Recueil et analyse des incidents d’aviation civile

1. Recueil et analyse des incidents d’aviation civile I - Introduction

2. Les présentations I Introduction II Réglementation liée au report d’événements III Mise en œuvre du report d’événements IV Utilisation des données recueillies

3. Pourquoi traiter les incidents? • 1992, un A320 exploité par Air Inter • Mont Saint Odile • Après avoir changé au dernier moment son approche, l’équipage se met en descente en mode HDG/VS à 3300 ft/min dont l’affichage se différencie peu du FPA/TRK de 3.3° • Non équipé de GPWS, l’avion entre en collision avec le relief

4. Pourquoi traiter les incidents? • Quelques mois auparavant, l’équipage d’un A320 d’une autre compagnie avait rapporté une confusion entre les modes HDG/VS et TRK/FPA de jour en conditions VMC. L’erreur a été détectée et corrigée par l’équipage. • Recommandation sur l’établissement de programmes de retour d’expérience.

5. Autre exemple : les incursions sur pistes • Accident de Roissy • Accident de Milan-Linate • Un plan d’action européen EAPPRI • De nombreux incidents déclarés par l’opérateur de navigation aérienne • Un plan d’action national présenté le 29 novembre 2007

6. ACCIDENTS ENQUETES INCIDENTS GRAVES ANALYSES INCIDENTS EVENEMENTS SIGNIFICATIFS AUTRES EVENEMENTS La pyramide de Heinrich

7. Nouveau rôle de l’État • Rôle de l’Autorité historiquement limité aux enquêtes du BEA sur les accidents et incidents graves • La nécessité pour l’Autorité de s’intéresser aux précurseurs est aujourd’hui admise… et formalisée • Ce rôle ne doit en aucun cas se substituer à l’analyse des événements par l’opérateur

8. Une volonté de coopération avec les opérateurs • Un dispositif réglementaire souple Les événements et incidents d’aviation civile (…) sont rapportés dans un délai de 72 heures, (………..) à moins que, de l’avis de la personne qui en a connaissance, ils ne présentent manifestement aucun intérêt pour la sécurité aérienne. • Un dispositif non punitif Absence de sanction administrative ou par l’employeur si notification (sauf violation délibérée ou répétée) Code de l’Aviation Civile, article L 722.3

9. Utilisation des données recueillies • La DGAC a mis en place son SMS : Le Programme de Sécurité de l’État • La connaissance et l’exploitation des incidents sont au centre de ce processus • qui permet de mieux identifier les principaux risques • qui permet de mettre en œuvre des plans d’action d’amélioration de la sécurité

10. Recueil et analyse des incidents d’aviation civile II – La règlementation

11. La règlementation Un texte européen – la directive 2003/42 – transposé dans le droit français • Loi n°2006-10 du 5 janvier 2006 (art. 7) • Décret n°2006-1544 du 7 décembre 2006 • Arrêté du 17 août 2007 « procédure » • Arrêté du 17 août 2007 « liste » + deux règlements européens • n° 1321/2007 • n° 1330/2007 • Ce dispositif organise : • au plan européen, le report généralisé des incidents auprès de l’Autorité • leur stockage centralisé et sécurisé dans une base de donnée • leur échange entre États de l’Union européenne et leur diffusion éventuelle aux tiers qui en feraient la demande

12. La règlementation Loi n°2006-10 du 5 janvier 2006 (art.7) • Obligation de notifier les événements de sécurité connus (art. L.722-2 du CAC) • « Protections » pour les notifiants (art. L. 722-3) • Encadrement strict de l’utilisation et de la diffusion des informations (art. L. 731-4)

13. La règlementation • Décret n°2006-1544 du 7 décembre 2006 • Il définit les catégories d’opérateurs ayant obligation de notifier : • Pilotes et exploitants d’aéronefs • Prestataires de services de navigation aérienne • Exploitants d’aérodromes certifiés • Assistants en escale • Organismes de conception et de production aéronautique • Organismes de maintenance aéronautique

14. La règlementation • Arrêté du 17 août 2007 « procédure » • Opérateurs • Collecte et stockage des comptes rendus • Délai de notification : 72 h en général • Analyse sous 4 mois des incidents « significatifs »et transmission des éléments pertinents • Autorité • Collecte et stockage des comptes rendus (base ECCAIRS) • Les informations saisies sont anonymes • Arrêté du 17 août 2007 « liste » • Liste des incidents à notifier  Entrée en vigueur : 18 mars 2008

15. La règlementation • Échanges des données de sécurité entre États de l’Union Européenne • Règlement (CE) n° 1321/2007 du 12 novembre 2007 • Création d’un répertoire central européen, alimenté par chaque État de l’Union • Accès « en ligne » limité aux Autorités régaliennes et aux Bureaux d’enquêtes sur les accidents/incidents • Diffusion des informations auprès de tiers • Règlement (CE) n° 1330/2007 du 24 septembre 2007 •  Définit les modalités de divulgation éventuelle à des tiers des informations contenues dans le répertoire central.

16. La règlementation • Autres textes imposant une notification • Accidents et incidents « graves » (directive 94/56 et ses textes de transposition)  Tous les opérateurs • Incidents en transport aérien public (arrêtés « OPS »)  Pilotes et exploitants d’aéronefs • Incidents en aviation générale (arrêté du 24 juillet 1991) Pilotes • Événements ATM (arrêté du 26 mars 2004)  Pilotes et prestataires de services de navigation aérienne • Péril animalier  Pilotes, prestataires de services de navigation aérienne, exploitants d’aérodromes et ateliers d’entretien • Événements « maintenance » (Parties 145 et M du règlement 2042/2003)  ateliers d’entretien

17. Recueil et analyse des incidents d’aviation civile III – La mise en œuvre du report d’événements

18. Les supports d’information • Le CD ROM :Destiné aux employeurs, regroupe l’ensemble des informations utiles, également disponible sur http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/index.htm • Les fascicules :Destinés aux acteurs de première ligne, regroupent les informations essentielles pour reporter • Les formulaires types :Destinés à toute personne souhaitant reporter un événement ; à utiliser si aucun document de ce type n’existe dans la société, facultatif sinon

19. La procédure de notification • A quel service de la DGAC notifier ? • Dans quel délai notifier ? • Quel formulaire type utiliser ? • CD ROM fourni, partie « mode d’emploi » :Identification des services de la DGAC destinataires et des modèles de document à utiliser dans chaque cas

20. Le contrôle de la notification par la DGAC • La vérification de l’existence et de l’efficacité du système de report d’événements lors des audits • Le suivi de deux indicateurs par la DGAC : • Nombre d’événements contenus dans la base de données rapporté à l’activité de chaque opérateur • Nombre d’événements significatifs non reportés – indicateur basé sur le croisement des informations recueillies

21. Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

22. Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

23. Le contrôle de la notification par la DGAC « indicateur » 2 • Croisement des informations (exemple d’une incursion sur piste) BDD incidents DGAC • La DGAC vérifie que les 3 rapports ont été notifiés

24. Les outils disponibles et les systèmes d’automatisation • Tous les modes de notification sont utilisables, les moyens électroniques sont encouragés • Une solution simple et adaptée à de nombreux cas :… • Notification par envoi de fichiers (excel) d’un format prédéfini fourni sur demande par DCS/MQ/QAD BDD incidents DGAC BDD incidents opérateur

25. BDD incidents Air France BDD incidents DGAC BDD incidents DSNA Les outils disponibles et les systèmes d’automatisation • Les passerelles automatisées • Pour des nombres d’événements significatifs • Pour des opérateurs qui utilisent des systèmes robustes

26. BDD incidents DGAC BDD incidents Opérateur 3 BDD incidents Opérateur 2 BDD incidents Opérateur 1 BDD incidents Opérateur 4 Les outils disponibles et les systèmes d’automatisation • La distribution de l’outil ECCAIRS aux opérateurs (sous conditions) • Outil WebDAS (à venir) : portail Internet sécurisé d’accès à un « ECCAIRS allégé »

27. Les outils disponibles et les systèmes d’automatisation • Modes de notification automatisés • Procédure particulière fixée entre la DGAC et l’opérateur • Signature obligatoire d’un protocole d’échange

28. Recueil et analyse des incidents d’aviation civile IV – Utilisation des données recueillies

29. Nécessité d’améliorer le niveau de sécurité

30. Plan de la présentation • Le cadre général : le PSE • L’opérateur au centre du dispositif • L’utilisation des informations au sein de la DGAC • L’utilisation des données au niveau Européen • L’utilisation des données par des tiers

31. Le Programme de Sécurité de l’Etat • Le SGS (SMS), système de gestion de la sécurité de l’Etat régulateur • Un PSE pour une amélioration continue de la sécurité • Une gestion des risques plus formalisée • Des objectifs et indicateurs de sécurité • Un plan d’action stratégique et des actions ciblées • L’interface avec les opérateurs : la clé de voûte du dispositif • Notamment par la bonne circulation des informations de sécurité • De nombreux challenges pour la DGAC • Un rôle actif de promotion de la sécurité • Une évolution progressive des méthodes de surveillances de la DGAC • Une allocation des ressources en fonction des risques

32. Supervision de la sécurité Les opérateurs au centre du dispositif Revue des événements Évaluation de l’efficacité des actions Évaluation du risque Élaboration de plan d’actions

33. Une interface avec les opérateursefficace • Les incidents transmis au titre des arrêtés du 17 août 2007 doivent pouvoir être exploités de façon efficace • tous les incidents « pertinents »(article 1 de l’arrêté : jugement sur la pertinence en matière de sécurité) • des données précises et concises • expérience acquise sur 93500 événements dans ECCAIRS fin 2007 • une grande richesse • des biais (fonction des opérateurs, d’accidents médiatiques, de pb sociaux…) • des améliorations possibles • des compléments doivent parfois être demandés, soit pour la compréhension de l’événement, soit sur les suites données • demandes très limitées en nombre

34. Une interface avec les opérateursefficace • La transmission des analyses • Article 3 « Les éléments pertinents de cette analyse sont transmis au ministre chargé de l’aviation civile dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle cet événement ou incident a été porté à leur connaissance » • Exemple de situations « pertinentes » • l’opérateur a identifié un risque nouveau susceptible de concerner d’autres opérateurs • l’opérateur a mis en œuvre des actions correctives d’amélioration de la sécurité susceptible d’intéresser les autres opérateurs • l’opérateur ne maîtrise pas les actions correctives (évolution de la réglementation, implication de tiers…) • l’opérateur a réalisé des documents de retour d’expérience à portée générale (bulletin sécurité par exemple)

35. La charte des utilisateurs des données ECCAIRS (Extraits) • Les éléments confidentiels contenus dans la base de données ECCAIRS ne doivent en aucun cas être invoqués par l’utilisateur comme seule source pour apprécier l’étendue des dysfonctionnements au sein d’une entreprise ou d’un organisme donné, notamment pour ceux faisant l’objet d’un agrément par les services de la DGAC • Les éléments confidentiels peuvent être invoqués pour vérifier qu’une entreprise ou un organisme se conforme aux obligations de report d’incidents vers la DGAC, et pour apprécier la qualité de son système interne de retour d’expérience • Des fichiers ou documents ou analyses issus de la base de données ECCAIRS ne peuvent être communiqués par l’utilisateur à une autre personne extérieure à la DGAC que si cette communication est utile à l’amélioration de la sécurité. Cette communication fait l’objet d’une décision du directeur du contrôle de la sécurité

36. Traitement au sein de l’échelon central • « Peignage »  des événements par les agents du bureau QAD • quelques pistes d’aides logicielles pour classer et détecter des événements • Revue hebdomadaire au sein du bureau • demandes de compléments • croisement des sources des incidents significatifs • transmission d’événements significatifs à des services impliqués • liste d’événements à suivre plus précisément (ex : erreur de QNH, événements relatifs à une situation orageuse, problèmes d’insertion de données FMS….) • Revue bimestrielle avec directeurs et sous-directeurs • ordre du jour avec des thèmes jugés sensibles • décisions sur des mesures à prendre • suivi de l’avancement des actions décidées

37. Utilisation des données incidents à la DGAC • Réalisation d’études • Approches non stabilisées • Incursions sur piste • Situations orageuses • Incidents organisation espace aérien • … • Contribution à l’onglet retour d’expérience sur le site de la DGAC • http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/index.htm • Réalisation du rapport annuel sur la sécurité aérienne • Évolution de la cartographie des risques au titre du PSE • Contribution pour la détermination du plan d’action stratégique d’amélioration de la sécurité du PSE

38. Approches non stabiliséesVariations mensuelles (jusqu’au 25/11/2007)

40. Incursions sur pistes

41. Utilisation des données incidents par les Etats européens • Prévu par le règlement européen 1330/2007 du 12 novembre 2007 • Base de données européenne centralisée • Interface automatisée entre ECCAIRS France et ECCAIRS central • « toute entité chargée de réglementer la sécurité de l’aviation civile ou d’enquêter sur les accidents et les incidents de l’aviation civile au sein de la Communauté dispose d’un accès en ligne à toutes les informations contenues dans le répertoire central, à l’exception des informations qui permettent d’identifier directement l’exploitant ou l’aéronef qui fait l’objet d’un compte rendu d’événement. » • Tentative de développement de logiciels d’exploitation dits « intelligents » pour l’exploitation de toutes ces données

42. Utilisation des données incidents par des tiers • Encadrés par le règlement européen 1330/2007 du 24 septembre 2007 • A des seules fins d’amélioration de la sécurité • Évaluation des besoins des demandeurs par le point focal (refus possible) • Détermination des données transmises (niveau de désidentification) • Rendre compte à l’échelon européen • Premier exemple • Un SNA a demandé de pouvoir disposer de l’ensemble des ASR relatifs à sa zone de compétence