LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

1. LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

2. Rappel / • Organisation des soins en santé mentale : • Le secteur: • Aire géo démographique : environ 70 000 habitants ( ) • 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50 lits hospitaliers (en 2000) • Humanisation hôtelière, mixité des malades, portes ouvertes • Création de structures de soins extrahospitalières : CMP, hôpital de jour, foyers… • Avec un objectif de continuité des soins

3. Le secteur : • Une équipe médicale pluridisciplinaire : • Psychologues • Infirmiers ,aides soignants, Assistantes Sociales • Ergothérapeutes ,psychomotriciens , • Secrétaires , medecins • Assurant soins et suivi de tous les malades du secteur: Souffrant d’ affections psychiques diverses • Les modalité d’hospitalisation: HL , HDT ,HO ( loi 27/06/1990 CSP)

4. Rappel / • Organisation des soins en santé mentale • Secteur public • 817 secteurs de psychiatrie générale en 2003 • 450 secteurs sont rattachés à un CHS, un peu moins de 300 à un CH ou CHU et moins de 100 à des PSPH • 1,2 millions de patients pris en charge • Hospitalisation complète : CHS, CH, CHU et Structures extrahospitalières : CMP, CATTP • De 130.000 lits et places à 90.000 aujourd’hui • 2070 CMP (« pivots des secteurs ») • Fortes inégalités entre CMP (RH, équipement, implantation, desserte, heures d’ouverture) • Médico-social : MAS, FAM, EHPAD adossés au CH, etc. • Secteur privé • Sanitaire : • 160 cliniques, 11.000 lits, 140.000 patients : Les patients sont moins chroniques que ceux du public : dépression, alcool, TCA, poly-addictions, ados, PA • Médico-social : très peu investi par le secteur privé commercial

5. Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de l’Oise (60 I .. )

6. Secteurs de psychiatrie adulte de l’Oise ( 60 G ..)

7. Reformes de loi en cours … concernant l’hospitalisation sous contrainte

8. PLAN : THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE - A - Les traitements biologiques : • 1- les traitements pharmacologiques : psychotropes • 2-les traitements physiques :ECT, lux thérapie , agrypnie, SMT.. -B - Les psychothérapies: • 1 -Individuelles : -psychothérapie de soutien ,-l’hypnose, la psychanalyse ,cure type,-psychothérapie d’inspiration psychanalytique,- psychothérapies brèves ,psychothérapies à médiation corporelle, T.Cognitive, T.Comportementale , • 2 -collectives : le psychodrame ,les psychothérapies de groupe ,le psychodrame psychanalytique, psychothérapies familiales ,thérapies institutionnelles -C –Socio thérapie : réhabilitation socio professionnelle

9. A. Les ttt biologiques • HISTORIQUE : • -1845 :l’intoxication par le haschich comme modèle de démence de Moreau • -1869 :l’hydrate de chloral comme ttt de la mélancolie et de la manie • -1875:la cocaïne est proposée comme ttt par Freud • -1927:le choc insulinique est proposé par Sakel dans la scz • -1936 :techniques psychochirurgicales :lobotomies frontales introduites par E. Moniz • -1938:ECT est mise en place par U.Cerletti et L.Bini • -1949:J.Cade pose l’indication du lithium dans le ttt des états maniaques • -1950 :apparait la chlorpromazine H.Laborit,…1952 son efficacité est établi sur les psychoses et les épisodes d’agitation par J.Delay et P.Denicker • -1958:halopéridol … JANSSEN • -De 1955 à 1958:dérivés tricycliques , 1960:tégrétol

10. A. Les ttt biologiques : • A-1 – psychopharmacologie : • les médicaments psychotropes: • substances chimiques agissant sur le système nerveux central en y modifiant certains paramètres biochimiques et physiologiques ;ils induisent des modifications des perceptions ,de l’humeur ,et de la conscience . • ont été classés ,dés 1957 ,par Delay et Deniker en 3 catégories: • -psycholeptiques : • -psychoanaleptiques : • -psychodysleptiques :

11. A. Les ttt biologiques A-1 – psychopharmacologie

12. A. Les ttt biologiques • -neuroleptiques /antipsychotiques: • Indications: • -psychoses aigues et chroniques :bouffées délirantes ,psychoses puerpérales, les syndromes confuso-oniriques (+ tt étiologique) , • PHC (psychose hallucinatoire chronique) • Dans le ttt des syndromes schizophréniques : formes paranoïdes (NLP) ,formes déficitaires (ATP) • Mélancolies délirantes (+ ATD) • thymorégulateurs • T.O.C chimio résistants • Etats de grande agitation • Etats anxieux peu améliorés par les thérapeutiques usuelles • Maladie de Gilles de la Tourette et les syndromes choréiques

13. -neuroleptiques /antipsychotiques • Antipsychotiques : (NLP atypiques): AP2G • Aripiprazol : abilify* • Rispéridone : risperdal* • Olanzapine : zyprexa* • Clozapine : leponex* • Quetiapine :xeroquel* • Neuroleptiques: (classiques) • Chlorpromazine : largactil* • Cyamémazine : tercian* • Halopéridol : haldol* • Loxapine : loxapac* • Lévopromazine :nozinan* • Dogmatil :sulpiride* , alimémazine: théralene*

14. -neuroleptiques /antipsychotiques • ► NAP (neuroleptique à action prolongée) ex: haldol décanoas*: dérivant de l’haldol* • / APAP (antipsychotique à action prolongée) ex :Risperdal consta * :dérivant du risperdal zypadhera *:dérivant de zyprexa* Offrent une alternative lors de ttt au long cours ,en cas de mauvaise compliance; Sont injectés par voie IM ttes les 2 semaines ou tous les mois

15. neuroleptiques /antipsychotiques • Contre indication : / ( CI absolue) • Hypersensibilité connue aux NLP • En raison de l’allongement QT: -troubles de la conduction cardiaque (QT long) -hypokaliemie non corrigée • -phéochromocytome • En raison de leur activité anticholinergique: -ATCD de Glaucome à angle fermé , -ATCD ou risque de rétention d’urines • ATCD d’agranulocytose (clozapine) • Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy) • allaitement

16. neuroleptiques /antipsychotiques • CONTRE INDICATION: (relatives) • Processus démentiel avec agitation (Démence à corps de Lewy) • Allaitement ,grossesse • Insuffisance rénale ,hépatique ,réspiratoire • Épilepsie ,maladie de parkinson ,SEP en poussée • Coma (éthylique ,barbiturique ,..)

17. neuroleptiques /antipsychotiques • Effets secondaires : • - neurologiques : • -(surtout NLP ):dyskinésies aigues : • crises dystoniques des régions buccolinguales (trismus ,protraction de la langue ,..) • De la musculature axiale (torticolis ,mvt de rotation du tronc ,..) • -À moyen terme : syndrome extrapyramidal ( akinésie avec amimie, hypertonie plastique ,tremblements lents ,de repos ,et d’attitude) • Akathisie :(impatience motrice) ,tasikinésie (déambulation impérieuse) ou d’un piétinement forcé • (Indication de correcteurs antiparkinsoniens) • -À long terme : dyskinésies tardives; (mâchonnements ,succions, grimaces),soit plus étendus, membre et musculature axiale (balancement rythmé du tronc ,..) • Abaissement du seuil épileptogene

18. neuroleptiques /antipsychotiques • Effets secondaires psychiques : • Indifférence ,apathie, sédation • Confusion mentale si surdosage • Syndrome malin des neuroleptiques: • Incidence faible (inf 0.5%) ,redouté en raison de sa potentialité létale • Survient le + souvent dans les 1eres semaines d’un traitement parneuroleptiques /antipsychotiques ,et associe: • Hyperthermie ,hypertonie musculaire avec élévation massive de CPK ,une dysrégulation végétative (sueur ,pâleur, hyperpnée ,tachycardie ,instabilité tensionnelle), parfois trouble de la conscience( coma) • ARRET du ttt, URGENCE thérapeutique :transfert en réa • ↔ C.I de la classe du NLP incriminé

19. neuroleptiques /antipsychotiques • Effets cardiaques : • Beaucoup de NLP induisent un allongement de QT ,qui expose à un risque de torsade de pointe ( vertiges ou syncopes) • hypotension • Intérêt de surveillance ECG • Effets endocriniens et métaboliques : • - hyperprolactinémie ( avec gynécomastie ,galactorrhée, aménorrhée ,baisse de la libido ,trouble érectile) • Prise de poids ,avec altération du métabolisme glucidique (devpt diabete II ) ,et lipidique ( hyperTriGlyccéridémie ) • Effets hématologiques : • Cas de la clozapine (agranulocytose) • Effets digestifs : • Hyposialie ,constipation ( activité anti cholinergique) • Cas rares d’hépatites cholestatiques • Effets cutanés et oculaires : • Photosensibilité (NLP ) ,hyperpigmentation ardoisée du visage ou de dépôts pigmentaires cristalliniens ,cornéen ou rétinien.

20. neuroleptiques /antipsychotiques • MISE EN ROUTE DU TTT: • AMM , RMO ,recommandation HAS ,.. • Bilan pré-thérapeutique :poid/taille , ECG ,B.biologique Surveillance de la tolérance et de l’efficacité: clinique:T ,pouls ,TA, transit intestinal et diurese ,poids paraclinique :Bilan lipidique ,glycémie

21. ANTIDEPRESSEURS : INTRODUCTION • Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (ATD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives • Agissent au niveau de la neurotransmission monoaminergique mettant en jeu : la noradrénaline ,la sérotonine ,la dopamine. • L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples • Les ATD ont également des indications en dehors de la dépression.

22. Classes thérapeutiques • Six classes thérapeutiques sont disponibles • Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) • Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) • Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) • Imipraminiques • Non imipraminiques - non IMAO • IMAO classiques (IMAO)

23. Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA • ISRS: • CITALOPRAM SEROPRAM® • FLUOXÉTINE PROZAC® • FLUVOXAMINE FLOXYFRAL® • PAROXÉTINE DEROXAT® • SERTRALINE ZOLOFT® • ISRSNA: • MILNACIPRAN :IXEL® • VENLAFAXINE : EFFEXOR* • duloxetine : CYMBALTA*

24. Médicaments disponibles: non-imipraminiques et non-IMAO • NON-IMIPRAMINIQUES- NON-IMAO • MIANSÉRINE :ATHYMIL® • TIANEPTINE SODIQUE :STABLON® • VILOXAZINE :VIVALAN® **Agoniste des récepteurs de la mélatonine et antagoniste de la sérotonine: AGOMELATINE : valdoxan* (fin 2009) • IMAO A • « Selectifs » :MOCLOBÉMIDE -:MOCLAMINE® • « non selectifs » :classiques : IPRONIAZIDE : MARSILID*

25. Médicaments disponibles: imipraminiques • AMITRYPTILINE :LAROXYL® • CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL® • IMIPRAMINE : TOFRANIL® • MAPROTILINE LUDIOMIL® • TRIMIPRAMINE SURMONTIL® • AMOXAPINE : DEFANYL® • DOSULÉPINE PROTHIADEN®

26. Indications des antidépresseurs • Épisodes dépressifs majeurs (tous les ATD) • Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les ATD) • Trouble panique ,TAG (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A) • Phobie sociale (ISRS) • Trouble obsessionnel compulsif (ISRS ,imipraminiques) • Etat de stress post traumatique : ISRS • Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur) • Algies rebelles ,névralgie du V, (imipraminiques) • Énurésie de l’enfant (imipraminiques )

27. Antidepresseurs : • Imipraminiques • Contre indication : • -glaucome par fermeture de l’angle • -adénome bénin de la prostate • -pathologies cardiaques : coronaropathies ,IDM récent ,trouble du rythme ,insuffisance cardiaque • -association aux IMAO non sélectifs • CI Relatives : • Épilepsie • Insuffisance hépatique et rénale

28. ANTIDEPRESSEURS:imipraminiques Effets indésirables : nbreux et fréquents : -anti cholinergiques : sécheresse buccale ,rétention urinaire ,constipation , -cardio-vasculaire :hypotension orthostatique ,tachycardie ,trouble du rythme ,..de conduction -psychiques :excitation ,levée d’inhibition -neurologiques: tremblements ,troubles mnésiques ,sédation ,polynévrite -hématologiques :thrombopénie,..

29. ANTIDEPRESSEURS:ISRS CONTRE INDICATION / absolue :Association aux IMAO non sélectifs Relative: association aux AVK ,aux beta bloquants ,au lithium et carbamazépine EFFETS INDESIRABLES : -céphalées ,tremblements ,nausées ,vomissement -trouble de la libido -anorexie -hépatite cytolytique ou cholestatique (rare) -syndrome sérotoninergique Syndrome de sevrage

30. stratégie de prescription sur les effets secondaires?

31. Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de l’adulte • Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade • SURVEILLANCE:clinique et paraclinique de l’efficacité/tolérance • Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: • augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr pour la venfalaxine. • choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques, IMAO A)

32. Durée du traitement • Echec à 6 semaines: on sort du soin primaire. • Vérifier l’observance • Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas d’échec une sismothérapie • « L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). » • Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002,

33. THYMOREGULATEURS : Ce sont des molécules destinées à réguler l’humeur, c’est-à-dire à maintenir en euthymie des patients susceptibles de présenter des épisodes maniaques ou dépressifs. Lithium : thymorégulateur principal -diverses molécules ont l’AMM comme thymorégulateurs : Divalproate de sodium et valpromide : depakote* ,depamide* Carbamazepine :tégrétol* Lamotrigine :Lamictal* Zyprexa* , ..abilify* ,.

34. THYMOREGULATEURS • Lithium : • Carbonate de lithium à libération immediate : téralithe 250 mg • Carbinate de lithium à libération prolongée : téralithe LP 400 mg • Indication: en 1ere intention dans le ttt des acces maniaquee et en prévention des rechutes dans le trouble bipolaire • Contre indication : • Insuffisance rénale ,insuffisance cardiaque • Régime hyposodé ,grossesse et allaitement • Associations médicamenteuses :diurétiques ,AINS ,IEC, carbamazépine

35. THYMOREGULATEURS • Lithium : au long cours • - potentiellement néphrotoxique • -hypothyroïdie tres fréquente • -grossesse + lithium :risque de maladie d’ebstein • ! surdosage • Bilan Préthérapeutique: • Examen clinique ,ECG ,bilan bio : NFS ,iono sang ,créat ,TSH us ,beta HCG • Mise en route du ttt : • L’adapter au dosage du taux sanguin de lithium ,qui doit etre compris dans une fourchette • - lithemie efficace dans le ttt d’un acces manaique : 0,8 et 1,2 mmol/l • -dans le ttt préventif : téralithe 250mg :0,6 -0,9 mmol/l • téralithe LP 400mg : 0,8 - 1,2mmol/l

36. A-2 :Traitements physiques : • A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT • Traitement fondé sur l’induction ,par le biais de chocs électriques ,de crises épileptiques courtes ,sous control médical rigoureux.

37. A. Les ttt biologiques : • A -2 :L’ Electro convulsivothérapie ECT • CONSENTEMENT éclairé+++ • BILAN pré ECT ++++. • Avant l’anesthésie : prémédication par hydroxizine (Atarax ) si • nécessaire • • Anesthésie générale (1 à 2 mn) •  étomidate (Hypnomidate) ou propofol (Diprivan ) • • Curarisation IV (après induction de l’anesthésie) •  succinylcholine (Célocurine) •  sans intubation trachéale (effet bref) • • Ventilation au masque à O2 avant et au décours de la crise convulsive • induite •  induction d’une apnée par la crise • • par un médecin anesthésiste-réanimateur, dans les conditions de • sécurité requises pour tout acte d’anesthésie

38. ECT / BILAN • Histoire de la maladie psychiatrique (ATCDs de réponse aux ECT ?) • Examen clinique et avis spécialisés en cas d ’affection(s) somatique(s) associée(s) • Inventaire des traitements en cours  psychotropes, cardiotropes, anticoagulants... • Bilan pré-anesthésique (NFS, électrolytes sanguins, TP, TCA, ECG, • radiographie thoracique) et consultation anesthésique • • Electro-encéphalogramme standard • FO • • Tomodensitométrie cérébrale ou IRM cérébrale selon urgence

39. ECT / BILAN • Bilan dentaire • Bilan radiologique osseux si suspicion d'ostéoporose (rachis ++) : •  de moins en moins nécessaire avec la myorelaxation •  mais intérêt médico-légal • • Bilan cognitif • - évaluation neuropsychologique pré-ECT (si possible) • - évaluation de l’orientation temporo-spatiale et de la mémoire • (items MMS) 24 heures après la séance • - réévaluation à 6 mois • • Document d'information ECT remis au patient (et/ou à son entourage

40. ECT : protocole

41. ECT : indications • réponse rapide nécessaire pour raisons médicales ou psychiatriques • • risque lié à d’autres traitements > à celui de l’ECT • • ATCDs de résistance aux traitements médicamenteux et/ou • ATCDs de bonne réponse à l’ECT lors de précédents épisodes • • du fait de la préférence du patient

42. ECT • Tous les sous-types de dépression majeure : toutes les formes cliniques de mélancolies (délirantes, anxieuses, stuporeuses et catatoniques) • • La manie surtout dans sa forme furieuse, délirante, confuse • • Les états mixtes • • Les schizophrénies et autres psychoses fonctionnelles où l'ECT est d'autant plus efficace qu'il existe une composante catatonique ou affective. • Échec d’un traitement préalable bien conduit avec les psychotropes • • survenue d’effets secondaires manifestes ou de l’apparition • de CI • • aggravation clinique (somatique ou psychiatrique) sous ttt • Les psychoses affectives gravidiques et puerpérales

43. ECT :contre-indication • • syndrome de masse cérébrale et autres situations avec augmentation de la pression intra-crânienne ( HTIC ) • • infarctus myocardique récent (< 2 mois) avec fonction cardiaque • instable ou maladie emboligène • • AVC hémorragique récent (< 2 mois) • • anévrysme ou malformation vasculaire hémorragiques ou à risque d'hémorragie • • décollement de la rétine • • phéochromocytome • • CI anesthésique

44. A-2 :Traitements physiques • Lux thérapie : photothérapie: • Séances quotidiennes d’exposition à un flux lumineux constant de 2500 lux • Bon profil de tolérance • Peu efficace dans les EDM sévères • Contre indication :rétinopathies, maladies et ttt photosensibilisants • Indication reconnue : dépression saisonnière

45. B . Les psychothérapies :

46. B . Les psychothérapies • B-1-Psychothérapie individuelle : • B-1-a-psychothérapie de soutien: • A pour objectif la reduction des symptomes ,mais • -l’accompagnement et le soulagement du patient dans son vécu de la maladie • -le renforcement des capacités d’adaptation

47. B-1-Psychothérapie individuelle • B-1-b psychanalyse : • Née à la fin du XIX siècle des écrits de S.Freud ,c’est à la fois : • -un modèle psycho dynamique du fonctionnement mental normal et pathologique • -une approche thérapeutique codifiée ,ayant pour but l’éclairage et la résolution des conflits psychiques • ----- la cure type. • Les modeles therapeutiques : • -libre association • -transfert • -contre transfert • Multiples aménagements de la cure psychanalytique se sont développées (approche lacanienne ,T.d’inspiration analytique + courtes (face à face)..)

48. B-1-Psychothérapie individuelle T.C.C • Les modèles comportemental et cognitif sont issus des théories de l’apprentissage ,selon lesquelles ,le psychisme se construit d’apprentissages successifs • La pathologie mentale est donc dès lors assimilée à une erreur ou un défaut dans cet apprentissage.

49. T C C : indication • Gestion du stress • Tr. du comportement alimentaire • Addictions • Troubles dépressifs • Troubles de la personnalité • Troubles psychotiques

50. Principales méthodes utilisées en TCC • Troubles phobiques • – relaxation • – exposition graduée •  désensibilisation systématique (relaxation, imagination) •  exposition in vivo •  Trouble panique • – idem + exposition intéroceptive •  TOC • – exposition avec prévention de la réponse • – restructuration cognitive