletrocardiograma convencional· Instalação de monitorização eletrocardiográfica contínua, se possível, ou seguimento pelo registro eletrocardiográfico

7. Avaliação Paralela da Possível Etiologia e do Mecanismo da Arritmia, Bem Como do Estado Hemodinâmico e Outras Considerações. •  Caracterização do Estado Hemodinâmico: • · Estável - sem manifestações relevantes e evolução inalterada · Instável - com imprevisibilidade de evolução ou com deteriorização progressiva · Crítico - manifestações clínicas graves em progressão

8.  Decisão Sobre o Tratamento da Arritmia,especificamente • · Resolutividade: imediato, em horas, em dias, profilaxia • · Tipo de tratamento: • · administração de drogas - EV, IM, PO · conversão elétrica - cardioversão, desfibrilação · instalação de marca-passo artificial - temporário, permanente · estimulação elétrica programada invasiva • · ablação por radiofrequência

9.  Procedimentos Paralelos Gerais • · Repousar o paciente no leito · Manter ou instituir monitorização contínua do eletrocardiograma · Disponibilizar unidade ou equipo de reanimação cardiopulmonar · Disponibilizar unidade de desfibrilação-cardioversão elétrica · Avaliar contínuamente ou periodicamente a pressão arterial · Instalar e manter acesso intravenoso periférico com SG5% ou SF • · Administrar oxigênio continuamente (6 l/min)

10. Tratamento Emergencial das Bradiarritmias - Bradicardia Absoluta (< 60 bpm) ou Relativa •  Com sinais e sintomas relacionados à baixa freqüência cardíaca,empregar a seguinte seqüência, se necessária • AtropinaMarca-Passo Externo (Transcutâneo) DopaminaAdrenalina sob infusãoIsoproterenol em doses baixas, com muita cautela

11.  Sem sinais e sintomas:Na presença de BAV de 2o Grau tipo II, ou de 3o Grau • Marca-Passo Externo visando posterior implante Interno (Transvenoso)ou, Marca-Passo Transvenoso prontamente •  Na presença de Outra Bradiarritmia • Observação evolutiva

12.  Qualquer Ritmo Elétrico Lento Sem Pulso Periférico • (Atividade Elétrica Sem Pulso) • Dissociação eletro-mecânicaRitmo ideoventricularRitmo de escape ventricularReanimação Cardio-Pulmonar associada com Adrenalina e Atropina

13.  Assistolia • Reanimação Cardio-Pulmonarassociada com Marca-Passo Transcutâneo (emprego discutível, possivelmente benéfico)mais Adrenalina e Atropina

14. Tratamento Emergencial das Taquiarritmias •  Com sinais e sintomas relacionados à alta freqüência ventricular,e com instabilidade hemodinâmica: • Se a freqüência ventricular > 150 bpm • Cardioversão imediataou aplicação da terapêutica medicamentosa indicada • Se a freqüência ventricular < 150 bpm • Aplicação da terapêutica medicamentosa indicada ou Cardioversão a critério

15.  Sem sinais e sintomas ou apenas discretos, e sem instabilidade hemodinâmica, independentemente da freqüência ventricular: • Aplicação da terapêutica medicamentosa específica indicadaou, Cardioversão a critério

16. Tratamento Emergencial das Taquiarritmias • Terapêutica Medicamentosa Preferencial Segundo o Tipo de Taquiarritmia •  Flutter ou Fibrilação Atrial • Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis), e/ou Amiodarona, Beta-Bloqueador, Digitálico e/ouDiltiazen, ou Verapamil, mais Anticoagulante segundo indicação e duração da arritmia

17.  Taquicardia Paroxística SupraventricularInicialmente, Aplicar a Seqüência • Manobras vagais (são arriscadas e de efeitos variáveis, porém de possível reversão), eAdenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,Adenosina em dose duplicada • Se Não Reverter,Existindo QRS Alargado com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência • VerapamilLidocaínaProcainamidaCardioversão

18. Existindo QRS Alargado com PA Baixa ou Instável, Aplicar a Seqüência • LidocaínaProcainamidaCardioversão • Existindo QRS Estreito com PA Normal ou Elevada, Aplicar a Seqüência • Verapamil em dose habitual e, se necessário, após 15-30 minutos,Verapamil em dose duplicadaDigitálico ou Beta-Bloqueador ou DiltiazenCardioversão • Existindo QRS Estreito com PA Baixa ou Instável, Aplicar • Cardioversão imediata

19. Taquicardia Paroxística com QRS Alargado de Origem Incerta (Supraventricular ou Ventricular ?)Inicialmente, Aplicar a Seqüência • Amiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,Amiodarona na metade da dose anterior, e, se ainda necessário,repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kg • Se Não Reverter, Aplicar a Seqüência • Adenosina em dose habitual e, se necessário, após 1-2 minutos,Adenosina em dose duplicada e, se ainda necessário, após 1-2 minutos,repetir Adenosina na dose anteriorProcainamidaCardioversão

20.  Taquicardia Paroxística Ventricular SustentadaNa Ausência de Pulso Periférico, Aplicar • Reanimação Cardio-PulmonarDesfibrilação Ventricular, com 200 J • Na Presença de Pulso Periférico • Com Instabilidade Hemodinâmica, AplicarCardioversão imediata, iniciando com 100 - 200 Joules

21. Com Estabilidade Hemodinâmica, Aplicar a SeqüênciaAmiodarona em dose habitual e, se necessário, após 5-10 minutos,Amiodarona na metade da dose anterior, e se ainda necessário,repetir a cada 5-10 minutos até a dose total de 3 mg/kgProcainamidaCardioversão, iniciando com 50 - 100 Joules Protocolos Baseadosno 2005 Handobook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers of American Heart Association