Ottica fisiopatologica F Menchini

1. Ottica fisiopatologica F Menchini Università di Udine Clinica Oculistica Direttore: Prof. F. Bandello

2. Introduzione • La visione è una funzione complessa che dipende da • FATTORI AMBIENTALI • interazione luce-materia • FATTORI ANATOMO-FISIOLOGICI • oculari • sistema nervoso centrale

3. L’occhio come sistema diottrico • E’ un sistema formato da un insieme di lenti convergenti con indici di rifrazione differenti che hanno lo scopo di portare i raggi luminosi a fuoco sulla retina • La refrazione è la proprietà fisica per la quale un raggio luminoso viene deviato quando passa da un mezzo ad un altro di differente densità ottica • Velocità della luce nell’aria: 1 • Indice di refrazione dei mezzi oculari: > 1 (scorrimento più lento della luce) • Il sistema diottrico oculare rifrange i raggi luminosi paralleli provenienti dall’infinito in modo che vadano a fuoco sulla retina

6. Diottria • Unità di misura del potere di una lente • Inverso della distanza focale di una lente espresso in metri (es 5 D→fuoco a 0.2 metri) • Diottrie positive (+) per le lenti convergenti (convesse) • Diottrie negative (-) per le lenti divergenti (concave)

9. Mezzi diottrici oculari Potere diottrico totale dell’occhio: 60 D • Cornea (43 diottrie) • Umor acqueo • Cristallino (15 diottrie) • Vitreo Fattori che determinano il potere diottrico oculare: • Lunghezza assiale • Cornea

10. Accomodazione • L’occhio umano è un sistema diottrico dinamico in grado di modificare la focalizzazione: il cristallino può infatti modificare il suo potere di vergenza mediante il processo di accomodazione • Potere diottrico del cristallino variabile • Stato non accomodato (10-12 diottrie) • Stato accomodato (18-20 diottrie) • Potere accomodativo 6-8 diottrie

11. Accomodazione • Gli oggetti posti a meno di 6 m di distanza dall’occhio inviano raggi luminosi non paralleli che in condizioni normali vanno a fuoco dietro il piano retinico (visione sfocata per vicino) • L’accomodazione permette di aumentare il potere rifrattivo dell’occhio aumentando la curvatura del cristallino attraverso la contrazione del muscolo ciliare

12. Ampiezza accomodativa Riserva di potere convergente (positivo) • Varia con: • Età • Farmaci • Sostanze tossiche

13. Presbiopia • Perdita di accomodazione che avviene con l’età • Cause • 40 anni • Dopo i 60: 1 D di accomodazione • Dopo i 75: nulla

14. Accomodazione:punti prossimo e remoto • Punto prossimo di accomodazione • Punto più vicino visibile senza correzione • Punto remoto • Punto più lontano visibile senza correzione

15. Vizi di refrazione • Emmetropia • sistema diottrico oculare, in condizioni di riposo accomodativo, è in grado di produrre una convergenza dei raggi luminosi provenienti dall’infinito (almeno 6 m) in un punto focale situato sulla retina, a circa 23-24 mm dall’apice corneale • Ametropia • quando questa situazione non si realizza o si realizza utilizzando le capacità accomodative dell’occhio

16. Vizi di refrazione • MIOPIA • i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti al piano retinico • IPERMETROPIA, PRESBIOPIA • i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco dietro al piano retinico • ASTIGMATISMO • i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco parte sulla retina e parte davanti o dietro al piano retinico (astigmatismo semplice) oppure parte davanti e parte dietro alla retina (astigmatismo misto)

18. Eziopatogenesi dei vizi di refrazione • L’occhio è troppo lungo, oltre 26 mm (miopia assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo grande (miopia d’indice) • L’occhio è troppo corto, sotto i 20 mm (ipermetropia assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo basso (ipermetropia d’indice, ipermetropia da afachia, presbiopia) • L’occhio non ha lo stesso potere rifrattivo su tutti i meridiani corneali: il meridiano verticale è più curvo (astigmatismo secondo regola, fisiologico se  0.5 D) oppure il meridiano orizzontale è più curvo (astigmatismo contro regola)

19. Ipermetropia • L’ipermetrope accusa difficoltà nella lettura prolungata (disturbi astenopeici) e può predisporre all’esotropia (strabismo convergente) • Se di entità modesta nel soggetto giovane viene compensata spontaneamente dall’accomodazione • Un’ipermetropia di 2-3 D è normale nell’infanzia e tende a scomparire con lo sviluppo • Correzione con lenti sferiche positive (convergenti) o lenti a contatto dopo esame della rifrazione in cicloplegia (entità dell’ipermetropia latente)

20. Miopia • Il miope vede bene per vicino e male per lontano • Non correggibile con l’accomodazione; lieve miglioramento mediante la fissurazione delle palpebre • Se il difetto supera le 6-8 D si realizzano modificazioni tipiche della miopia degenerativa a carico della sclera (assottigliamento e stafiloma sclerale), della coroide (assottigliamento, atrofia), della retina (atrofia degenerativa del polo posteriore e della periferia) e del corpo vitreo (liquefazione con collasso e distacco posteriore)

21. Miopia • Se elevata ( miopia patologica o degenerativa) predispone al distacco retinico (degenerazioni retiniche periferiche) e alla maculopatia miopica (emorragie, neovasi coroideali) • Prevalenza aumentata per glaucoma ad angolo aperto e cataratta, ma diminuita per degenerazione maculare senile e retinopatia diabetica • Correzione con lenti sferiche (negative, divergenti), lenti a contatto, chirurgia refrattiva (cheratotomia radiale, cheratectomia con laser a eccimeri)

22. Correzione delle ametropie con lenti • Sempre quando causano disturbi al paziente (astenopia) o riducono l’acuità visiva • Correzione precoce delle anisometropie (differente potere di refrazione tra i due occhi) nei bambini perché a rischio di ambliopia nell’occhio più ametrope • Nei bambini ipermetropi, soprattutto con familiarità positiva per strabismo convergente, è bene prescrivere la correzione totale del difetto refrattivo

23. Astigmatismo • La curvatura corneale non è perfettamente sferica • Nel soggetto normale la maggiore curvatura della cornea sul meridiano verticale (astigmatismo fisiologico) viene in genere compensata da una modifica, analoga sul meridiano ortogonale, della curvatura del cristallino • Se la differenza è marcata il sistema diottrico oculare ha 2 fuochi, tanto più distanti tra loro quanto maggiore la differenza di curvatura tra i 2 principali meridiani corneali (corrispondente all’entità dell’astigmatismo)

24. Astigmatismo • Secondo e contro regola • Quasi sempre bilaterale, simmetrico e su base ereditaria • Di tipo regolare ( i due meridiani principali, di potere maggiore e minore, sono ortogonali tra loro) oppure irregolare (cheratocono, cicatrici e distrofie corneali…) • Tipi di astigmatismo regolare: • semplice (solo un fuoco cade sulla retina) o composto (entrambi i fuochi cadono davanti o dietro la retina) • ipermetropico, miopico, misto

26. Astigmatismo • L’astigmatico vede sfuocato e “compresse” le immagini poste lungo l’asse del suo astigmatismo, cioè del meridiano più curvo • Meccanismi di compenso nei casi lievi (accomodazione, fissurazione delle palpebre), nei difetti più elevati vi è astenopia accomodativa, facile esauribilità visiva • Correzione con lenti cilindriche (positive o negative), in cui è possibile modificare il fuoco di un solo meridiano, con lenti a contatto o mediante chirurgia refrattiva

27. Correzione dei vizi refrattivi • Occhiali • Lenti corneali a contatto • Chirurgia refrattiva

28. Occhiali • Montature adatte al viso del soggetto • Dimensioni • Forma • Forma a goccia: lenti progressive • Pulizia • Diversi tipi di lenti • Vetro • Infrangibili

29. Lenti corneali a contatto • Cosmetiche • Funzionali (aberrazioni, campo visivo) • Rigide (PMMA) • Rare • Buona correzione dell’astigmatismo • Gas permeabili (semi-rigide) • Permeabili all’ossigeno • Morbide (HEMA o gelatina) • Più tollerate • Annuali, trimestrali, mensili, bisettimanali, giornaliere • Attenzione a fluoresceina e colliri con conservanti

30. Lenti corneali a contatto • Lenti terapeutiche o bendaggi corneali • Simili a lenti morbide ma con diametro maggiore • Indossabili fino a 3 settimane

31. Complicanze nell’utilizzo di lenti a contatto • Intolleranze • Occhio secco (sostituti lacrimali) • Congiuntivite gigantopapillare (prurito, muco) • Ipossia (NV limbare) • Cheratiti (acantameba)

33. Rimozione delle lenti a contatto morbide • Instillazione anestetico locale • Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) • Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il medico) • Procedura di rimozione • Depositare la lente in un contenitore con fisiologica • NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

34. Rimozione delle lenti a contatto rigide • Instillazione anestetico locale • Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) • Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il medico) • Procedura di rimozione • Paziente: stiramento palpebrale laterale • IP/medico: ventosa, pinza • Depositare la lente in un contenitore con fisiologica • NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

35. Applicazione di bendaggio corneale • Instillazione anestetico locale • Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) • Prelevare la lente dal contenitore ed appoggiarla sul polpastrello dell’indice • Attendere che si asciughi parzialmente • Divaricare le palpebre del pz con lo sguardo rivolto verso l’operatore e posizionare la lente (aiutarsi con le palpebre se necessario) • Assicurarsi che la lente sia in sede

36. Chirurgia refrattiva • Scopo estetico • Scopo funzionale • Anisometropie • Miopia elevata con intolleranza alle LAC • Accurati esami preparatori • Topografia corneale • Pachimetria corneale

37. Chirurgia refrattiva: tecniche • Chirurgia incisionale (astigmatismi elevati) • Chirurgia laser • PRK (cheratectomia refrattiva) • Lasik (laser in situ cheratomileusi) • Indicazioni: miopie fino alle 8 D (astigmatismo ed ipermetropia fino a 6 D)

38. Chirurgia refrattiva: PRK • Calcolo computerizzato della quantità di tessuto corneale da rimuovere • Rimozione dell’epitelio corneale • Laser ad eccimeri • Migliori risultati: miopie fino alle 8 D • Dolore postoperatorio • Complicanze: haze, regressione della miopia, glare, infezioni

39. PRK

40. Chirurgia refrattiva: LASIK • Flap corneale (microcheratomo) • Ablazione stroma corneale mediante laser ad eccimeri • Riposizionamento del lembo corneale • Minor incidenza di dolore postoperatorio, haze e regressione della miopia • Complicanze: dislocamento, perdita, epitelizzazione ed infezioni del lembo

41. LASIK