Devons nous encore prendre la TA à nos patients ?

1. Devons nous encore prendre la TA à nos patients ? http://thierry-minviole.docvadis.fr/ 04 février 2010

2. Mesure PA au cabinet • Recommandé de mesurer la PA au cabinet: • Après au moins 5 mn repos • 2 reprises séparées 1 mn • Position assise (ou couchée) • 2 bras

3. Définitions de l’HTA • PAS; PAD; RISQUE DE MALADIE CV • Existe un lien étroit entre PAS et AVC • Moins marqué pour les évts coronaires • Car PAS augmente avec l’âge alors que PAD max à 60 h / 70 f ans • PP et RISQUE DE MALADIE CV • > 55 ans, PP > 65 mmHg identifie un risque de complications CV élevé

4. Définitions de l’HTA selon le niveau de PAS PAD à la consultation

5. Décision de mise en route d’un traitement • Des chiffres élévés à une seule Cs ne doivent pas conduire à un ttt • Estimation du risque cardiovasculaire guide la décision thérapeutique en complément du niveau de PA

7. Qui est le patient hypertendu en 2010 ? • ETUDE NATIONALE NUTRITION SANTE (ENNS) 2006 • 10 470 000 hypertendus traités • 5 682 000 non traités • Le taux de patients controlés est plus bas quand l’âge augmente • 64,7% reçoivent 1 médict, 40,6% 1 principe actif • hommes: 15% consomment sel < 6 g/j; 20%> 12g • Femmes: 40% < 6g/j; 5 % > 12g/l • Adolescents: 23,1% consomment > 12g/j • Adolescentes: 6% > 12 g/j,

8. Mesure de PA par MAPA • PA en dehors du cabinet médical, au cours d’une période d’activité et pendant le sommeil • Valeur normale < 125/80 (moyenne) • Jour d’activité habituelle, éviter les efforts importants • Distribution valeurs PA au cours des 24 h (pic matinal)

9. MAPA: indications • Porter le diagnostic d’HTA • HTA permanente, HTA nocturne • « HTA blouse blanche » suspectée • Justifier l’introduction d’un ttt • Hypotension orthostatique • Chez l’hypertendu traité • HTA « résistante » • Évaluer la durée d’action sur 24 h du ttt prescrit

10. Mesure de PA par automesure • Mesure consciente et volontaire de la PA par le patient • Utile au médecin qui dispose d’informations plus complètes

11. Recommandations • HAS 2005: l’utilisation de l’AM doit être encouragée: • L’interprétation est un acte médical • Patient formé à la technique • Facteur d’amélioration de l’observance • Objectif < 135/85 • ESC 2007 • AM peut être recommandée avant la mise en place du ttt et durant tout le ttt. Permet: • De renseigner sur l’efficacité thérapeutique • D’optimiser l’observance • Objectif < 130-135/85

12. Enquête FLASH 2006 • Evaluer l’évolution de la possession et de l’usage d’appareils d’AM en France entre 2004 et 2006 • En 2006, 6 M de Français possèdent un tensiomètre dont 53% huméral • 1 hypertendu traité sur 3 • Utilisation plus assidue chez les sujets âgés et les patients traités, abandons plus fréquents chez jeunes et non traités

13. Patient: bonnes pratiques • Position assise, environnement calme, après quelques mn de repos • Dans les jours précédant un visite chez le médecin • Règle des « trois » • Relevé d’automesure

14. Relevé d’automesure

15. Interprétation par le médecin • Moyenne au moins 12 mesures sur 18 (éviter d’enlever des mesures) • Seuil: 135/85 • Chez un hypertendu traité, un contrôle optimal conduit à observer des chiffres en moyenne à 110/70. Des valeurs entre 90 et 100 mmHg pour la PAS et entre 60 et 70 pour la PAD sont considérées comme normales et ne doivent pas conduire à une diminution de ttt

16. Indications • Diagnostic d’une hypertension • Suspicion d’HTA « blouse blanche » • Justification irréfutable avant de débuter le ttt • Chez l’hypertendu traité • « HTA résistante » à la consultation • Durée d’action sur les 24 h • Surveillance

17. Contre indications • Handicap rendant impossible la mesure • Sujets anxieux • Psychologie peu propice • Si l’AM induit des modifications de ttt par le patient

18. Automesure: valeur prédictive • HAS: valeur pronostique apparaît supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical • MAPA et auto mesure prédisent mieux l’atteinte des organes cible que la prise de pression artérielle de consultation • L’augmentation du risque CV est corrélée à l’augmentation de la PA en automesure • Améliore l’observance

19. Augmentation du risque CV corrélée augmentation PA en AM

21. Différents types d’HTA • Chez certains patients, la PA mesurée au cabinet médical est différente de celle mesurée en dehors du contexte médical par automesure ou MAPA: • HTA « blouse blanche » • HTA « isolée de consultation » • HTA « masquée »

22. HTA« blouse blanche » • Conséquences du stress induit par l’examen et ou la mesure de la PA • Élévation de la PA mesurée au début d’une consultation, se normalise après quelques minutes de repos • Ce sont les chiffres de pression artérielle est plus bas enregistrés qui guideront l’adaptation des traitements • Risque d’hypotension en ambulatoire

23. HTA « isolée de consultation» • Élévation de la PA observée en consultation, ne se normalise pas après quelques minutes de repos mais qui est normal en dehors du contexte médical • Physiopathologie complexe • 10 % de la population générale, 25 % après 60 ans • risque cardio-vasculaire identique à celui du normaux tendu • Bêtabloquant : aucune action • Une proportion développera une hypertension permanente • Surveillance : automesure

24. HTA « masquée» • PA normale au cabinet médical, les chiffres sont élevés en dehors du contexte médical (automesure ou MAPA) • Prévalence importante : 17 % pouvant atteindre 50 % chez les hypertendus traités • les hommes, les fumeurs, les sujets ayant un IMC élevés , consommation de tabac et d’alcool excessive, troubles métaboliques • L’atteinte des organes cible est quasiment aussi fréquente qu’en cas d’hypertension, pronostic péjoratif • Augmentation importante de la morbi mortalité cardio-vasculaire, double des sujets normaux tendus

25. HTA « masquée» • Physiopathologie inconnue • Étude SHEAF la pratique d’une automesure chez les patients dont la PAS de consultation est comprise entre 130 140 mm Hg permet de dépister 84 % des HTA masquées • Dépistage ? Sujets à haut risque CV • Faut-il traiter ? • Recommandé l’utilisation de la MAPA ou de l’automesure

28. MAPA ou automesure • Staessen: diagnostic MAPA , suivi AM • Profil psychologique :MAPA • Hypertension nocturne, hypotension orthostatique :MAPA • Bonne participation et compréhension :AM • Étude HOMERUS: basée sur AM permis de diminuer le nombre de médicaments par rapport à une stratégie basée sur la pression artérielle de consultation

29. MAPA – automesureHTA résistante • 50 % des patients adressés à un spécialiste sont des pseudorésistants • Études = Le contrôle tensionnel basé sur la pression ambulatoire est bien meilleur que celui basé sur une simple mesure clinique, particulièrement chez les femmes, les sujets âgés, les sujets obèses • En cas d’hypertension résistante l’horaire de prise du traitement peut être plus important sur le contrôle ambulatoire des 24 heures que le changement de traitement

30. Observance • Bon observant : patient qui prend au moins 80 % de son traitement • Étude EPACOM: hypertendus légers ou modérés traités 2 médicaments ou plus groupe 1 : auto mesure et formation groupe 2 : contrôle piluliers électroniques Amélioration de l’observance : 92 % vs 74 % Équipe et éduquer 5,6 patients pour éviter une non observance Contrôle tensionnel amélioré dans le groupe auto mesure

31. Devons nous encore prendre la TA à nos patients ? Bien sûr, la prise de tension artérielle fait partie de la consultation et de l’examen clinique Très insuffisant, il faut encourager l’auto mesure et ne pas hésiter à proposer la MAPA