Les ulc res de pression

1. Les ulcères de pression Un défi pour les infirmières 31 août 2006 Par Marie Belcourt

2. 1.Processus de cicatrisation

3. Processus de cicatrisation

4. Processus de cicatrisation

5. Étapes de cicatrisation

6. Étapes de cicatrisation

7. Question1. Dans la plupart des cas, on considère qu’une plaie guérie: Lorsque la peau s’est refermée 2 semaines après la fermeture 2 mois après la fermeture 2 ans après la fermeture.

8. 2.Question: Une plaie chronique est définie comme une plaie a . Largement infectée b. N’a pas évolué dans les délais habituels c . Ne guérira pas d. Guérit dans une période de 2 à 3 semaines.

9. 4.Évaluation d’une plaie : cause Extrinsèque: pression; cisaillement; friction; humidité b) Veineuse c) Artérielle d) Neuropathique

10. 1). Plaies causées par la pression Ronde et ovale Stade l,ll,lll,lV et X Pression normale des capillaires = 32 mm de hg

11. Fermeture des capillaires Ischémie locale Nutrition cellulaire compromise Accumulation de déchets métaboliques Mort cellulaire Ulcération

12. Fermeture des capillaires Hyperémie réactionnelle: rougeur Effet visible de la vasodilatation locale, réaction normale à la suite d’un manque d’apport sanguin vers le tissu sous-jacent La région blanchit sous la pression Dure moins d’une heure

13. Fermeture des capillaires Hyperémie réactionnelle anormale Excès de vasodilatation et d’induration en réaction à la pression La couleur de la peau= rose vif à rouge Dure plus d’une heure voire jusqu’à deux semaines après le relâchement de la pression.

14. Fermeture des capillaires Ischémie locale Nutrition cellulaire compromise

15. Pression aux proéminences osseuses Une pression de 70 mmHg appliqué pendant 2 heures est suffisante pour provoquer une lésion irréversible des tissus La pression appliquée aux ischions, en position assise est de l’ordre de 150 à 500 mmHg.

16. Suite La pression exercée sur le coccyx est d’environ 40 à 70 mmHg La pression sur les talons est de 30 à 50 mmHg.

17. Pression aux proéminences osseuses Occiput Omoplate Coudes Sacrum: 23 %

18. Proéminences osseuses Trochanter: 15 % Ischion 24 % Genoux Chevilles Talons

19. Surfaces préventives Matelas standard: entre 100 et 150 mm de Hg Surface préventive: 40-70 mm de Hg Surface curative: (Nimbus): enlève la pression totalement: en dessous de 70 mm de Hg

20. 2) Plaies causées par le cisaillement Forme triangulaire; stade ll;lll;lV La peau et les couches sous-cutanées adhèrent à la surface du lit alors que les couches des muscles et les os glissent dans le sens du mouvement du corps. Plaie irrégulière lorsqu’elle est causée par la pression et le cisaillement

21. Cisaillement Lésions surviennent sur la surface des protubérances osseuses telle les régions sacro-iliaques et coccygienne. Le maintien de la tête du lit à un angle inférieur à 30 degrés permet de prévenir les lésions

22. 3) Plaies causées par la friction Stade l et ll Phlyctènes

23. 4) Humidité Stade l et ll Macération blanchâtre La kératine(épiderme) ne peut plus absorber, cellule éclate = macération Pansement blanchâtre; liquide pas assez absorbé par le pansement

24. 3.Classification des ulcères de pression l. Peau intacte avec un érythème (rougeur) qui ne blanchit pas à la pression ll. Abrasion ou phlyctène; rouge ou jaune; absence de tissu nécrotique lll: Atteinte jusqu’au tissu-sous cutané lV. Destruction jusqu’au muscle et parfois jusqu’à l’os X.: Ulcère impossible d’évaluer et d’identifier le stade car présence de tissu nécrotique recouvrant l’ulcère.

25. STADE l La peau intacte présente un érythème qui ne blanchit pas à la pression.  La lésion peut aussi se manifester par une décoloration de la peau, de la chaleur, ou une induration.

26. STADE ll Altération superficielle de la peau touchant l'épiderme ou le derme.  La plaie se présente comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération.

27. STADE lll Atteinte complète de la peau touchant le tissu sous-cutané jusqu'au fascia.  La plaie se présente comme une ulcération profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

28. STADE lV Toute l'épaisseur de la peau est touchée avec destruction et nécrose importante atteignant les muscles, les os, les tendons ou les articulations.  On retrouve souvent des fistules associées.

29. STADE X .: Ulcère impossible d’évaluer et d’identifier le stade car présence de tissu nécrotique recouvrant l’ulcère

30. b) Insuffisance veineuse chronique Le fait d’être debout ou assis pendant de longues périodes Obésité Grossesses multiples Graves traumatismes aux jambes Antécédents de Thrombose veineuse profonde

31. b) Ulcère veineux Si la veine fonctionne normalement... elle évacue les toxines produites par la cellule. 

32. Ulcère veineux Si la pression veineuse augmente... 

33. Ulcère veineux L'oedème apparaîtLa pression provoque un oedème par sortie de liquide de la veine vers les tissus.

34. Ulcère veineux Les toxines ne sont plus évacuéesL'oedème empêche les toxines d'être évacuées par la veine, provoquant leur accumulation dans les tissus.

35. Ulcère veineux Les cellules se nécrosentLes toxines s'accumulent dans les cellules et provoquent leur mort.

36. Ulcère veineux Les tissus meurent, l'ulcère apparaîtLa mort des tissus a d'abord lieu en profondeur, puis la plaie s'ouvre, profonde dès son apparition. 

37. Ulcère veineux 1/3 inférieur de la jambe, typiquement région supra malléolaire et interne de la jambe; douleur faible. Rebord; forme irrégulière, rebord arrondie avec épithélium rosé Base: tissu de granulation rosé sous des débris ou exsudat, peu profonde Exsudat abondant

38. Ulcère veineux Douleur à la palpation Œdème des orteils au genou Comme une bouteille de champagne Varicosités sur la peau Dermatite ou cellulite

40. Ulcère veineux Avant tout traitement…doppler des m. inférieurs pour s’assurer de l’origine veineuse…avant d’appliquer une compression Indice tibio-brachiale: normal 0,8 à 1.2 Principal traitement: contrôle de l’hypertension veineuse

41. Ulcère veineux Les chevilles doivent être au dessus du niveau du cœur 50 à 86 % des ulcères prennent de 2 à 3 mois pour guérir ainsi traités

42. Ulcère veineux La thérapie de compression est le traitement de choix L’augmentation de la pression sur les muscles du mollet diminue l’hypertension veineuse en augmentant la pression hydrostatique locale.

43. Ulcère veineux Une compression graduée de 40 mm de Hg à la cheville diminuant à 20 mm de Hg et moins sous le genou est recommandée. Profore: pansement avec 4 couches qui donne une pression de 40 mm Hg à la cheville. Changer au 7 jours Bas élastique; à changer aux six mois

44. Le pourcentage des patients présentant des ulcères veineux: a . – de 20 % b. 30 % c. 50 % d. + de 70 %

45. La présentation d’un ulcère veineux a) Douloureux avec une base nécrotique b) Indolore et situé à la surface plantaire c) Superficiel et de forme irrégulière d) Anneau de callosité

46. Tous les énoncés sauf un décrivent l’œdème veineux: a) Des orteils au genou b) Diminué en am; augmenté en pm c) Augmenté en am; diminué en pm d) réductible

47. c) Ulcères artériels Lents à guérir et ont tendance à se détériorer..forme ronde Peau: mince, luisante, sans poil Rougeur déclive avec blanchissement à l’élévation Ongles épais, jaunes,cassants Face antérieure de la jambe; distale sur le dos du pied ou orteils; plaie sèche et peu d’exsudat

48. Ulcères artériels Circulation à améliorer soit par un pontage ou une angioplastie. Claudication intermittente Douleur au repos Aggravée par l’élévation Œdème variable Absence de pouls

51. d) Neuropathique Atteinte du tissu nerveux provoquée par l’accumulation excessive de glucose au niveau du nerf. Les nerfs les plus longs et les plus fins des m. inf. sont attaqués avant les autres donc malformation dans le pied d’abord.

52. d) Neuropathie Sensorielle Motrice Autonome

53. d) Neuropathie sensorielle Périphérique est un facteur principal impliqué dans 60 à 90 % des cas d’ulcères aux pieds chez les diabétiques Résultats très fiables avec un monofilaments

54. d) Neuropathie Sensorielle Perte du toucher, de la douleur, de la température. Ex.: marche = traumatisme= roche dans la chaussure = pas de sensibilité = apparition de lésions = Risque d’infection et ostéite…. Sensation de brûlure, élancements douloureux.

55. d) Neuropathie sensorielle Mal perforant: ulcération entourée d’un épaississement de la couche cornée (hyperkératose), évoluant sans douleur, localisée aux points de pression de la plante du pied, souvent sous la tête du premier métatarsien ou d’un orteil.(provoqué par la chaussure) La surinfection est fréquente et provoque un abcès indolore, se développant vers la profondeur et atteignant parfois l’os. Irritation, sensation de brûlure ou des élancements douloureux sont les signes d’alarme.

56. d) Neuropathie autonome Vasoconstriction et vasodilatation altérées au niveau local Conséquences: œdème neuropathique; glandes sudoripares déficientes: peau se déssèche; desquamation; callosités; crevasses anormales, risque plus élevé d’infection

57. d) Neuropathie autonome Une autre conséquence de cette insuffisance vasculaires est la destruction accélérée des tissus osseux (ostéoporose) avec risque de malformations et de fractures qui passent inaperçues (pied de Charcot)

58. Pied de charcot Les remaniements osseux aboutissent à un élargissement du pied et à une inversion de la voûte plantaire, favorisant la survenue de l’ulcère.

60. d) Neuropathie motrice - Fibres nerveuses motrices sont touchées, la musculature des pieds s’affaisse et la forme du pied se modifie. Les nerfs des tenseurs s’affaissent avant ceux des fléchisseurs.

61. d) Neuropathie motrice Le poids du corps augmente sous les extrémités métatarsiennes et une callosité anormale apparaît à cet endroit. Le patient ne remarque pas cette malformation à cause de la perte de sensibilité. Sous la callosité, un hématome peut se produire sous la pression il éclate = Ulcère à bord ouvert.

62. Résumé Les fortes pressions exercées sur la plante des pieds, combinées à la neuropathie, peuvent mener à la formation de callosités et d’ulcères. L’accumulation de callosités (hyperkératose)est une réponse naturelle de l’organisme face au stress provoqué par les pressions élevées auxquelles sont soumis les pieds. La callosité peut avoir l’effet d’un caillou dans une chaussure et aboutir, grâce aux traumatismes répétés causés par la marche, à une ulcération ( les forces de friction et de déchirure causant la formation d’un hématome sous la callosité).

63. Évaluation d’une plaie Historique de la plaie Emplacement et taille de la plaie (longueur, largeur, profondeur) Fond de la plaie: noir (nécrotique); jaune(fibreux); rouge-rose(tissu de granulation); rose-pourpre (réépithélialisation)

64. Évaluation d’une plaie 4. Exsudat: quantité(faible; modérée;abondante); caractéristiques(sérum-séreux;sanguinolent,purulent) et présence ou absence d’odeur.

65. Évaluation d’une plaie Condition de la peau environnante:identifier une callosité; Humidité excessive sous forme de macération;œdème; érythème local qui peut être un signe d’inflammation ou d’infection; dermite de contact.

66. Évaluation d’une plaie Douleur: par incident lors d’un débridement ou trauma majeur Douleur épisodique répétitive:lors des changements de pansements. Douleur continue: la cause principale n’a pas été traitée;irritation locale ou infection

67. Évaluation d’une plaie

68. Évaluation d’une plaie

69. Évaluation d’une plaie

70. Évaluation d’une plaie

71. Évaluation d’une plaie

72. Bibliographie Soins infirmiers 2ième édition, Potter et Perry,Beauchemin, 2005. Les principes fondamentaux de la cicatrisation des plaies, David Keast Msc, MD, CCFP et Heather Orsted Inf, BSc Inf, Stomothérapeute Présentation de Louise Tremblay, stomothérapeute CSL.