Manejo Sindrômico do Corrimento V aginal

1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte Departamento de Tocoginecologia Internato de Tocoginecologia I Prof Ana Katherine Manejo Sindrômico do Corrimento Vaginal Amanda Brilhante Ana Ester Peixoto Roberta Marinho

2. Cervicites • Cervicitemucopurulenta ou endocervicite: inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino); • Etiologia: • Neisseriagonorrhoeae • Chlamydiatrachomatis • Infecção assintomática em 70-80% dos casos; • Complicações se não tratada • Doença Inflamatória Pélvica (DIP) • Esterilidade • Gravidez ectópica • Dor pélvica crônica

3. Cervicites • Avaliação de critérios de riscos; • Sinais e sintomas: • Corrimento vaginal • Dispareunia • Disúria • Colo uterino edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula • Mucopus no orifício externo do colo.

5. Cervicites • Diagnóstico: • Cervicite gonocócica: cultura do gonococo em meio seletivo (Tayer-Martinmodificado) • Amostras endocervicais • Método de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%  não indicado • PCR + cultura: padrão ouro • Cervicite por Chlamydiatrachomatis: cultura e imunofluorescência direta de material colhido de colo uterino • Testes de triagem de clamídia mais sensíveis para populações de baixo risco: DNA de amostra urinária (PCR e ELISA) • Captura híbrida

6. Cervicites na gestação • Infecção gonocócica: • maior risco de prematuridade • ruptura prematura de membrana • perdas fetais • retardo de crescimento intra-uterino • febre puerperal • RN: conjuntivite, septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite

7. Cervicites na gestação • Infecção por clamídia: • Partos pré-termo • Ruptura prematura de membranas • Endometrite puerperal • RN: conjuntivite e pneumonias • Passagem pelo canal de parto.

8. Tratamento • Parceiros sexuais devem ser tratados

11. Corrimento vaginal

12. Introdução • A descrição da paciente em relação às características do corrimento nem sempre é útil para o diagnóstico correto. • Nenhum sintoma é único ou patognomônico de qualquer causa de corrimento vaginal. • Portanto, o profissional nunca deve tratar a mulher com queixa de corrimento vaginal sem realizar no mínimo um exame ginecológico cuidadoso.

13. Introdução • Exame ginecológico deve ser iniciado pela inspeção da vulva, com atenção às alterações de coloração e presença de lesões ou conteúdo vaginal anormal. • Exame especular, deve-se avaliar as características do conteúdo vaginal (quantidade, coloração, consistência) e do colo uterino (sinais de processo inflamatório). • Exames complementares: pH vaginal, Teste de Whiff (teste das aminas), análise microscópica.

14. Introdução • Fluxo vaginal fisiológico • Composição: muco cervical, transudados da parede vaginal e células epiteliais vaginais descamadas. • Quantidade: 4 a 5 g/dia (modifica com a idade, excitação sexual, estado emocional, fase do ciclo menstrual e gravidez). • Transparente ou branco, inodoro, aspecto mucóide, homogêneo ou pouco grumoso. • pH vaginal normal (4 a 4,5) e o teste das aminas negativo. • Microscopia: lactobacilos, com células epiteliais descamadas e presença de raros leucócitos. • As secreções também podem ser de origem alérgica (sabonete, desodorante, roupa íntima de material sintético) ou irritativa (produtos químicos, absorvente interno).

15. Vaginose bacteriana • Caracterizada por desequilíbrio da flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias (Gardnerellavaginalis, Bacteroidessp, Mobiluncussp, Mycoplasma, Peptoestreptococcussp). • Esse aumento é associado àausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos.

16. Vaginose bacteriana • Quadro clínico • Corrimento vaginal, branco-acinzentado, em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais acentuado depois do coito e no período menstrual. • Assintomática: quase metade das mulheres.

17. Diagnóstico • Presença de pelo menos três dos seguintes parâmetros: • Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado de quantidade variável; • pH vaginal > 4,5; • Teste das aminas positivo; • Presença de “cluecells” no exame bacterioscópico. • O exame mais adequado para este diagnóstico é o Gram do conteúdo vaginal.

18. Tratamento • Tratamento oral • Metronidazol 400 mg VO de 12/12 h por 7 d ou 2,0 g VO, dose única; • Tinidazol 2,0 g, VO, dose única; • Secnidazol 2,0 g, VO, dose única; • Clindamicina 300 mg, VO de 12/12 h por 7 dias. • Tratamento tópico • Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, 2 vezes/dia por 5 dias; • Clindamicina creme vaginal a 2%, 1 vez ao dia durante 7 dias. • Gestantes: • Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (após primeiro trimestre); • Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. • Nutrizes • Metronidazol 2 g, VO, dose única. Obs: suspender o aleitamento por 24 horas.

19. Tricomoníase vaginal • Trichomonasvaginalis • Transmissão: via sexual • Quadro clínico • Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido; • Processo inflamatório importante (vagina e colo uterino); • Prurido, disúria e dor pélvica ocasionais.

20. Diagnóstico • Microscopia a fresco do fluxo vaginal:parasitas flagelados entre as células epiteliais e os leucócitos; • Esfregaço do conteúdo vaginal corado pelo método de Gram; • Cultura (pouco usado).

21. Tratamento • Metronidazol - 2,0 g, VO em dose única ou 500 mg VO de 12/12 h por 10 dias. • Secnidazol - 2,0 g, VO em dose única • Tinidazol - 2,0 g, VO em dose única • Gestantes: • Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias; • Metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias. Obs: após primeiro trimestre. • Nutrizes • Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; • Metronidazol 2 g, VO, dose única.

22. Candidíase • É uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. • Não é transmitido sexualmente • Faz parte da flora endógena (50% assintomáticas) • Agente: • Candidaalbicans80-90% • Outras espécies (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis) 10-20%

23. Fatores Predisponentes • Gravidez; • Diabetes Mellitus (descompensado); • Obesidade; • Uso de contraceptivos orais de altas dosagens; • Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores; • Hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local); • Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes; • Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV.

24. Sinais e sintomas • Prurido vulvovaginal; • Ardor ou dor à micção; • Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”); • Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; • Dispareunia; • Fissuras e maceração da pele; • Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.

25. Diagnóstico • Exame direto com KOH a 10%: micélios (hifas) e/ou de esporos birrefringentes. • PH vaginal<4. • Cultura: meios específicos (Saboraud); restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de candida responsável. • Paciente assintomática - não justifica o tratamento.

26. Tratamento • 1ª Opção • Miconazolcreme a 2%, 1x/dia por 7 dias; • Clotrimazolcremevaginal a 1%,1x/dia por 6-12 dias; • Clotrimazolóvulos de 100 mg, 1x/dia por 7 dias; • Tioconazolcreme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, dose única • Nistatina 100.000 UI, 1x/dia por 14 dias • 2ª Opção • Fluconazol 150 mg, VO em dose única • Itraconazol 200mg, VO 12/12 hs em 1dia • Cetoconazol 400mg, VO/dia por 5 dias • Gestantes: Usar apenas medicação tópica • Não precisa tratar o parceiro, apenas em casos de recidivas.

27. Referências • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005. • Jack D Sobel, Robert L Barbieri, Vanessa A Barss, Candidavulvovaginitis,Up to date:janeiro 2011. • Jack D Sobel, Robert L Barbieri, Vanessa A Barss, Diagnostic approach to womenwith vaginal dischargeorvulvovaginalsymptomsUp to date:janeiro 2011