Manejo do CP alterado

1. Manejo do CP alterado Monitoria: Estágio em Gineco – Obstetrícia FAMED UFRGS Outubro de 2010 Mariana Magalhães

2. Um pouco de História • Desde o final do século XIX suspeita-se da existência de lesões precursoras do Câncer cervical • 1924: criado o primeiro colposcópio e determinadas três lesões básicas que em grau máximo expressavam uma possível lesão precursora de Ca • 1928: George Papanicolaou: exame citológico que detectava alterações nucleares que em seu grau máximo evoluiriam para Ca de Cólo Uterino • 1928: criado teste de Schiller – VPN 100% • Teste do Ác. Acético: proteínas nucleares – hipercromasia e macronucleose. • 1966: NIC I, II e III • 1988: Bethesda – LIE BG e LIE AG • Desde os anos 70: HPV como agente causal e teoria do contínuo biológico

3. O vilão... • Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil justificam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos) • O número de casos novos de câncer do colo do útero no Brasil, em 2006, foi estimado em 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2010, o número de casos novos é estimado em18.430 • Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (28/100.000), Centro-Oeste (21/100.000) e Nordeste (17/100.000) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro maisfrequente (20/100.000). • Em países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de 49% após cinco anos. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p. www.INCA.gov.br

4. O que é o CP? • Exame que avalia a morfologia celular a partir de amostra obtida durante a consulta ginecológica • Há diferentes métodos de amostragem (convencional e meio líquido) e ainda muita controvérsia a respeito de qual seria a melhor forma de evitar falsos-negativos. • Método de escolha no rastreio para CA de colo uterino e suas lesões precursoras. • Exame é operador dependente • taxas de falsos-negativos de até 60% em alguns casos

5. Porque fazer? • “nenhuma outra forma de câncer documenta melhor os notáveis efeitos da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento curativo sobre a taxa de mortalidade do que o câncer de colo uterino” (Robbins e Cotran: Patologia) • estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina • tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer. “redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).” Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p

6. “A RIGOR, NENHUMA MULHER DEVERIA MORRER DE CÂNCER DE COLO UTERINO, QUE É UMA DOENÇA 100% PREVENÍVEL” Rotinas em Ginecologia, 6ª ed.

7. Das lesões... • ASCUS • Atipias de células escamosas de significado indeterminado provavelmente não neoplásica • Lesão de baixo risco • 5% a 17% dos casos com esta atipia apresentam diagnóstico histopatológico de NIC II e III • 0,1% a 0,2% dos casos de carcinoma invasor no exame histopatológico

8. Das lesões... • ASC-H • Células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo excluir LIEAG • o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%).

9. Das lesões... • AGUS • Células Glandulares atípicas de significado indeterminado • As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico.

10. Das lesões... • Lesão IntraEpitelial de Baixo Grau • corresponde a NIC I ou displasia leve • apresenta 15% a 30% de chance de biópsia compatível com NIC II e NIC III. • maioria regride espontanemente • apenas 1% evolui para câncer • COILOCITOSE www.pro-celula.com.br

11. Das Lesões... • Lesão IntraEpitelial de Alto Grau • Displasia moderada e acentuada, NIC II NIC III ou Ca in situ • 30% das lesões regridem • 60% evoluem/persitem • 10% evoluem para Ca • 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor www.pro-celula.com.br

12. AdenoCa • 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, dessas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor

13. Tratamentos disponíveis • Escolha do tratametno depende de muitos fatores como local e tamanho da lesão, idade da paciente, vontade de gestar, aderência ao seguimento... • Podem ser destrutivos localmente e excisionais

14. Tratamento Destrutivo Local (TDL) • Não fornece material para análise histopatológica • Contraindicado em: • casos de JEC não visualizada na colpo cervical; • lesões exclusivas ou predominante da endocérvice; • extensão da lesão aos fórnices vaginais, • discordância entre cito, colpo e histologia; • Lesões de alto grau • Crioterapia, eletrocauterização, ATA e Nitrogênio líquido

15. Tratamentos Excisionais • CAF - Cirurgia de Alta Freqüencia • Contraindicações: limites colposcópicos da lesão não visíveis; aparência clínica de Ca invasor; margens comprometidas em procedimento prévio; discrasia sanguinea; gestação; inflamaçãoaguda no Colo; antes de 60 dias de puerpério • Conização a frio • Em casos nos quais não há limite visível da lesão; curetagem positiva; bx positiva para microinvasão • Histerectomia

16. O que fazer? • Dentro dos limites da normalidade No Brasil, segundo consenso realizado pelo Ministério da Saúde em 1988, ainda válido hoje, o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.

17. Alterações celulares benignas • Inflamação sem agente identificado • Leucorréia ou infiltrado linfocitário: cervicites, ectopias, vaginites • Metaplasia escamosa imatura • Epitélio vulnerável • Reparação • Fase final da inflamação – vulnerabilidade grande • Atrofia com inflamação • Avaliação ginecológica – cremes vaginais com estrogênio • Radiação • Avaliar a possibilidade de existencia de LIEAG remanescente • Agentes Microbianos: • Cocos e bacillus são habitantes da flora vaginal normal • Considerar sintomas para decisão terapêutica

18. Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ASC US • A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%)- sobrediagnóstico e de sobretratamento. Não está indicada • Primeira escolha: repetição da citologia, em 6 meses

19. ASC-H Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado • Colposcopia imediata está indicada • Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada

20. Células Glandulares Atípicas de Significado indeterminado • conduta preconizada tanto para possivelmente não neoplásicas com para que não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau: colposcopia imediata.

21. LIEBG • Colposcopia :alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%) - alta taxa de sobrediagnóstico e sobretratamento • Primeira escolha: novo CP em seis meses

22. LIEAG

23. AdenoCa • Se citologia sugestiva: colposcopia • Se colpo +: realizar BX para excluir invasão

24. Após resultado histopatológico

25. Situações especiais • Mulheres Pós-menopausa • Se atrofia genital constatada • falsos positivos de casos de Atipias de significado indeterminado e LIEBG – estrogenização e repetição da citologia em seis meses • Mulheres imunodeprimidas • Se resultado citológico alterado • risco aumentado de apresentar lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. • Recomenda-se colposcopia imediata • Gestantes • O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor, durante operíodo gestacional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta (69%). • condutaconformenãogestantes • Adolescentes • Não cabe métodos excisionais em NIC I • Sempre realizar BX.