TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 201 2

1. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN2012 HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI Doç. Dr. Emel Gürkan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Adana

2. Nötrofili ile başvuran olgu TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

3. Normal lökosit 4400-11000/L • Lökosit fazlalığı (Lökositoz) = Beyaz kan hücrelerinin sayısında artışıdır • Etkilenen beyaz kan hücresine göre sınıflandırılır TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

4. Nötrofili [mutlak nötrofil sayısı = Lökosit sayısı x (PMN + band) ÷100] • (BK > 11,000/L ve mutlak nötrofil sayısı >7700/L) + TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

5. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

6. Periferik nötrofil sayısı birkaç kompartmanın dengesini yansıtır: - Kemik iliğinde mitotik havuz, maturasyon havuzu, depo havuzu, dolaşım havuzu TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

7. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

8. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

9. Nötrofili • Yapım artışı • Vasküler boşluktan çıkış  (demarjinasyon) • Kemik iliği depo havuzundan salınım TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

10. Nötrofili nedenleri • Yalancı - Trombosit kümeleşmesi - Kriyoglobulinemi • Primer - Herediter nötrofili - Kronik idiopatik nötrofili - Myeloproliferatif hastalıklar (KML, KNL, PV gibi) - Familyal myeloproliferatif hastalıklar - Konjenital anomaliler ve lökomoid reaksiyon - Down Sendromu - Lökosit Adezyon eksikliği • Sekonder - Enfeksiyon,inflamasyon - Stres (fiziksel, emosyonel,ağır egzersiz) - Myokard infarktüsü - Sigara - İlaçlar (Glukokortikoidler,epinefrin,Lityum,AT RA , G-CSF,GM-CSF) - Solid Tümörler - Sıcak çarpması - Kemik iliği stimulasyonu (Hemoliz gibi) - Aspleni ve hiposplenizm TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

11. Lökomoid reaksiyon • Bazı olgularda reaktif lökositoz lösemiyi taklit edebilir • Beyaz küre ≥ 50000/L • Periferik kanda (reaktif nedenlerle ortaya çıkan) bariz miyeloid öncül artışı ile karakterize şiddetli sola kayma hali • Ağır enfeksiyon, ATRA terapisi, GCSF TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

12. Lökoeritroblastik kan tablosu • Nötrofili+normoblast: septik şok • Nötrofili+normoblast+gözyaşı hücreleri, erken granülositler: Lökoeritroblastik kan tablosu  infiltratif kemik iliği hastalıkları (fibrozis, malignansi, granulomatoz hastalıklar) TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

13. Hiperlökositoz ve Lökostaz • Lökosit sayısı >100 X 109/L • Lösemi, miyeloproliferatif hastalıklar • Vasküler oklüzyon, iskemi, hemoraji, tutulan organda ödem • Mental durum bozukluğu, inme, renal ya da pulmoner yetmezlik TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

14. Sola kayma • Olgunlaşmamış nötrofiller (band, metamiyelosit, bazen promiyelositler) periferik kana çıkar TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

15. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

16. KML TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

17. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

18. Değerlendirme • Periferik yayma (gerçek/yalancı, lökosit alt grubu ve maturasyonu) • Ayrıntılı öykü • Ayrıntılı fizik muayene • Lökosit Alkalen Fosfataz (LAP) skoru • İnflamasyon/enfeksiyon için diğer testler (C-reaktif protein, sedimentasyon hızı, vb) • Kemik iliği incelemesi • Sitogenetik • Aile taraması TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

19. LAP skoru • Lökosit alkalen fosfataz miyelosit aşamasından itibaren nötrofillerin sekretuvar granüllerinde bulunan bir enzimdir. • Lökomoid reaksiyon, PCV, myelofibrozis: LAP skoru  • KML, PNH : LAP skoru  TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

20. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

21. Lenfositoz ile başvuran olgu TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

22. Lenfositoz • Mutlak lenfosit sayısı > 4000/µL • T (CD3+ hücreler) % 60-80 • B (CD20+ hücreler) %10-20 • NK (CD56+ hücreler)%5-10 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 04.ŞUBAT.2012 MERSİN

23. T-hücre altgrupları • Helper/inducer T-hücreler: % 60-70 (CD4+ ) • Supresör/sitotoksik T-hücreler:% 30-40 (CD8+). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI 04.ŞUBAT.2012 MERSİN

24. Reaktif lenfositoz • Malign (klonal) lenfositoz TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

25. Klonal bozukluklar - Saçlı hücreli lösemi(HCL) - Waldenstrom makroglobulinemi - Kroniklenfositik lösemi (KLL) - Akut lenfositik lösemi (ALL) - Lenfoma İlaç reaksiyonu Enfeksiyonlar: - Epstein-Barr Virus (EBV) - Sitomegalo virus - Enfeksiyoz mononükleozis - Brusella - İnflamasyon - Sarkoidozis - SLE Ayırıcı tanı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

26. Atipik lenfositler TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

27. İnfeksiyöz mononükleozis - Epstein-Barr virus (EBV) • Mononükleozis sendromu; CMV Human immunodeficiency virus (HIV-1) Human herpesvirus tip 6 Adenovirus tip 12 Toxoplasmozis • Human T-lenfotropik virus tip I (HTLV-I) • Kabakulak, su çiçeği, influenza, hepatit, rubella, kızamık • Kedi tırmığı hastalığı ve diğer kronik bakteriyel enfeksiyonlar; - Rikettsial enfeksiyon - Tüberküloz - Bruselloz - Sifiliz TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

28. Non-enfeksiyoz nedenler • Hipersensitivite reaksiyonları (ilaca bağlı veya akut serum hastalığı) • Stres (kardiyolojik aciller, travma, veya status epileptikus ) • Postsplenektomi lenfositoz TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

29. Malign ve premalign lenfositoz • Timoma • Kronik lenfositik lösemi ve monoklonal B hücreli lenfositoz • Büyük granüler lenfositler ile lenfoproliferatif hastalık TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

30. KLL • KLL olgun lenfositlerin (B lenfositler) proliferasyonu ile giden yavaş seyirli bir bozuklukdur. • Hastalarda lenfositoz sıklıkla tesadüfen farkedilir. • Tanı periferik kanda monoklonal B-hücrelerin B-hücrelerine özgü antijenleri (CD19, CD20 and CD23) eksprese ettiklerinin gösterilmesiyle konur. • Prognoz hastalığın evresine göre değişir ve hastaların çoğunda tedavi gerekmez. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

31. Karakteristik olarak immün sistem düzenleyici mekanizmalarında eksiklikten dolayı hastalarda sıklıkla viral ve bakteriyelenfeksiyonlarbunun yanısıra otoimmun hemolitik anemia (AIHA) ve trombositopeni görülür. Lenfosit altgruplarında dengesizlik otoreaktif antikor oluşumuna dolayısıyla eritrosit ve trombositlerin yıkımına neden olur. • KLL’de mevcut tedavilerle kür mümkün değildir. Ancak aşağıdaki faktörlerin varlığında tedavi gerekir: Semptomatik LAP/SM Ateş, gece terlemesi, ve/veya kilo kaybı Pansitopeni Otoimmün hemolitik anemi ve/veya trombositopeni TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

32. Değerlendirme • Periferik yayma • Periferik kan akım sitometrisi • Serum kantitatif immünoglobulin düzeyleri • Kemik iliği asp ve biyopsi • Batın USG • Kromozom analizi (FISH) TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

34. Monoklonal B hücre lenfositoz (MBL) •  mutlak B lenfosit sayısı < 5000/L ve klinik bulgu yok (HSM, LAP, sitopeni, vb) TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

35. Anemi, kemik ağrısı ve paraproteinemi ile başvuran olgu TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

36. Tanım • Paraproteinemi= monoklonal gammopati = M protein • Anormal genişlemiş plazma hücre klonu tarafından salınan serum ve/veya idrarda immünfiksasyon analizinde tespit edilebilen monoklonal immünoglobulin TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

37. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

38. Monoklonal gammopati • Plazma hücre diskrazileri • B-hücreli lenfoproliferatif hastalıklar • Bağ dokusu hastalıkları • Enfeksiyonlar • Dermatolojik hastalıklar • Nadir nedenler TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

39. Monoklonal gammopatiler • Plazma hücre bozuklukları - MGUS (Önemi Belirlenememiş Monoklonal Gamopati) - BGUS - İdiopatik Bence Jones proteinüri - POEMS syndrome - Osteosklerotik myeloma - Castleman hast - AL (hafif zincir) amiloidozis, hafif zincir ve ağır zincir depo hastalıkları - Soliter plazmasitoma - Multiple myeloma - Smoldering multiple myeloma TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

40. B-hücre lenfoproliferatif hastalıklar - Non-Hodgkin lenfoma - Kronik lenfositik lösemi - Lenfoplazmasitik lenfoma (Waldenstrom makroglobulinemi) - Post-transplant monoklonal gammopatiler - Ağır zincir hastalıkları -Bağ dokusu hastalıkları, SLE, RA,Sjogren sendromu, skleroderma, psoriatik artrit TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

41. Diğer nedenler • Enfeksiyon ilişkili - HCV, HIV/AIDS • Dermatolojik bozukluklar: Skleredema, pyoderma gangrenosum vb • Diğer - Akkiz VWH - Akkiz C1 esteraz inhibitor eksikliği (anjiyoödem) - Eozinofilik fasciitis - Kriyoglobulinemi, kriyofibrinojenemi - Myelodisplastik sendromu - Kronik nötrofilik lösemi - T-hücreli büyük granüler lenfosit lösemisi - Soğuk agglutinin hastalığı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

42. Paraproteinler ne sorun yaratır? TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

43. Nöropati • Nefropati (öz. Hafif zincir) • Sitopeni - İTP - AİHA • Soğuk agglutininler • Kriyoglobulin TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

44. Ne zaman test yapalım? • Halsizlik ve bitkinlik • Kemik ağrısı (persistan ağrı, osteopeni veya litik lezyonlar) • Renal fonksiyon bozukluğu • Normokrom normositer anemi; pansitopeni • Hiperkalsemi • Reküren bakteriyel enfeksiyonlar • Hiperviskosite • Nefrotik sendrom, kalp yetmezliği, malabzorpsiyon • Periferik nöropatiler, karpal tünel sendromu • Persistan ESR  •  Serum total protein TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

45. Klinik bulgular • Asemptomatik • Anemi belirti ve bulguları • Tekrarlayan enfeksiyonlar (Pnömokok ve H. influenza) • Renal yetmezlik • Hiperkalsemi bulguları (polidipsi, poliüri, konstipasyon, mental b.) • Bel ve sırt ağrısı (hareketle artar) • Patolojik fraktürler • Amiloidoza bağlı bulgular (makroglossi, diyare, karpal tünel send.) • Kanamaya yatkınlık • Hiperviskozite (mukoza kanamaları, görme bozk., SS bulguları, kalp yet.) TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

46. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

47. MGUS ve Multiple Myeloma TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

48. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

49. MGUS • Genellikle asemptomatik total protein artışı ile prezentasyon • Dışlama tanısı • Tedavi yok, takip • Prognoz - mutlak miktar (yüksek ise kötü) - Non-IgG protein (IgG daha iyi) - anormal SFLC oranı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI

50. Multiple Myeloma ’ TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI