Carcinoma della Mammella

1. CarcinomadellaMammella

3. EPIDEMIOLOGIA Ca. MAMMARIO • Neoplasia più frequente nel sesso femminile • 1% insorge nel sesso maschile • Prima causa di morte in donne maggiori di 45 anni • In Italia circa 30000 nuovi casi all’anno • Mortalità circa 10000 pazienti per anno • Sopravvivenza media senza terapia di circa 3 anni

4. FTTORI di RISCHIO Ca. MAMMARIO • Età • Familiarità (rischio 2-3 volte più alto in parenti di primo grado) • Pregressa patologia mammaria maligna • Pregressa patologia mammaria benigna (iperplasia atipica ed iperplasia duttale) • Esposizione ad estrogeni durante il periodo fertile

5. FATTORI di RISCHIO Ca. MAMMARIO • Menarca precoce e menopausa tardiva • Nulliparità o prima gravidanza tardiva • Razza • Stato sociale • Abitudini dietetiche ed obesità • Pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti

6. CLASSIF. ANATOMO-PATOLOGICA CARCINOMI (95%) -duttale (75%) - lobulare (5%) - midollare (5%) - mucinoso o colloide (2%) - tubolare (2%) - altri più rari LINFOMI SARCOMI

7. SEDE di INSORGENZA Ca. MAMMARIO • Quadrante supero-esterno (48%) • Area centrale o sub-areolare (17%) • Quadrante supero-interno (15%) • Quadrante infero-esterno (11%) • Quadrante infero-interno (6%)

8. CARATTERISTICHE CLINICHE • Ca. DUTTALE Nodulo duro-ligneo (ca. scirroso), delle dimensioni di circa 2-5 cm mobile sui piani superficiali e profondi; possibili segni di infiltrazione cutanea (ulcerazione e retrazione del capezzolo). Prognosi più favorevole

9. CARATTERISTICHE CLINICHE • Ca LOBULARE: Nodulo di consistenza più elastica; nel 20% dei casi è bilaterale e nel 30% dei casi è multifocale. Prognosi meno favorevole.

10. PRESENTAZIONE CLINICA • Nodulo (95%) • Secrezione ematica • Secrezione ghiandolare dolorosa • Iperemia e tumefazione della mammella (ca. infiammatorio) • Eczema e retrazione del capezzolo (Paget) • Ulcerazioni cutanee • Cute a buccia d’arancia • Metastasi linfatiche ascellari in assenza clinica di tumore primitivo

11. DIAGNOSI DEL Ca. MAMMARIO • Autopalpazione • Esame clinico • Mammografia • Ecografia • Agobiopsia ed esame istologico

12. SCREENING Ca. MAMMARIO • Autopalpazione • Visita specialistica periodica • Mammografia - ogni 2 anni se età maggiore di 50 anni

13. CLASSIFICAZIONE TNM • TxTumore primitivo non definibile • T0Non segni di tumore primitivo • TisTumore in situ • T1 Tumore inferiore a 2 cm - T1aTumore inferiore a 0.5 cm - T1b Tumore fra 0.5 cm ed 1 cm - T1cTumore fra 1cm e 2 cm • T2Tumore maggiore di 2 cm ma inferiore a 5 cm • T3Tumore maggiore di 5 cm • T4 Tumore di qualsiasi dimensione esteso alla cute od alla parete toracica -T4aEstensione alla parete toracica -T4bEdema od ulcerazione della cute o noduli satelliti nella medesima mammella -T4cContemporanea presenza di T4a e di T4b -T4dCa. infiammatorio

14. CLASSIFICAZIONE TNM Nx Linfonodi regionali non definibili N0Non esistono metastasi linfonodali N1Metastasi linfonodali ascellari omolaterali mobili N2Metastasi linfonodali ascellari omolaterali fissi tra loro e/o alle strutture circostanti N3Metastasi ai linfonodi sopraclaveari (N3a), sottoclaveari (T3b) o mammari interni omolaterali (T3c) Mx Metastasi a distanza non definibili M0Non esistono metastasi a distanza M1Metastasi a distanza compreso l’interessamento dei linfonodi sopraclaveari omolaterali

15. STADIAZIONE Ca. MAMMARIO • STADIO 0Tis N0 M0 • STADIO 1T1 N0 M0 • STADIO 2AT0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 • STADIO 2BT2 N1 M0 T3 N0 M0

16. STADIAZIONE Ca. MAMMARIO • STADIO 3AT0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 • STADIO 3BT4 ogni N M0 ogni T N3 M0 • STADIO 4ogni T ogni N M1

17. STADIAZIONE: ESAMI STRUMENTALI • PER DETERMINARE IL T E L’N: - Esame clinico - Esame mammografico - Esame istologico PER DETERMINARE L’M: - Rx torace in 2 proiezioni - Tc torace in caso di lesioni dubbie all’Rx - Ecografia epatica - Scintigrafia ossea “total body” - Determinazione dei marcatori tumorali (CEA, Ca 15-3) - Esami di laboratorio ( transaminasi, fosfatasi alcalina)

18. STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO • DIFFUSIONE LOCO-REGIONALE -Diffusione endoduttale lungo i dotti galattofori - Infiltrazione ed ulcerazione cutanea - Infiltrazione muscolo pettorale - Infiltrazione toracica

19. STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO • DIFFUSIONE LINFONODALE - Collettore ascellare: ln. cavo ascellare - Collettore transpettorale: ln. sopraclaveari - Collettore mammario interno: ln. mammari interni

20. STORIA NATURALE DEL Ca. MAMMARIO • DIFFUSIONE EMATICA - Osso - Polmone - Fegato - Snc

21. FATTORI PROGNOSTICI NEL Ca. MAMMARIO • Età • Dimensioni della neoplasia • Numero di lnd. ascellari coinvolti • Alto grado istologico • Istotipo lobulare • Infiltrazione rete linfatica intramammaria • Infiltrazione vascolare o perineurale • Necrosi nel contesto della neoplasia

22. TERAPIA Ca. MAMMARIO • TRATTAMENTO LOCO-REGIONALE Controllo della malattia nella sede di insorgenza ed a livello delle stazioni linfonodali di drenaggio • TRATTAMENTO SISTEMICO Controllo della malattia nelle sedi di disseminazione metastatica

23. TERAPIA Ca. MAMMARIO • CHIRURGIA - Demolitiva - Conservativa • TERAPIA ADIUVANTE - Radioterapia - Ormonoterapia - Chemioterapia

24. TERAPIA CHIRURGICA Ca. MAMMARIO • MASTECTOMIA RADICALE sec. HALSTED Asportazione di tutta la mammella e dei linfonodi ascellari, con associata asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale • MASTECTOMIA RADICALE sec. PATEY Conservazione del muscolo grande pettorale • MASTECTOMIA RADICALE sec. MADDEN-AUCHINCLOSS Conservazione dei muscoli grande e piccolo pettorale • QUADRANTECTOMIA Asportazione di un intero quadrante ghiandolare contenente la neoplasia associata a linfoadenectomia ascellare omolaterale alla lesione • TUMORECTOMIA Asportazione della sola massa neoplastica associata ad asportazione di 2 cm di tessuto sano ai margini del tumore

25. TECNICA DELLINFONODO SENTINELLA Obiettivo: evitare la dissezione ascellare completa Razionale: diffusione delle cellule neoplastiche a livello ascellare in maniera “ordinata” si presume che se il linfonodo sentinella (L.S.) è indenne anche gli altri linfonodi ascellari sono negativi. Identificazione del L.S.:-Colorante vitale -Radiocolloide

26. TECNICA DELLINFONODO SENTINELLA Metodica: iniezione peritumorale del tracciante, asportazione del L.S. ed esame istologico intraoperatorio Indicazioni: - ascella clinicamente negativa - non CHT neoadiuvante - chirurgia conservativa - tumore non multifocale - tumore limitato

28. TERAPIA RADIANTE Ca. MAMMARIO • Trattamento di prima scelta dopo chirurgia conservativa • Abbandonato l’uso di rt post-operatoria dopo mastectomia radicale • Trattamento di prima scelta in caso di metastasi ossee ed a livello del snc

29. EFFETTI COLLATERALI DELLA RT • ACUTI: - Eritema - Epiteliosi secca ed umida • CRONICI: -Teleangectasie - Fibrosi La RT sul cavo ascellare aumenta il linfoedema post chirurgico a carico dell’arto superiore

30. RADIOTERAPIA • RADICALE PALLIATIVA • Dopo chirurgia conservativa • Dopo mastectomia

31. RT DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA % di recidiva Senza RT Con RT -NSABP 35% 9% -Scottish Cancer Trial 24% 6% -Uppsala Orebro 22% 7% -Ontario 35% 11%

32. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO DI K PANCREAS

33. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA PHOTON RADIOSURGERY SYSTEM: PRS NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO

34. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA MAMMOSITE PER IL TRATTAMENTO BRACHITERAPICO DEL K MAMMELLA

35. NON INDICAZIONE ALLA RT DOPO INTERVENTO CONSERVATIVO • Età > 75 anni • Unifocalità • Margini microscopici > 10 mm • ER + • No Ca. Lobulare infiltrante • T < o = 20 mm

36. ??? RT SU PARETE E SOPRACLAVEARE DOPO MASTECTOMIA RADICALE ??? • Individuare le situazioni che possono avere un rischio di recidiva locale > 20% • T > 5 cm • Interessamento della cute o infiltrazione della fascia pettorale • Interessamento di 4 o + linfonodi • -Da considerare che le sedi di recidiva loco-regionale a 10 anni in pazienti con linfonodi ascellari positivi dopo mastectomia e chemioterapia (con o senza TAM) ma SENZA radioterapia sono: • Parete 12% • Sopra-sottoclaveare 8% • Ascella 4% • Mammaria interna 0,2%

37. TERAPIA ADIUVANTE Ca. MAMMARIO CHEMIOTERAPIA • In donne prima della menopausa • I farmaci più utilizzati sono ADRIAMICINA, CICLOFOSFAMIDE, METOTREXATE, FLUOROURACILE, VINCRISTINA, TAXANI • E’ la terapia di elezione, assieme alla ormonoterapia nelle forme metastatiche

38. TERAPIA ADIUVANTE Ca. MAMMARIO ORMONOTERAPIA • In donne dopo la menopausa in quanto presentano un numero maggiore di recettori per gli estrogeni • Il farmaco più utilizzato è il TAMOXIFENE, dotato di attività anti-estrogenica • Agenti antiaromatasici

39. TERAPIA NEO-ADIUVANTE Ca. MAMMARIO Utilizza la chemioterapia/ormonoterapia in prima battuta nei tumori non asportabili con la chirurgia conservativa, al fine di ridurne le dimensioni e poter effettuare una quadrantectomia oppure una tumorectomia

40. TERAPIA DELLE RECIDIVE Ca. MAMMARIO • CHIRURGIA RADICALE Nei casi di recidiva intramammaria dopo chirurgia conservativa (mastectomia così detta “di salvataggio”) • RADIOTERAPIA Nei casi di recidiva della parete toracica dopo chirurgia radicale od in caso di recidiva ai ln. mammari interni e sovraclaveari • CHEMIOTERAPIA/ORMONOTERAPIA Terapia palliativa

41. FOLLOW-UP Ca. MAMMARIO e’ necessario? • ESAMI STRUMENTALI - Da effettuare ogni anno !!!!!????? Rx torace Scintigrafia ossea - Da effettuare ogni 6 mesi !!!!???? Ecografia epatica Dosaggio dei marcatori tumorali • CONTROLLI MAMMOGRAFICI ??quando?