ASFIXIA NEONATALÄ‚

1. ASFIXIA NEONATALĂ

2. Asfixia perinatală survine când factori antenatali, intranatali, neonatali determina: • reducerea eliberării oxigenului către făt / nou-născut cu hipoxemie secundară • alterarea schimburilor gazoase O2-CO2, cu hipercapnie • perfuzie inadecvată tisulară şi organică ceea ce determină ischemie

3. Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie definesc asfixia la naştere prin: • acidoză metabolică sau mixtă (pH<7 în sângele din cordonul ombilical); • Apgar la 5 minute sub 3; • simptomatologie neurologică (hipotonie, convulsii, comă); • disfuncţie multiorganică.

4. Factori de risc • Primari antepartum – 20% • cauze materne: • boli pulmonare cu hipoxemie • boli cardiovasculare • hipotensiunea / hipertensiunea maternă • anemie, diabet zaharat • afecţiuni obstetricale specifice : placenta praevia, polihidramnios • cauze placentare : • insuficienţă şi disfuncţie placentară • dezlipire prematură de placentă • patologie de cordon ombilical

5. Primari intrapartum – 35% • traumatism obstetrical • travaliu prelungit • dezlipirea prematură de placentă • prolabare de cordon • prezentaţii anormale (distocii) • cezariană (anestezia) • oxitocin (inductor de travaliu)

6. Intrapartum şi antepartum – 35% • deceleraţiile cardiace fetale • lichid amniotic meconial gros • diabetul matern • preeclampsia • Postnatal – 10% • evenimente de apnee recurentă • boala pulmonară severă • prematuritate • sepsis • detresa respiratorie • afecţiuni cardiovasculare

7. Sindromul asfixic postnatal implică afectarea sistemică pluriorganică: • Sistem cardiovascular • Sistem pulmonar • Sistem gastrointestinal • Sistem renal • Sistem nervos central

8. Manifestări ale injuriei organelor în asfixie Sistemul cardiovascular: • Suferinţa cardiacă posthipoxică perinatală cuprinde 2 entităţi clinice: • miocardopatia hipoxic ischemică • cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie neonatală post hipoxică.

9. I. Miocardopatia sau cardiomiopatia hipoxic ischemică perinatală se referă la afectarea cardiacă secundară asfixiei perinatale şi / sau a suferinţei fetale acute. Simptomatologia clinică este în funcţie de sediul leziunilor şi de extinderea acestora. Afectarea cardiacă este relativ mai frecventă, cel mai adesea este diagnosticată când apar şi manifestări clinice importante. • Termeni asemănători: ischemie miocardică tranzitorie neonatală, incompetenţă miocardică tranzitorie, suferinţa miocardică hipoxic-ischemică neonatală, ischemie miocardică post hipoxică a nou născutului. • Muşchii papilari sunt deosebit de sensibili la ischemie şi hipoxie, irigaţia acestora fiind realizată de porţiunea distală a coronarelor. În plus miocardul subendocardic care are o activitate maximă, necesită o cantitate suplimentară de O2 faţă de miocardul subepicardic. Miocardul subendocardic este perfuzat intermitent în cursul ciclului cardiac şi este şi în condiţii normale relativ ischemic în porţiunea medie şi subepicardică a pereţilor ventriculari.

10. Miocardul VS este perfuzat în diastolă, iar cel al VD este perfuzat în continuu. În timpul asfixiei acute perinatale, creşterea bruscă a presiunii în circulaţia pulmonară conduce la o creştere a travaliului şi a consumului de O2 al VD. În plus, excesul de catecolamine din asfixie creşte presiunea intraventriculară dreaptă, care depăşeşte presiunea din aortă şi perturbă fluxul de sânge coronarian reducând perfuzia cu ischemie şi necroză consecutivă. • Manifestările disfuncţiei miocardice posthipoxice se traduc pe plan clinic prin : • şoc cardiogenic secundar asfixiei perinatale;  • insuficienţă cardiacă şi/sau tricuspidiană; • tulburări de ritm şi/sau conducere ; • hipotensiune arterială ; • infarct miocardic ; • cardiomegalie la cei cu asfixie la naştere • De aceea, EKG şi examenul ecocardiografic, se impun la nou-născuţii cu asfixie perinatală, deoarece suferinţa miocardică poate să nu fie evocată, manifestarea clinică majoră, fiind sindromul de detresă respiratorie.

11. II. Cardiomiopatia hipertrofică tranzitorie neonatală posthipoxică • Incidenţa cardiomiopatiei hipertrofice (CMPH) la nou născut este relativ mică. CMPH post hipoxică ― entitate mai puţin cunoscută şi diagnosticată, prima descriere a unor asemenea cazuri a fost făcutăs de Vaillant şi colab. 1997. • CMPH post suferinţă hipoxică la naştere evoluează relativ rapid (impune urmărire zilnică ecocardiografică) cu o cronologie stereotipă: hipertrofia se accentuează în fiecare zi, iar ulterior se reduce mai lent cu normalizarea valorilor între 2 şi 5-6 luni. Maximum de hipertrofie se produce între zilele 4 şi 14 de viaţă. Necesită monitorizare ecografică zilnică. • Primul, este afectat peretele liber a VD, apoi septul interventricular (SIV), la care se constată şi cele mai importante modificări, ulterior şi peretele posterior al VS care e mai puţin afectat.

12. Mecanismele de producere ale CMPH post hipoxice nu sunt încă suficient precizate: • Ar putea fi o adaptare mecanică a miocardului la creşterea postsarcinii sau supraîncărcării de volum; hipoxia acută fetală poate induce la nivelul cordului drept o creştere a postsarcinii prin hipertensiune arterială pulmonară persistentă (ca urmare a modificărilor de la nivelul endoteliului vascular pulmonar). • Pot interveni unele cauze metabolice: creşterea nivelului seric al catecolaminelor, probat şi prin excreţie urinară crescută de epinefrină şi norepinefrină sau modificări ale ionilor de calciu. • Efectele reziduale ale hipoxiei perinatale asupra masei ventriculare se corelează semnificativ cu creşterea peptidului atrial natriuretic, caz în care hipertrofia poate persista mult timp. Cele mai severe efecte miocardice ar fi datorate hipoxiei din prima zi de viaţă. • Ischemia poate induce apariţia CMPH după o perioadă, fără manifestări clinice de suferinţă cardiacă, şi are în general un prognostic favorabil, fiind tranzitorie. • Reamintim astfel, importanţa urmăririi cardiologice clinic, EKG, ecocardiografie, după evenimentul hipoxic.

13. Markerii biologici ce evidenţiaza leziunile cardiace post hipoxice sunt: creatinina, fosfocreatinkinaza şi mai ales fracţiunea MB, troponina T (indicator al hipoxiei miocardice, mai sensibilă decât valorile CPK). • Radiografia cardiotoracicăpune în evidenţă cardiomegalie cu creşterea ICT > 0,60, accentuarea vascularizaţiei pulmonare cu stază interstiţială şi venoasă pulmonară. • Modificări EKG (criteriile Jedeikin)- în cardiomiopatia hipoxic ischemică: • aplatizarea undei T sau inversare în 1 sau 2 derivaţii (excepţie aVR), ST: normal, unda Q normală; • aplatizare unda T sau inversare în minimum 3 derivaţii (aVR exclus), ST normal, Q normal; • unde T aplatizate sau inversate în peste 3 derivaţii cu excepţia aVR, subdenivelare sau supradenivelare ST cu peste 2 mm în precordiale şi cu peste 1 mm în derivaţiile standard. Unda Q cu durată peste 0,02 secunde sau o amplitudine mai mare de 25%, prezenţa undei R într-o derivaţie anterioară sau 3 derivaţii precordiale; • aspect clasic de infarct miocardic: supradenivelare segment ST şi unda Q profundă, bloc complet de ram drept. • Subdenivelare ST, HAD şi HVD în CMPH.

14. Echocardiografia. • confirmă absenţa altei cardiopatii congenitale, relevă aspect de cardiomiopaţie asociată cu disfuncţie miocardică ; • contractilitate diminuată a peretelui posterior VS ; • semne de HTPP ;  • creşterea presiunii telediastolice ventriculare ;  • dilatare VD  şi atrială dreaptă, deseori marcată ; • regurgitare tricuspidiană ;  • shunt drept->stâng la nivel atrial prin foramen ovale; • hipertrofia apare între 2 şi 7 zile, iniţial şi în principal la nivelul septului interventricular şi peretele liber al VD, ulterior şi la peretele posterior al VS. • Rareori hipertrofia miocardică, în general cu predominenţă septală are şi caracter obstructiv. Involuţia totală a leziunilor şi normalizarea funcţiei diastolice şi sistolice a VS are loc după vârsta de 2 - 6 luni . • Scintigrafia miocardică cu Thalium 201 evidenţiază hipofixaţie în zonele miocardice afectate ischemic.

15. La nivelul sistemului vascular : • vasodilataţie arteriolară, vasoconstricţie venoasă, centralizarea volumului sanguin ; • ischemie selectivă prin redistribuţie regională a fluxului de sânge ; • scăderea contractilităţii cardiace ; • atenuarea răspunsului cardiovascular la catecolamine ; • scăderea rezervelor de glicogen din miocard; • necroză miocardică subendocardică, în principal la nivelul muşchilor papilari; • regurgitare tricuspidiană severă; • anomalii de conducere: bradicardie, bloc gr.I şi II; • hipertensiune pulmonară persistentă ; • hipervolemie şi mai rar hipovolemie. • Mai poate apare şoc rapid progresiv, exprimat prin puls slab la extremităţi, timp de recolorare capilară peste 3 secunde, importantă hepatomegalie, raluri pulmonare, ritm de galop.

16. Aparatul respirator: • La nivelul aparatului respirator : • detresa respiratorie, sindrom de aspiraţie meconială mai frecvent • hipertensiune pulmonară • edem pulmonar • hemoragie pulmonară • Implicaţiile hipoxiei la nivel respirator pot fi sistematizate astfel : • inhibarea secreţiei de surfactant de către acidemia persistentă, cu instalarea bolii membranelor hialine; • creşterea rezistenţelor pulmonare, cu persistenţa circulaţiei de tip fetal; hipoxia intrauterină prelungită conduce la hipertrofia tunicii medii a arteriolelor pulmonare; • hipertensiune pulmonară persistentă care se asociază cu suferinţa hipoxică într-un procent de 50 până la 70%. (alte condiţii asociate cu acest sindrom includ: hipoglicemia, hipocalcemia, sindroamele de hipervâscozitate şi sepsisul); • hemoragie pulmonară, de obicei masivă, necorelată cu tulburările de coagulare; • edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace congestive;

17. Hipoxia locală alveolară cauzată de hipoventilaţie nu se vizualizează radiologic, chiar când porţiuni vecine de plămân sunt ventilate normal. Necesarul ventilaţiei mecanice cu FiO2 > 40 % se prelungeşte semnificativ la aceşti nou-născuţi.

19. Aparatul renal: • Afectarea renală este cea mai frecventă în cadrul sindromului postasfixic neonatal, prevalenţa afectării fiind de până la 50%. Insuficienţa renală în cadrul asfixiei poate fi considerată ca o consecinţă a mecanismului de adaptare. • Insulta hipoxic ischemică creşte eliberarea de adenosin care actionează ca un vasoconstrictor, ce determină reducerea filtrării glomerulare cu retenţie lichidiană ca urmare a scăderii debitului urinar. • În celulele proximale tubulare renale există o enzimă specifică, N-acetil glucosaminidaza urinară (NAG), a cărei apariţie în urină este un marker deosebit de senzitiv al necrozei tubulare renale. Determinarea acestei enzime în urină pe 48 ore la nou-născutul cu asfixie a relevat valori semnificativ crescute. • Insuficienţa renală iniţial este prerenală şi se rezolvă de obicei în 4-5 zile după sindromul postasfixic dacă se intervine prompt, sau se transformă în insuficienţă renală cu proteinurie şi mioglobinurie. Se poate însoţi de paralizie vezicală.

20. Cel mai frecvent insuficienţa renală non-oligurică este recunoscută ca entitate secundară a asfixiei neonatale. Injuria parenchimului renal în forma non-oligurică, la fel ca şi în cea oligurică, este esenţial similară, dar răspunsul heterogen al nefronului şi leziunile variabile ale epiteliului tubular determină o leziune histologică în majoritatea nefronilor cu consecinţă asupra ratei filtrării glomerulare. • Nou-născutul poate prezenta oligoanurie pe o perioadă de 24 de ore, foarte rar după 24 de ore. Persistenţa oliguriei peste această perioadă este însoţită de multiple injurii organice. • Leziunile patologice întâlnite în rinichiul cu insult hipoxic sunt: • Necroză medulară; • Necroză corticală sau/şi medulară acută; • Tromboză de venă renală;

21. Implicaţiile hipoxiei la nivel hepatic: • Implicarea hepatică este variabilă în funcţie de studiu şi de variabilele incluse în criteriul de definire. Diferenţele în implicarea ficatului pot fi date şi de diferenţele între momentele măsurătorilor cât şi de faptul că valorile revin la normal la câteva zile după momentul asfixic la cei mai mulţi nou-născuţi. • Implicarea hepatică poate presupune : • Nivele crescute ale transaminazelor; • Icter colestatic; • Deficienţe ale factorilor vitamino-K dependente, nereversibile prin tratamentul cu vitamina K; • Focare de necroza hepatică;

22. Implicaţiile hipoxiei la nivel hematologic: • În plan hematologic manifestările cel mai frecvent întâlnite sunt: • Trombocitopenia ca urmare a scurtării duratei de viaţă a plachetelor sangvine sau a coagulării intravasculare diseminate (CID) şi consecutiv, tendinţa la sângerare ; • Policitemie, ca urmare a stimulării acute de către procesul asfixic a sintezei de eritropoetina

23. CID: • Se confirmă prin modificarea coagulogramei în sensul : • Trombocitopenia • PTT prelungit • PT prelungit • Fibrinogen scăzut • FSP (factori de degradare ai fibrinogenului) crescut • Niveluri scăzute ale factorilor V şi VII

24. Implicătiile hipoxiei la nivel gastrointestinal: • Enterocolita are un debut tardiv, în ziua a-5-6-a de viaţă. Ischemia mezenterică este unul din factorii declanşatori ai enterocolitei ulcero-necrotice. Aceasta se produce ca urmare a reflexului de centralizare a circulaţiei, către creier şi cord în detrimentul organelor « non-vitale ». • Riscul mai mare il prezintă prematurul la care se adauga şi imaturitate anatomică şi functionala a tubului digestiv.

25. Hipoxie - termoreglare: • Deoarece rata metabolică (consumul de oxigen) creşte în condiţii de stress, hipoxia severă induce un cerc vicios care face incapapibil nou-născutul să se adapteze la temperatura mediului ambiant. Iniţial are loc o stimulare a procesului de termogeneză, pe seama grăsimii brune, proces stimulat de creşterea sintezei de norepinefrină. • Totodată hipoxia are şi efect inhibitor asupra centrului termoreglării.

26. Perturbări metabolice: • hipoglicemie : determinată de nevoile metabolice şi depleţia rezervelor de glicogen • hipocalcemie : asociată cu hipomagnezemia şi hiperfosfatemia • hiponatremie, mai ales prin secreţie inadecvată de hormon natriuretic • hiperamoniemie, a cărei patogeneză nu este pe deplin elucidată ; se presupune că s-ar datora creşterii catabolismului proteic în condiţiile stresului hipoxic asociată şi cu perturbarea functiilor hepatice. Certă este însă asocierea dintre reducerea amoniului seric şi evoluţia favorabilă a nou-născutului cu asfixie

27. Acidoza • pH la nivelul cordonului ombilical <7.0 şi a EB > -16 • corelaţie fidelă între pH < 7.0 şi fenomenele neurologice, dar • 78% sunt normali din punt de vedere neurologic • până la 60% nu prezintă anomalii neurologice neonatale • excesul de baze • > 16 ca valoare, a fost asociat cu : • 20% - encefalopatie minoră • 29% - encefalopatie moderată • 12% - encefalopatie severă

28. Sistemul nervos central: • Encefalopatia neonatală (EN) reprezintă un sindrom definit prin perturbarea în grade variate a funcţiei neurologice a nou-născutului care poate influenţa evoluţia neurologică ulterioară şi care poate fi legat cauzal, într-o măsură mai mică sau mai mare de hipoxie/ischemie. • frecvenţă de 2-4 cazuri la 1000 nou-născuţi vii în ţările avansate, incidenţa fiind mult mai mare în celelalte ţări. (până la 6‰ conform lui Volpe). • Un studiu prospectiv efectuat de Martin-Ancel & colab. în 2001 demonstrează implicarea postasfixică în 82% din cazuri a doua sau mai multe organe. SNC este cel mai frecvent implicat, 72%. Injuria neurologică severă este asociată în toate cazurile cu injurii multiorganice, în timp ce afectarea neurologică moderată numai în 20% din cazuri implică şi alte organe. • Modificări renale se asociază în 42% din cazuri, pulmonare în 26%, cardiace în 29% şi gastrointestinale în 29%. • 80% din nou-născuţii care supravieţuiesc cu EHI std.III prezintă complicaţii severe • 10-20% dizabilităţi minore • 10% sunt normali.

29. Chiar în absenţa manifestărilor neurologice în perioada imediată neonatală, pe termen lung, pot apare complicaţii. Copiii de vârstă şcolară care au avut EHI formă medie, prezintă dificultăţi de învăţare în procent de 15-20%, • În formele severe, mortalitatea poate atinge valori de 50%, jumatate din aceste decese producându-se în prima luna de viaţă.

30. Fiziopatologie: • hipoxia, ischemia si scăderea fluxului sangvin cerebral→factorii „trigger” în declanşarea EHI şi a celorlalte disfuncţii organice. • Mecanismul injuriei neuronale este heterogen şi include participarea mai multor factori: • circulatori – alterarea fluxului sangvin cerebral; • metabolici celulari- intensificarea metabolismului anaerob, scăderea ATP-ului, hipoglicemia, etc. • biochimici: creşterea aminoacizilor excitatori, depolarizări membranare, scăderea metabolismului energetic neuronal, supraproducţia de radicali liberi, activarea sintezei oxidului nitric etc.

31. 1. Factori circulatori: • Eliberarea de epinefrina → debitul cardiac este redistribuit şi tensiunea arterială sistemică creşte, menţinând astfel fluxul sangvin cerebral. • Autoreglarea cerebrală menţine pentru o perioadă perfuzia cerebrală. • Prelungirea insultului asfixic → epuizarea mecanismelor compensatorii, iar fluxul sangvin cerebral variază direct proporţional cu tensiunea arterială sistemică. Pe măsură ce TA scade, fluxul sangvin cerebral coboară→hipoxia cerebrală. • Hipoxia cerebrală conduce la scăderea metabolismului energetic neuronal. • În cursul fazei iniţiale a injuriei cerebrale se produce şi o scădere a temperaturii la nivel cerebral , cu eliberarea locală de GABA (neuromediatorul inhibitor cel mai puternic din SNC, fiind prezent în 30% din sinapsele centrale).

32. Impactul lezional maxim al hipoxiei are loc la nivelul zonelor de hipervascularizaţie: • la fătul prematur se află predominant în zonele germinative periventriculare şi posibil cerebeloase • la nou-născuţii la termen predomină la nivel cortical. • Studiile cu antitripsină marcată radioactiv au arătat că, iniţial, se produce o tulburare circulatorie regională, care ulterior devine generalizată, culminând cu oprirea circulaţiei cerebrale , responsabilă de leziunile de infarctizare şi leucomalacie periventriculară. • Ariile de necroză cerebrală se transformă în arii de scleroză şi pierderi de masă tisulară. • Dacă intervine şi ischemia se poate asocia fenomenul de „nonrepermeabilizare” a teritoriului ischemic, la nivelul vaselor mici (descris de Ames şi colab.), proces ce se opune repermebilizătii chiar şi atunci când presiunea de perfuzie este restabilită. • Aceast fenomen poate juca un rol important în determinarea naturii ireversibile a leziunii ischemice severe, chiar de durată relativ scurtă.

33. Metabolismul cerebral în condiţii fiziologice: • Glucoza - substratul energetic principal al celulei nervoase. • Glucoza în celulă este fosforilată la glucozo-6-fosfat. • Glucozo-6-fosfatul este metabolitul principal în metabolismul glucozei, cu 3 destinaţii majore: • glicoliza pentru producţie de energie • sinteză de glicogen • substrat pentru şuntul pentozo-monofosfat pentru sinteza lipidică

34. Efectele hipoxiei asupra metabolismului glucidic şi energetic • Creşte influxulde glucoză în celula nervoasă (secundar utilizării accelerate); • Scade glicogenulcerebral (prin creşterea glicogenolizei); • Creşte metabolizarea lactatului (activarea fosfo-fructo-kinazei) • Scade glucoza intracelulara (secundar utilizării accelerate) • Creşterea lactatului secundar glicolizei anaerobe • Scăderea fosfo-creatinei • Scăderea ATP şi a fosforilării oxidative.

35. Hipoxemia → acumularea lactatului în creier, atât la nivelul substanţei albe cât şi a substanţei cenuşii, dar numai la nivelul substanţei albe determină declinul statusului energetic. • Rata metabolismului glucozei este limitată de influxul de glucoză din sânge; fluxul sanguin cerebral creşte nesemnificativ în substanţa albă, dar dramatic în substanţa cenuşie, aceasta explicând predilecţia substanţei albe cerebrale neonatale la injuria hipoxică. • Formarea lactatului determină acidoză tisulară severă cu 3 efecte consecutive: • deteriorarea autoreglării vasculare şi injuria ischemică potenţială când presiunea de perfuzie cerebrală scade • inhibarea activităţii fosfo-fructo-kinazei • injurie celulară şi necroză

36. Efectele ischemiei asupra metabolismului cerebral • Acidoza tisulară severă → diminuarea clearance-ului lactatului acumulat şi a sistemului de tampon – bicarbonat. • →acumularea deaminoacizi excitotoxici, calciu citosolic • →activarea fosfolipazelor • →generare de prostaglandine şi leucotriene, specii reactive de oxigen - evenimente metabolice care duc la moartea celulară. • Modificările gazelor arteriale şi a echilibrului acido-bazic în asfixie sunt dramatice. • După 2 minute şi jumătate de stop respirator PaO2 scade la 4 mm Hg, PaCO2 creşte la 51 mm Hg şi pH-ul scade la 7,18. • După 10 minute PaCO2 este 100 mm Hg şi pH-ul 6,79. • Efectele cardiovasculare constau în scăderea până la un minim de 10 mm Hg a TA după 14 minute de asfixie; bradicardia apare după numai 4 minute.

37. Efectele asfixiei: • Hipercapnia • → creşterea fluxului cerebral prin creşterea concetraţiei de ioni perivascular, modificări benefice în primele momente postasfixice. • →diminuarea ratei metabolismului cerebral. • →acidemia→ devierea curbei de disociere a oxihemoglobinei, cu creşterea eliberării oxigenului spre celule. • Aceste evenimente determinate de aceşti 3 factori pot susţine efectul protector al hipercapniei moderate.

38. Rolul iniţial al insuficienţei substratului energetic • Privarea de oxigen duce la metabolism anaerob: • Scăderea rezervelor cerebrale de ATP, glucoză şi fosfocreatină (PC) • Acumularea de lactat şi fosfat anorganic • Extinderea depleţiei substratului energetic şi acumularea de lactat este corelată cu afectarea neurologică

39. Faza de reperfuzie şi reoxigenare: • În faza de reperfuzie se activează următoarele căi: • creşterea aminoacizilor excitatori • creşterea calciului intracelular • producerea speciilor reactive de oxigen (radicali liberi) • sinteza de oxid nitric • eliberarea de citokine

40. Modele de lezare cerebrală • Volpe stabileşte cinci tipuri majore neuropatologice prezente la nou-născuţii cu EHI şi datorate acesteia: • injuria cerebrală parasagitală; • leucomalacia periventriculară; • necroza neuronală selectivă; • status marmoratus; • necroză ischemică cerebrală focală şi multifocală.

42. 1.Injuria cerebrală parasagitală: • Este o leziune ischemică majoră la nou-născutul la termen a cărui moment declanşator primar este perinatal. • Este de obicei bilaterală şi simetrică, localizată la nivelul cortexului cerebral şi substanţei albe subcorticale. • Aceste zone corespund zonelor de „graniţă” a teritoriilor vascularizate de arterele cerebrale şi de aceea leziunea este în esenţă cauzată de hipotensiunea sistemică. • Patogeneza : • dereglări în perfuzia cerebrală • ariile de necroză se situează între ariile vecine, perfuzate de arterele cerebrale anterioară, mijlocie şi posterioară

43. Aspecte clinice : • hipotonie proximal la nivelul membrelor şi mai ales la nivelul membrelor superioare • slăbiciune în articulaţia umărului • dacă artera posterioară este afectată, pot fi prezente deficite auditive, vizuale, spaţiale şi ale capacităţii de vorbire • deficite cognitive • conduce la hipotonie mai accentuată la nivelul membrelor superioare decât inferioare, ceea ce pe termen lung poate conduce la quadripareză mai accentuată superior decât inferior.

44. 2.Leucomalacia periventriculară (LPV): • Apare la nou-născutul prematur care a supravieţuit câteva zile insultului asfixic. • Se caracterizează prin necroza substanţei albe, la nivelul unghiului extern a ventriculilor laterali. • Leziunea de necroză a substanţei albe periventriculare este focală. • Există 3 aspecte care predispun la această afecţiune nou – născuţii prematuri • factori anatomici avasculari periventriculari • presiunea de perfuzie cerebrală dependentă de presiunea vasculară • vulnerabilitatea celulelor gliale periventriculare faţă de diferenţiere şi mielinizare

45. 3. Necroză neuronală selectivă: • Apare la nou-născuţii care au fost supuşi insultului hipoxic-ischemic imediat după naştere ; • Patogeneza recunoscută este deprivarea de oxigen şi rolul potenţial al aminoacizilor stimulatori. • Modificările apar la 24 – 36 de ore după lezare. • Distribuţia leziunilor poate fi: • difuză • afectarea structurilor nucleare profunde ale cortexului cerebral • structuri nucleare profunde (ganglioni bazali, talamus, nucleul palid) • aria cea mai frecvent afectată este zona de distribuţie a arterei cerebrale mijlocii şi nucleii olivari;

46. Aspecte clinice • În cursul perioadei neonatale, leziunea poate determina un tablou clinic cu stupor şi comă, cu perturbări ale reflexelor oculomotor, reflexului de supt şi deglutiţie, convulsii, mişcări anormale ale limbii. • Consecinţele majore pe termen lung sunt reprezentate de deficienţe cognitive, tetrapareză spastică, ataxie, paralizie bulbară şi pseudobulbară, hiperexcitabilitate.

47. 4. Status marmoratus: • Este cea mai rară leziune determinată de insulta hipoxic ischemică, în cadrul EHI şi este mai frecventă la n.n. la termen decât la prematur. • Termenul de „status marmoratus „ provine din aspectul ca de marmură a zonelor afectate aspect determinat de hipermielinizarea astrocitelor. • Injuria primară se produce la nivelul ganglionilor bazali, în special nucleul caudat şi putamen , globus pallidus şi talamus, nucleii ventrali, mediali şi laterali. • În cursul perioadei neonatale nu există un tablou clinic neurologic specific acestei entităţi. • Supravieţuitorii prezintă deficienţe cognitive şi tulburări motorii, apărute tardiv, în jurul vârsei de 1-4 ani şi care pot fi precedate de un istoric de hipotonie moderate şi de întârziere a achiziţiilor motorii.

48. 5. Necroză ischemică cerebrală focală şi multifocală: • Etiologie • necunoscută ; se incrimiează în 50% din cazuri asfixia perinatală şi în peste 50% din cazuri rămâne necunoscută. • Distribuţie • unilaterală (~90%), şi mai puţin bilateral (~10%) • emisfera stângă, de 3 ori mai probabil sa fie afectată→artera cerebrală medie stângă (~60%), mai puţin artera cerebrală medie dreaptă (~20%); artera cerebrală medie bilateral (~10%); alte artere (~5%) • Afectează în special la nou-născutul la termen care sunt supuşi insultei ischemice postneonatale. • Când leziunile ischemice severe conduc la disoluţia parenchimului cerebral, apar cavităţi, cu formarea chistului porencefalic - dacă este singular - sau dacă este multiplu, encefalomalacie multichistică.

49. Prezentare neonatală • nivel scăzut al stării de constienţă • respiraţie periodică sau insuficienţă respiratorie • răspuns papilar şi oculomotor intact • hipotonie, mişcări minime • convulsii la 12 – 24 de ore de viaţă: pot fi asociate cu apneea • dificultăţile de alimentare sunt obişnuite, incluzând anomalii în supt, deglutiţie şi mişcările limbii • hipotonie/hipertonie : predominant proximal la nivelul membrelor, cu afectarea mai accentuată a membrelor superioare faţă de cele inferioare • Aspecte clinice • hemiplegia sau tetraplegia • deficite cognitive • sindrom convulsiv

50. Ariile cerebrale vulnerabile sunt diferite la prematur faţă de nou-născutul la termen. • Prematur: • Hemoragie subarahnoidiană şi hemoragie intraventriculară • Aria periventriculara susceptibila la hemoragie şi/sau infarctizare • Hidrocefalie/diplegie spastică • Nou – născutul la termen: • EHI/ganglioni bazali • Se poate observa : hemoragie parenchimatoasă sau intraventriculară, edem cerebral, infarc cortical parasagital, necroză talamică, necroza nucleilor trunchiului cerebral • Microcefalie, tetraplegie, hemiplegie, sindrom convulsiv, atetoză