HEMATOLOJİ’DE ACİL DURUMLAR

1. HEMATOLOJİ’DE ACİL DURUMLAR Dr. Yahya Büyükaşık Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bölümü

2. Hematoloji’de Acil Durumlar • Santral sinir sisteminin neoplastik tutulumu • Vena kava süperior sendromu • Polistemia vera ve esansiyel trombositozda arter trombozları (SVO, Mİ, vb.) • Tümör lizis sendromu • Hiperkalsemi • Medulla spinalis basısı • İmmün kompromize hastada infeksiyon • Hiperviskozite sendromu • Dissemine intravasküler koagülasyon • Orak hücreli anemi krizleri • Hemostatik bozukluğa bağlı vital organ kanamaları ya da massif kanamalar • Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu • Ekstremiteleri ya da hayatı tehdit eden venöz trombozlar • Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom • Heparine bağlı trombositopeni/tromboz sendromu • Kardiyopulmoner rezervi azalmış hastada derin anemi

3. 24 yaşında bayan 10 gündür devam eden halsizlik-kırgınlık, baş ağrısı, ateş yakınmalarıyla başvurdu. Bu süre zarfında 2 kez 10-15 dakika süren burun kanamaları olmuş. Eşi, hastamızda son 1 gün içinde dalgınlık oluştuğunu belirtiyor. Fizik incelemede hastada konfüzyon olduğu saptandı. Vücut sıcaklığı 38.2 °C bulundu. Hemoglobin: 9 g/dl () MCV: 95 fl Trombosit: 52 000/mm3 () Kreatinin:1.9 mg/dl () Üre: 66 U/ml () LDH: 2600 U/ml () LP mikroskobisi, PTZ ve APTT neticeleri normaldi. Kraniyal BT normal olarak rapor edildi.

5. Hastanın Semptom ve Bulguları 1. Ateş 2. Nörolojik Bozukluk 3. Trombositopeni 4. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi 5. Böbrek fonksiyon bozukluğu = Trombotik Trombositopenik Purpura (ya da TTP/HÜS)

6. TTP/HÜS Sendromunda Tanı Anındaki Bozukluklar

7. Hastaların çoğunda bu metalloproteaza karşı otoantikor vardır ya da proteaz doğuştan eksiktir.

8. Katabolize edilemeyen spontan trombosit çok yüksek mol ağırlıklı agregasyonuna vWF molekülleri ... neden olurlar. yüksek “shear stres” ortamında aktive olup ... TTP PATOGENEZİ TTP, bir vWF katabolizma bozukluğudur. GP Ib ULvWF 2 1 3

10. Tedavi: Plazma Değişimi (exchange) LDH ve trombosit sayısı 3 gün üst üste normal oluncaya kadar her gün devam edilir. Sonra azaltılarak kesilir. Kısa sürede plazma değişimi mümkün olamayacaksa plazma transfüzyonu ve steroid ile tedaviye başlanabilir. (Tedavi edilmezse % 90 mortalite) Mutlak Aferez İndikasyonu Olan Hematolojik Hastalıklar/Durumlar • Trombotik trombositopenik purpura • Hiperviskozite sendromları (lösemide hiperlökositoz dahil) • Periferik kök hücre toplama • Posttransfüzyon purpura sendromu • Semptomatik trombositoz • Orak hücreli anemi (kontrol edilemeyen/yüksek riskli) krizleri

11. 38 yaşında bayan son 15 gündür bacaklarında kırmızı renkte küçük döküntüler fark etmiş. Bir hafta evvel yaklaşık yarım saat devam eden burun kanaması olmuş. Şimdi 12 saattir devam eden burun kanaması nedeniyle başvuruyor. Gelmeden evvel KBB tarafından absorbe olabilen nazal tampon uygulanmış. Fizik incelemede bilateral diz altında peteşiler ve sağ yanak mukozasında hemorajik bül izleniyor. Cilt ve mukozalar hafif soluk. Organomegali yok. Hemoglobin: 9 g/dl () MCV: 88 fl Trombosit: 8 000/mm3 () Beyaz küre: 7500/mm3

13. Idiopatik (= primer immün) Trombositopenik Purpura Tanısı • Tanı diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur: - Psödotrombositopeninin ekarte edilmesi (PY) - MAHA’nın ekarte edilmesi (PY) - Kemik iliğinde megakaryositler normal ya da artmış (nadiren hafif azalmış olabilir) (Kİ aspirasyonu ± biopsisi) - İlikte displazi ya da anormal hücre artışı yok (Kİ aspirasyonu ± biopsisi) - Kronik karaciğer hastalığı ve/veya splenomegali yok (Abdominal USG, KCFT) - Kollajen doku hastalığı yok (Öykü, ANA, Anti dsDNA) - Lenfoproliferatif hastalık yok (öykü, LAP-organomegali için FM,Abdominal USG) - Akut/kronik infeksiyon hastalığı, HIV, hepatit C, hepatit B yok (öykü,HIV ve hepatit serolojileri, gerekirse infeksiyon araştırmaya yönelik diğer testler) - Dissemine intravasküler koagülasyon yok (öykü,şüphe varsa PTZ, APTT ve D-dimer) - Şüpheli ilaç öyküsü, yakın tarihte kan transfüzyon öyküsü yok (Öykü) - Antifosfolipid sendrom şüphesi varsa antikardiolipin antikorlar, lupus antikoagülanı ? - Ailede trombositopeni öyküsü yok (öykü, nadiren aile taraması, trombosit morfolojisi için periferik yayma, nadiren trombosit fonksiyon testleri, nadiren elektron mikroskobi)

14. Idiopatik (= primer immün) Trombositopenik Purpura Tedavisi • Steroid 1 mg/kg (pulse tedavinin yeri ?) ... 3 hafta tam doz, sonra azaltarak kes • Yanıtsız hastada ya da steroid azaltılırken trombositopenisi < 30-50 bin/mm3 olacak şekilde tekrar eden hastada (bazı hastalarda günaşırı 5-10 mg steroid ile > 30-50 bin/mm3 trombosit elde edilmesi de kabul edilebilir) splenektomi gündeme gelmelidir. Splenektomi yerine günaşırı düşük doz steroid ile devam kararı verirken hastanın yaşı, aktivite durumu, tedavi beklentileri ve osteoporoz riski -aile öyküsü, aktivite, diyet, komorbid durumlar- göz önünde tutulmalıdır. • Splenektomi sonrası refrakter trombositopeni tedavisinde bir standart yoktur.

15. Trombositopenik hastada hangi hallerde aciliyet söz konusudur ve bu hallerde yaklaşımlar nedir ? • Aktif kanama olması (alt ekstremitedeki peteşi-ekimozlar hariç) • < 50 bin trombosit sayısı olan hastada tehlikeli travma (kafa travması) • Travmayla ilintisiz ıslak purpuralar (ağız mukozası) varsa trombositopeninin nedeni ne olursa olsun acil yaklaşım gerekir. • Diğer hallerde aciliyet altta yatan hastalığa, ek medikal sorun olup olmamasına, hastalığın süre ve seyrine bağlıdır. • Acil hallerde; • Trombosit transfüzyonu gereklidir. • İmmün trombositopeni varsa steroidle birlikte 1 g/kg 2 gün ya da 400 mg/kg 5 gün IVIg (akut kanaması olan ITP hastalarında steroid pulse verilebilir) • Aplastik trombositopenisi olan hastalarda antifibrinolitik ajanlar, dezmopressin asetat, krioprespitat ve faktör VIIa bazı hallerde kanama kontrolüne yardımcı olabilir.

16. 64 yaşında bayan hasta sağ femur başı kırığı nedeniyle opere edildikten 4 gün sonra sağ bacakta diz altında şişlik ve ağrı yakınmaları başlamış. Bu sırada PTZ, APTT ve trombosit sayısı (240 000/mm3) normal imiş. Doppler USG ile sağ popliteal vende trombüs saptanmasını takiben iv heparin başlanan ve APTT düzeyi istenen düzeyde kalan (x 1.8-3) hastada ödem ve ağrı azalmış. Heparin tedavisinin 7. gününde ağrı ve aynı bacakta bu kez genel ödem hali tekrar gelişmiş. Kontrol doppler USG’de pıhtının iliak vene kadar uzandığı belirlenmiş. Bakılan kontrol tam kan sayımında trombosit sayısının 60 000/mm3’e kadar düştüğü saptanmış ve trombositopeni periferik yayma ile doğrulanmış.

18. 4 Y 1 3 Y Y 2 Y Y Y Endotel yüzeyindeki GAGlar Heparin PF4 Trombosit granülleri GP IIb/IIIa Fc reseptörü Y Trombosit membran partikülleri Anti-PF4/Heparin Ab Hasarlanmış/ disfonksiyone endotel vWF

19. HBTT’DE AYSBERG TEORİSİ % 1-1.5 HBTT % 2-3 HBT % 8-60 Heparin/ PF4 Ab

20. Heparine Bağlı Trombositopeni-Tromboz Sendromu Tanısı • Genellike fraksiyone olmayan heparin kullanan hastalarda, genellikle tedavinin > 5. gününden sonra • Trombosit sayısında > 120 000/mm3 olan bazal değere göre > % 40 azalma ya da < 100 000/mm3 trombositopeni olması • Görünüşte başka neden olmaması (sepsis, diğer bir ilaç)  • Mevcut trombozda ilerleme ya da heparin tedavisi altında yeni trombüs gelişmesi Anti PF4/Heparin kompleksi antikoru tanıya yardımcı olabilir.

21. HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİNİN (± TROMBOZ) TEDAVİSİ • Hızlı tanı konulmalıdır. • Heparin kesilmelidir. • Heparin kesilir kesilmez (trombosit sayısı halen düşük iken) varfarin başlanması kontrendikedir. • Direkt trombin inhibitörleri (argatroban, rekombinant hirudin) ya da danaparoid verilmelidir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde trombositopeninin düzelmesi tanıyı destekler. Hastaya bir daha fraksiyone olmayan ya da düşük mol ağırlıklı heparin verilmemelidir. Uygun tedavi edilmeyen hastalarda ölümcül tromboembolik ataklar ve/veya ekstremite kaybı gelişebilir.

22. 30 yaşında erkek hasta kurşun yaralanmasına bağlı barsak perforasyonu ve peritonit nedeniyle cerrahi yoğun bakım servisinde izleniyor. Son 24 saat içinde kateter giriş yerlerinden ve kan alımını takiben iğne giriş yerlerinden sızıntı şeklinde kanama olması üzerine pıhtılaşma testleri isteniyor ve aşağıdaki gibi bulunuyor. Hasta pıhtılaşma sistemini etkileyen herhangi bir ilaç kullanmıyor. • INR: 2.5 () • APTT: 59 () • Trombin zamanı: 18 (N) • Fibrinojen: 367 mg/dl (N) • Hastada D-dimer düzeyi de yüksek (12 ng/ml) olduğundan dolayı • akut dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanısı konuluyor. Risk altındaki hasta (Kanama ve/veya tromboz ve/veya MOF) AKUT DİK TANISI Pıhtılaşma faktörleri ve/veya trombositlerde azalma D-dimer yüksekliği

23. Yoğun Bakım Ünitesinden gelen kan örneği incelendiğinde: • INR: 4 () • APTT: 180 sn () • İlgilenen hekimle görüşüldüğünde hastanın 34 yaşında olduğu, bir gün evvel peptik ülser perforasyonu nedeniyle ameliyat edildiği ve kanama problemi olmadığı öğrenildi. • Kalan plazma örneğinden aşağıdaki ek testler yapılarak yukarıdaki bozuk testlerin heparin kontaminasyonuna bağlı olduğu saptandı. Hastanın hekimi kan örneğinin heparin ile yıkanmış olan kateterden alınmış olduğunu anımsadı. • Trombin Zamanı: 88 sn () • Fibrinojen: 245 mg/dl Trombin inhibitörü

24. DİK Tedavi Prensipleri • Altta yatan risk faktörünün düzeltilmesi (her zaman geçerli olan ana kural) • Kanama ya da kanama riski varsa pıhtılaşma faktörü ve trombosit replasmanları • Heparin kullanımı çok tartışmalıdır. Tromboz kliniğinin hakim olduğu low-grade dissemine intravasküler koagülasyon hallerinde verilebilir. • Fibrinoliz inhibitörleri (traneksamik asit), abartılı fibrinolizin eşlik ettiği hastalarda üriner sistem dışı dirençli kanamaları kontrol altına almak amacıyla kullanılabilir. • Antitrombin III kullanımı tartışmalıdır. Randomize klinik çalışmalarda mortalite üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilememiştir. Ancak, bu çalışmalar küçük ölçekli olduklarından sonuçları ihtiyatla karşılanmalıdır. • Aktive protein C’nın mortaliteyi azalttığını gösteren nadir randomize klinik çalışmalar vardır. Ancak, bu çalışmalar da küçük ölçekli olduklarından sonuçları ihtiyatla karşılanmalıdır.

25. Orak Hücreli Anemide Krizler Vazo-oklüzif—Özellikle kemiklerde, göğüste ve abdomende (splenik infarkt); serebral damarlarda olursa inme; peniste ise priapismus Aplastik—Parvovirüs B19 infeksiyonunda Sekestrasyon—Özellikle infantlarda ve küçük çocuklarda. Eritrositlerin dalakta ve bazen diğer organlarda sekestre olmasına bağlı olarak ağır anemi Hemolitik—Eritrosit ömrünün daha da kısalmasına bağlı olarak ağırlaşan anemi ve hemoliz bulguları Megaloblastik—Folik asit eksikliğine bağlı ağırlaşan anemi Göğüs sendromu—Akciğerde yeni infiltrasyon ve akut semptomları olan hasta. Solunum yetmezliğine ilerleyebilir. Erişkinlerde en sık ölüm nedenidir.

26. 23 yaşında, bilinen orak hücreli anemisi olan erkek hastada 4 gündür yoğun kalça ağrısı başlamış. Daha evvel de bir çok kez benzer yakınmaları olduğunda yaptığı gibi i.m. diklofenak sodyum kullanımış. Yakınmaları oldukça hafiflemiş. Hastamızın son birkaç gündür şiddetli öksürük yakınması da mevcutmuş. Fizik incelemede vücut sıcaklığı 37.9 °C ve sağ akciğer bazalinde krepitan raller belirlendi. PA akciğer grafisinde aynı sahada bir konsolidasyon sahası mevcuttu. Hastaya akut göğüs sendromu tanısı konuldu.

27. AKUT GÖĞÜS SENDROMU • Spesifik bir patololojik süreç değildir. • Akut pulmoner semptomlar ve radyolojik bulgular tanı için yeterlidir. • Altta yatan patolojik hadiseler pnömoni, yağ embolisi ya da pulmoner infarktüstür. • Altta yatan patolojik hadise hangisi olursa olsun akciğer dolaşımında oraklaşmaya bağlı vazüoklüzyonlar ve ağır pulmoner yetmezlik ortaya çıkabileceğinden “akut göğüs sendromu” olarak ortak bir antite altında değerlendirilirler.

28. Orak Hücreli Anemi’de Vazooklüzif Atakların Tedavisi 1. Tetikleyen infeksiyon, dehidratasyon gibi faktörlerin düzeltilmesi 2. Sedasyon ve analjezi (ağrılı krizler) 3. Gerekiyorsa exchange transfüzyon (SVO, hepatik iskemi, dalaksekestrasyonu, hipoksi ile seyreden ya da kontrol edilemeyen pulmoner sekestrasyon, kontrol edilemeyen ağrılı kriz, kontrol edilemeyen priapismus) 4. Antikoagülasyon ?, antiagregan ilaçlar ?, hipoksemi varsa nazal O2 5. Gerekirse cerrahi (dalak sekestrasyonu geçiren bebekte, hidrasyonanaljezi, SF ve a-adrenerjik ajanlarla ile corporal aspirasyona yanıt vermeyen priapismus, konservatif tedaviyle düzelmeyen ağır renal papiller nekroz, vb)

30. Anemi ne zaman aciliyet oluşturur ve transfüzyon yapılması gereklidir ? • Beta Talassemi dışında transfüzyon için bir “eşik” hemoglobin değeri belirlemek doğru değildir. • Eritrosit Transfüzyon Kanunu: “Transfüzyon, anemi semptomatik ve iyileştirilemez ise ya da hastanın klinik yakınmaları aneminin ilaçla tedavisini beklemeyi mümkün kılmayacak kadar ağır ise yapılmalıdır” 65 yaşında erkek hasta acil servise yeni başlayan ve 2 gündür eforla ilgisiz olarak sık sık tekrar eden göğüs ağrısı ile başvurdu. EKG’de prekordial derivasyonlarda yaygın ST depresyonu ve T negatifliği saptandı. Kardiak enzimleri normal düzeylerdeydi. Stabil olmayan anjina pektoris tanısı konulup tedavi başlanan hastanın kan sayımında hemoglobin 9 g/dl (OEV: 73 fl) bulundu. En kısa sürede kan testleri için örnekler alınması ve takiben eritrosit transfüzyonu yapılması planlandı. 22 yaşında üniversite öğrencisi bayan halsizlik, solukluk, çarpıntı, çabuk yorulma yakınmalarıyla başvurdu. Daha evvel demir eksikliği anemisi tanısı ile birkaç kez kısa süreli oral demir replasmanı yapıldığı öğrenildi. Başvurmadan evvel Mediko’dan istenen kan sayımında hemoglobinin 5.6 g/dl olduğu (MCV: 65 fl), serum demir parametreleri ve ferritin düzeyinin ise demir eksikliği ile uyumlu olduğu görüldü. Ağır demir eksikliği anemisi için etiyolojik araştırmalar planlandı ve demir replasmanına başlandı.

31. Hiperviskozite Sendromu • İmmunoglobulinlerin (multipl myeloma, Waldenström makroglobulinemisi, vb) Ya da • Hücresel elemanların (AML, ALL, KLL, KML, P. Vera) düzeylerindeki artış kan viskozitesinde yükselmeye neden olabilir. • Hücresel elemanlardaki yükselmeye bağlı hiperviskozite tablosuna lökostaz denilir. • Artan kan elemanının büyüklüğü ve kompliansı viskozite artışında belirleyici rol oynar. Bu nedenle hiperviskozite en sık Waldenström makroglobulinemisi ve AML’de izlenir. • Bu hastalıklarda sırasıyla > 3 g/dl paraprotein ve > 100 000/mm3 blast varlığında hiperviskozite sendromu görülebilir.

33. Hiperviskozite Sendromunda Semptomlar • Mukoza kanamaları (diş eti, burun, gastrointestinal) • Nörolojik komplikasyonlar (baş ağrısı, şuur bozuklukları, vertigo, sağırlık, ataksi, senkop, konvülzyon, serebral kanama) • Görme ile ilgili semptom ve bulgular (diplopi, bulanık görme, retinal kanama ve eksüdasyon, retinal ven trombozu) • Kalp yetmezliği • Tanı çoğunlukla klinik bulgulara dayanır

35. Hiperviskozite Sendromunda Tedavi • Destek tedavisi önemlidir. Ama eritrosit transfüzyonu, diürez gibi viskoziteyi artıran tedavilerden mümkün olduğunca kaçınmalı • Hiperviskoziteye neden olan kan elemanının düzeyi hızlıca düşürülmelidir. • Aferez gereklidir. • Aferezle birlikte hidroksiüre (AML, KML) ya da steroid ve/veya siklofosfamid de (ALL, KLL) başlanmalı ve aferezin başarısız olması halinde hemen, değilse beyaz küre sayısı tümör lizis sendromu yönünden nispeten güvenli değerlere iner inmez remisyon amaçlı sitotoksik kemoterapiye geçilmelidir.

36. Tümör Lizis Sendromu • Tümör yükü yüksek olan ve hızlı çoğalan lenfoproliferatif hastalıklarda • Burkitt lösemi/lenfoma, T-ALL • Genellikle kemoterapiden sonraki saatler-birkaç gün içinde • Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, akut renal yetmezlik, kalp ritm bozuklukları

37. Tümör Lizis Sendromunda Yaklaşım • Riskli hastalarda kemoterapiden evvel tümör yükünü azaltmak üzere “ön tedavi” (aferez, HU, steroid, siklofosfamid) • Hidrasyon • İdrar alkalinizasyonu • Allopurinol • Yakın elektrolit ve BFT takibi • Yakın AÇİ ve vital bulgu takibi • Ritm bozukluğu için monitörizasyon • Hiperkalemiye bağlı kardiotoksisite için Ca glukonat • Hemodiyaliz için damar girişinin hazır tutulması • Gerekirse hemodiyaliz

38. Hematoloji’de Acil Durumlar • Santral sinir sisteminin neoplastik tutulumu • Vena kava süperior sendromu • Polistemia vera ve esansiyel trombositozda arter trombozları (SVO, Mİ, vb.) • Tümör lizis sendromu • Hiperkalsemi • Medulla spinalis basısı • İmmün kompromize hastada infeksiyon • Hiperviskozite sendromu • Dissemine intravasküler koagülasyon • Orak hücreli anemi krizleri • Hemostatik bozukluğa bağlı vital organ kanamaları ya da massif kanamalar • Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu • Ekstremiteleri ya da hayatı tehdit eden venöz trombozlar • Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom • Heparine bağlı trombositopeni/tromboz sendromu • Kardiyopulmoner rezervi azalmış hastada derin anemi