La Psychom trie en Psychiatrie

1. La Psychom�trie en Psychiatrie I.Amado Praticien Hospitalier SHU � CPN U894

2. Historique D�but au XIX�me si�cle ��L�art d�imposer aux op�rations de l�esprit la mesure et le nombre�� F.Galton Comprend: les tests mentaux, les �chelles d��valuation, et plus r�cemment les crit�res diagnostiques Comparaison soit � une pop de r�f�rence, population g�n�rale ou population ayant une pathologie

3. Les �chelles d��valuation D�but d�s la fin des ann�es 50 Repr�sentent un jugement clinique codifi�, pour �valuer un certain nombre de variables cliniques �chelle de d�pression: principaux sympt�mes cliniques d�un syndrome d�pressif. Comportent des items gradu�s avec intensit� croissante.Somme totale: reflet de l�intensit� du syndrome d�pressif. Parfois �valuent d�autres traits accompagnant la d�pression, ou le changement sous psychotropes.

4. Diff�rents types d��chelles Diff�rent par objectif principal, contenu, mode de cotation ou domaine de pathologie Cotation de sympt�mes, d��tat somatique, de qualit� de vie, adaptation sociale Soit graduation dichotomique en absent/pr�sent; soit graduation selon l�intensit�(0/4; 0/7) Selon la nature de la pathologie: �chelles d�appr�ciation globale, inventaires g�n�raux, ou �chelles sp�cifiques d�une pathologie d�termin�e (anxi�t�, d�pression...) Selon le type de mesure: �chelles nominales pour d�signer des cat�gories (echelle de d�pression endog�ne/exog�ne); �chelles ordinales pour indiquer un classement; si intervalle constant entre deux chiffres de cotation: �chelles d�intervalle

5. Calcul des fr�quences des diff�rentes cat�gories et test du ?2, pour comparer les fr�quences Analyses multivari�es pour �tudier les relations entre les diff�rentes �chelles nominales Pour les �chelles ordinales (par ex hamilton d�pression) statistiques par des tests non param�triques

6. Qualit� m�trologique d�une �chelle Sensibilit�: finesse discriminative. Permet de diff�rencier un nombre suffisant de degr�s distinct d�une m�me variable. Longueur corr�l�e � la sensibilit� Fid�lit�: bonne fid�lit� temporelle ou test/retest. Pour les �chelles d��valuation importance de la fid�lit� interjuges. Appr�ci�e par le coefficient de concordance intercotateur: kappa entre 0 et 1. Fid�lit� interjuge appr�ci�e lors de s�ances communes de cotation Respect strict des consignes de cotation Plusieurs entretiens sont remplis de man��re ��semi-structur�e��, voire enti�rement structur�e. (ex: SCID selon le DSM IV)

7. Qualit� m�trologique d�une �chelle (2) Validit�: qualit� la plus complexe � �tudier Instrument valide s�il mesure ce qu�il est cens� mesurer. Pme d�j� de la validit� diagnostique et de l�h�t�rog�n�it� des formes diagnostiques (schizophr�nie) Parfois on teste cette validit� par rapport � un instrument de r�f�rence. Pour �tudier la qualit� d�une �chelle: �tudier la coh�rence, la consistance interne, sa structure et sa stabilit�?homog�n�it� des diff�rents items par l��tude des corr�lations des items entre eux: coeff alpha de Cronbach.

8. Qualit� m�trologique d�une �chelle (3) Structure interne de l��chelle: analyse factorielle. Regroupement de plusieurs items en facteurs ind�pendants, fonction des intercorr�lations entre les notes des diff�rents items. Explorent les dimensions fondamentales d�une pathologie par ex. Certains outils n�explorent qu�une seule dimension.

9. EX : La Brief Psychiatric Rating Scale Overall et Gorham 1962 Outil multidimensionnel: on v�rifie la stabilit� de la structure au sein d�un m�me pays et pour des pays diff�rents Traduction et validation par Pichot et al. 1969 �chelle globale en 18 items de 0 � 7 5 facteurs principaux: d�lirant/hallu; h�b�phr�nique, d�pressif, parano�aque, psychotique aigu.

10. Positive and Negative symptom Scale (PANSS) Kay et al.1987 Permet de d�terminer les sympt�mes positifs (productifs), n�gatifs (d�ficitaires), et de sympt�mes g�n�raux Sensibles aux variations de l��tat clinique (am�lioration si diminution de 30%); permet de d�finir des seuils pour l�excitation, les id�es suicidaires, les sympt�mes n�gatifs ensibilit� au traitement Permet de calculer un sous score de d�sorganisation

11. Ex 2: anxi�t� de Max Hamilton (1959) Echelle de 14 items Calcul d�une note globale ld �anxi�t� avec anxi�t� psychique et anxi�t� somatique Charg�e en items anxieux Ex d��chelles largement utilis�es mais avec instabilit� factorielle: �chelle de d�pression d�Hamilton, ou MADRS. Sensibilit� au traitement Permet de d�finir un seuil de s�v�rit� (>22 pour l��chelle � 17 items) (mais le seuil de la MADRS est plus pur >25)

12. Applications En pratique clinique: d�pistage ou aide au diagnostic Evolution sous traitement En recherche: constitution de groupes de patients homog�nes Identification de groupes de patients selon leur r�activit� th�rapeutique: �tude de la reponse au traitement Facilitation des communications entre chercheurs et permet la diffusion internationale

13. La psychom�trie des fonctions cognitives

14. Tests mentaux d�aptitude et d�intelligence Premier test: Binet 1905 �valuation tr�s controvers�e La construction d�un test repose sur un mod�le th�orique Chez l�enfant, le QI repr�sente un quotient: au num�rateur le niveau de maturation/d�nominateur l��ge r�el (Stern, 1912) D�veloppement intellectuel atteint un plafond ave l��ge au del� duquel le r�sultat n�augmente pas Chez l�adulte: Wechsler 1925: rep�re la position relative du suejt / aux autres suejts de m�me �ge. Moy stat de 100 et �cart type de 15

15. Que rev�t la notion d�intelligence? Vaste ensemble de cognitions et efficacit� avec laquelle elles sont mises en �uvre Capacit� � adapter un comportement aux contraintes environnementales ?flexibilit� cognitive Capacit� adaptative qui a un certain degr� de g�n�ralit� -soit intelligence unique -soit plusieurs formes d�intelligence

16. Approche factorielle de l�intelligence Trois ordres de facteurs - facteur g�n�ral (g) commun � tous les tests Facteur groupe (par ex facteur verbal ou spatial) Facteur sp�cifique: particulier � un test But: appr�hender le facteur g car il intervient dans toutes les op�rations mentales.

17. Autres mod�les Apport des analyses factorielles qui ont d�limit� diff�rentes dimensions/conception unitaire R�solution du d�bat g�n�ral/multiple en mod�loe hi�rarchique � 3 stades (Etude de JB Carroll sur 460 analyses factorielles et 130000 personnes) -niveau facteur de r�ussite: facteur g -huit formes d�intelligence dont l�intelligence fluide (capa �r�soudre des t�ches nouelles) et cristallis� (somme des connaissances acquises/environnement et exp�rience) -facteurs sp�cifiques: ex: m�moire associative On peut �tre performant dans un des facteurs sans l��tre dans un autre. Par ex: intelligence fluide explor�e dans la perception visuelle (Matrices de Raven), et intelligence cristallis�e explor�e dans la compr�hension verbale ou intelligenc lexicale type Binois Pichot ou voc de la WAIS.

18. Tendances actuelles Incorporation d�autres formes d�intelligence -connaissance de soi -intelligence �motionnelle Mais souvent ce sont des tests anciens qui ont �t� adpat�s et r��talonn�s en fonction de l��volution sociale.

19. Examen des fonctions cognitives Bas� sur la neuropsychologie cognitive �value diff�rents secteurs: attention, m�moire, langage, fonctions ex�cutives et visuospatiales �valuation � vis�e diagnostique D�pistage d�une pathologie d�g�n�rative d�butante Choix d�un instrument d�pend de l��ge, du niveau �ducatif, de l��tat clinique Mais les tests con�us sont rarement purs et en g�n�ral mesurent plusieurs fonctions.

20. Evaluation d�un d�ficit intellectuel Analyse des performances aux tests relevant d�un haut niveau d��laboration cognitive (raisonnement, �laboration de probl�me, cat�gorisation) Vuln�rables � l�atteinte organique et au vieillissement Tests de raisonnement par analogie (Matrices progressives de raven), conceptualisation (similitudes de la WAIS), analyse et synth�se (cubes de la WAIS) Se mesure en diff�rence significative/pop normale

21. Evaluation du fonctionnement ex�cutif �value des t�ches complexes dirig�es vers un but Analyse d�informations, planification, cat�gorisation, d�cision d�un programme d�action Si atteinte d�une composante: baisse du fonctionnement intellectuel -flexibilit� spontan�e: �valu�e par la fleucne verbale lexicale et cat�gorielle Flexibilit� r�active: trail making test ou WCST Parfois �preuves plus sp�cifiques: test de stroop, Go/No Go Distinguent un profil normal d�un profil pathologique un dysfonctionnement frontal dans les erreurs de type pers�v�ration du Wisconsin par ex ou inhibition d�une r�ponse automatique Troubles dys�x�cutifs pr�sents dans l�Alzheimer, les d�mences forntotemporales, � un moindre degr� dans la schizophr�nie ou les troubles obsessionnels compulsifs.

22. M�moire M�moire de travail: MCT qui permet le maitient temporaire des infos et la manipulation mentale pour stocker ensuite les informations en m�moire � long terme Explor�e par le test de double t�che de Brown Peterson, ou digit span � l�endroit et envers de la WAIS. Il existe une WM verbale, visuospatiale... Fait aussi intervenir le fonctionnement frontal

23. M�moire (2) M�moire �pisodique: M�moire reli�e � un contexte spatial et temporel Peut �tre autobiographique ou non autobiographique Test habituel: grober et Buschke: capacit� d�apprentissage verbal. Explore le rapple libre et indic�: trouble de l�encodage souvent �vocateur d�un Alzheimer d�butant; trouble de la r�cup�ration souvent �vocateur d�une d�mence sous corticofrontale. M�moire s�mantique: teste les informations g�n�rales: test information de la WAIS: rappel des acquis sur les �v�nements historiques culturels...

24. Langage D�piste des anomalies de l�expression orale, �crite ou de la compr�hension Tests de d�nomination d�images: sensible au manque du mot ou aux paraphasies Voc de la WAIS: d�finir un mot: diff�rentie le manque du mot (trouble d�acc�s lexical/Alzheimer) de la perte des repr�sentations s�mantiques (d�mence s�mantique)

25. Attention Va de la r�activit� globale, au temps de r�action simple, multiple ou de choix. Attention s�lective: capacit� � s�lectionner les infos pertinentes: test de barrage de chiffres ou de lettres (D2 cancellation test) Attention soutenue: Continuous performance test: avec mise en jeu de la m�moire imm�diate (identifier lorsque deux chiffres pr�sent�s successivement sont identiques); et diff�r�e: se rappeler si le chiffre pr�sent� est le m�me que le chiffre anti�rieur avec une t�che interf�rente

26. Fonctions visuospatiales Capacit� de traitement des relations spatiales entre des �l�ments visuels Test du cadran de l�horloge (Alzheimer) Figure g�om�trique de Rey ou rappel imm�diat de la figure de Benton: d�tecte des troubles visuospatiaux maladies d�g�n�ratives)

27. Evaluation neuropsychologique en clinique Permet d�ajuster un projet de vie en fonction des aptitudes En vue d�entreprendre une rem�diation cognitive (schizophr�nie, bipolarit�, asperger, adhd, anorexie) Permet d�affiner l�ajustement professionnel Tr�s important pour des perspectives de r�habilitation, pour la rem�diation cognitive++

28. Apports de la recherche Examen des fonctions cognitives en psychiatrie -permet d��valuer les troubles cognitifs accompagnant un tableau de pathologie mentale (d�pression, anxi�t�, schizophr�nie) -de mod�liser ces atteintes dans chaque pathologie -de tester l�impact cognitif d�un psychotrope -de tester des marqueurs cognitifs de vuln�rabilit� (chez des patients non trait�s, des apparent�s) -couplage � l�IRM-F

29. Les tests de personnalit�

30. MMPI MMPI: questionnaire de personnalit� le plus cit� depuis 65 ans Nouvel essor avec le MMPI2 Historique: en 1917 cr�ation des tests mentaux: moyen rapide de recruter une arm�e aux USA 1940: Minnesota Multiphasic Personnality Inventory (Hataway and Mc Kinley) Cr�e pour rep�rer des sujets ayant des troubles psychiatriques

31. Construction du MMPI Passation de nombreuses questions � des populations psychiatriques diff�rentes: s�lection des questions discriminantes Items distinctifs regroup�s en �chelles de groupes pathologiques de r�f�rence: Hs (hypochondrie), Hy (hyst�rie), D (d�pression), Pd (psychopathie), Pa (Parano�a), Pt (Psychasth�nie), Sc (schizophr�nie), Ma (Manie), Si (introversion), plus �chelle Mf Masculin/f�minin.

32. Questionnaire 550 questions vrai/faux/je ne sais pas Champs divers des conditions physiques aux attitudes morales et conduites sociales Profil: moyenne 50 et SD: 10 MMPI2: en r�ponse au fait que certaines questions �taient obsol�tes ou sexistes; meilleure adaptation au DSM + validation en population rurale du Minnessota

33. MMPI-2 R�vision � partir des ann�es 1980 Adaptation fran�iase en 1997 � partir d�une validation dans 25 pays 576 items � 13 items concernant les �chelles cliniques ont �t� retir�s et 86 items introduits �talonnage sur des populations am�ricaines d�ethnie et niveaux culturels vari�s (2600) + patients psy hospitalis�s (423) et patients en addictologie (1212) Tr�s bonne validation statistique (validit�, meilleur �talonnage) Configuration gale du profil > note et sd pour chaque �chelle

34. Contenu du MMPI2 �chelle L ��lie��: 15 questions de situations socialement d�sirables: rep�rage des attitudes trop d�fensives Echelle F: tendance � r�pondre de fa�on atypique Nombre de r�ponses ��je ne sais pas��: attitude de coop�ration du sujet En plus mesure d�un changement d etype de r�ponse au cours du test, d�une consistance interne pour d�pister des r�ponses contradictoires ou incoh�rente Fp: rep�rage des patients simulateurs

35. Contenu du MMPI2 (2) �chelle Hypochondrie: pr�occupations excessives envers sa propre sant� chez des sujets �gocentriques et insatisfaits?id�es d�lirantes et somatiques Echelle schizophr�nie: tendance � l�isolement, � l�introversion, aux difficult�s de communication, � la schizo�die Echelles de base conserv�es mais 15 �chelles de contenu sp�cifiques qui pr�cisent les configurations de personnalit�

36. Interpr�tation Plus d�accent mis sur les conduites et comportements/diagnostic psychiatrique -analyse de base �chelle par �chelle -m�thode actuarielle: fr�quence d�apparition de profils d�termin�s /�chantillons pr�cis -m�thode des codes types: on retient les 2-3 echelles avec les scores les plus �lev�s. Aide diagnsotique, pr�diction de la r�ponse au traitement, et indication du type de traitement

37. MMPI 2: Nouveaux champs d�application MMPI-TP:Troubles de la personnalit� (1985) MMPI-A adolescents: normes pour populations de 14 � 18 ans avec items sp�cifiques pour immaturit�, ali�nation, troubles des conduites, faible aspiration, difficult�s scolaires. Facilitation des indications th�rapeutiques par �chelle TRT pour �tudier la motivation au traitement, et Es pour la proba d�un gain th�rapeutique

38. Limites et int�r�ts Conditions de passation: sujets de plus de 18 ans, QI>90, lecture correcte Niveau d�anxi�t�, d�agitation, m�lancolie, confusion, intox m�dicamenteuse ou toxique peut invalider le test Facilit� d�emploi; extension aux domaines m�dico-l�gaux, toxicomanie. Monde du travail d�pend de la l�gislation en vigueur. Cr�ation de classifications relatives � la douleur

39. Examen de la personnalit�Le NEO-PI-R La personnalit� peut �tre envisag�e dans une perspective cat�gorielle ou dimensionnelle Dans la perspective dimensionnelle, c�est ��l�organisation dynamique des traits de personnalit� qui d�termine l�adpatation unique d�une personne � son environnement�� G. Alport Le mod�le � 5 facteurs propose un r�sum� de la sph�re de la personnalit� � 5 dimensions: extraversions, nevrosisme,ouverture � l�exp�rience, agr�abilit�, caract�re consciencieux.

40. N�vrosisme Predisposition � ressentir et percevoir la r�alit� comme ��mena�ante��, probl�matique et p�nible Tendance � l�anxi�t�, d�pression, cupabilit�, se sentent inf�rieures, avec une vision critique d�elle m�me Fort niveau de stress, plaintes somatiques Tendance aux affects n�gatifs

41. Extraversion introversion Extraversion ont tendance � facilement se confronter aux exp�riences sociales. Gais, enthousiastes, ouverts aux autres Introversion: plus r�serv�s, ferm�s et �vitent les circonstances sociales et les nouvelles exp�riences.

42. agr�abilit� Ouvert aux autres, en recherchant le bien d�autrui Caract�re empathique, sensible au bien �tre des autres � l�autre extr�me caract�re �goiste avec dimension agressive, qui peut �tre manipulateur et cynique sur sa vision des autres.

43. Caract�re consciencieux Lien avec les impulsions et les troubles des conduites Notion de conformit� aux normes l�gales Responsables et disciplin�s � l�oppos� on retrouve des personnes qui agissement dans l�instant, et se laissent guider par leurs �motions

44. Utilit� en psychiatrie 240 items regroupant 30 traits, traduction dans 40 langues diff�rentes Description des tendances de personnalit� de l�adulte Bilan initial avant une th�rapie par ex Ex de relaxation pr�conis�e pour des sujets ayant un score �lev� de n�vrosisme Caract�re introverti fort : obstacle � une th�rapie de groupe Score faible pour ouverture ou caract�re conscieucieux, peut �tre pr�dicteur de r�actions n�gatives � la th�rapie

45. Les tests projectifs

46. Le Rorschach Utile comme approfondissement pour une confirmation du diagnostic test des t�ches d�encre de Hermann Rorschach (1921): id�es que les maladies mentales influent sur la perception des formes des patients et les processus de traitement de l�info diff�rent selon la personnalit� d�un individu. Dc de Rorschach avant la fin de l�interpr�tation de son test?interpr�tations diverses ensuite En 1974: 1�re version du syst�me int�gr� aux USA. ?outil d��valuation de la personnalit� et des processus morbides psychom�triquement valide et standardis�.

47. Apport du Rorschach en syst�me int�gr� d�Exner Test � la fois cat�goriel et dimensionnel. Explore trois grands secteurs: fonctionnement cognitif, affectif et rapport du sujet � lui m�me et au monde. Pour la schizophr�nie: aide pour les formes psychotiques aigues, ou les �tats limites et d�pressions atypiques. Le Rorschach n�est pas indiqu� en aigu -saisit le rapport � soi, la rupture avec la r�alit�, parfois la dangerosit�

48. Pour la d�pression: l�indice de d�pression refl�te un probl�me affectif, pas une cat�gorie diagnostic sp�cifique -20 � 30% des schizophr�nes ont un indice de d�pression positif. -Permet de rep�rer les pseudo-d�pression: troubles de l�adaptation et les vuln�rabilit�s d�pressives. Troubles de la personnalit�: permet de saisir la dynamique des processus qui caract�risent le rapport du sujet � lui m�me et au monde environnant Risque suicidaire: ensemble de signes (s-constellation) qui ont une tr�s bonne valeur pr�dictive. Troubles li�s au stress:bonne appr�ciation de la tol�rance au stress/diff�rentiation des mauvaises gestion du stress et des stress paroxystiques

49. Indications Aide au dignostic Aide pour les d�marches psychoth�rapiques: par ex exploration de la capacit� � adopter des strat�gies de coping Sensibilit� � l��volution du patient et permet de mieux poser des indications th�rapeutiques.

50. Comparaison MMPI/ Rorschach Sensibilit� similaire pour la dp�ression Meilleure sensibilit� du Rorschach pour les troubles psychotiques Mais MMPI a de meilleures corr�lations que le Rorschach avec les questionnaires psychiatriques ?aide importante au diagnostic psychiatrique Apport pour une description approfondie du fonctionnement psychologique