Sesión Práctica La evidencia en la consulta de HBP

1. Sesión Práctica La evidencia en la consulta de HBP • José María Molero. • Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourologíasemFYC/SoMaMFYC. Mª del Mar NoguerolAlvarez. Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourologíaSoMaMFYC

2. http://uroap.wordpress.com/

3. Epidemiología de la HBP Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.

4. HBP: Complicaciones

5. Definición de HBP

6. 4.0% 6.4% 2.7% 11.8% 22.3% 13.7% 15.2% HBP: Síntomas, volumen prostático y obstrucción • Síntomas IPSS > 7 • Obstrucción 24,9% Flujo Q max < 15 ml/s 55.7% Hiperplasia Tamaño >30 gr 43.4% Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82

7. Anatomía de la Próstata Vejiga Próstata Uretra

8. Anatomía de la Próstata Zona periférica Zona de transición 10% Uretra Zona central Zona central 25% Zonaperiférica 65%

9. Anatomía de la HBP Zona de transición Uretra Zonaperiférica Zona central • Fibroadenomas: • Epitelio glandular • Estroma • Músculo liso

10. Caso clínico nº1 • Miguel, 67 años. • Desde hace varios meses tiene molestias para iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”) • Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar • Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

11. Caso clínico nº1

12. Caso clínico nº 1 Paciente con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS) ¿Qué datos son importantes?

13. Síntomas Tracto Urinario Inferior Irritativos o de llenado Obstructivos o de vaciado

14. 2008 2011

15. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO: • Anamnesis ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

16. Caso clínico nº1 • Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con controla aceptable • Obesiddad (IMC: 31,9%) • Espondiloartosis lumbar • Dislipemia mixta • No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700 cc/d) • No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS • Tratamientos: metformina 850, Enalapril 20 y atrorvastatina 10

17. Caso clínico nº1

18. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal

19. Valoración de los síntomas: IPSS Caso clínico IPSS: 16 Calidad de Vida: 5 Nivel de evidencia III Grado recomendación B

20. Diagnóstico del paciente con STUI Exploración física

21. Tacto rectal. Parámetros a valorar “SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño Sensibilidad. Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. Movilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

22. Caso clínico nº1 • Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. • Tacto rectal:

23. Caso clínico nº1

24. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO inicial: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica sanguínea • Creatinina • Glucemia • PSA

25. Pruebas complementarias N. evidencia IV G. recomendación C

26. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer2012

27. Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU. Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml “Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml” 5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL)or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwithregard to RAO and need for surgery. Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.

28. Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

29. Pruebas complementarias PSA en HBP

30. Caso clínico nº1 • Bacteriuria. (-) • Hematuria. (-) • Piuria.....… (-) • Glucosuria. (-) • Proteinuria.(-) PSA: 2,4 ng/ml Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml

31. Caso clínico nº1 • Ecografía reno-vésico-prostática: • En centros que dispongan de ella • Cálculo del residuo posmiccional • Sospecha complicaciones, otras patologías

32. Ecografía en la valoración de un paciente con HBP

33. Caso clínico nº1

34. Caso clínico nº1 • Juicio clínico • Hiperplasia benigna benigna • Gravedad moderada • Criterios de progresión de la enfermedad: si

35. Caso clínico nº1

36. Resumen del caso clínico nº1 • Diabetico tipo 2, dislipémico y obeso • Presenta STUI: • Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado • Gravedad 9 (IPSS): 16 • Calidad de vida: 5 • Exploración física normal • Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de cáncer • Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones valorables • PSA: 2,4 ng/ml

37. Paciente con sospecha de patología prostática Síntomas Tracto Urinario Inferior • Estudio diagnóstico inicial: • Anamnesis (IPSS) • Exploración con tacto rectal • Orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA • ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml ¿Sospecha HBP? NO SI Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? SI NO REMITIR AL URÓLOGO Diagnóstico de HBP

38. Criterios de derivación ¿Sospecha HBP? • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml SI SI ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO

39. Caso clínico nº 2 • Javier, e 64 años. • Acude a la consulta por que desde hace varios meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción • Exploración física normal • PSA: 3,8 ng/ml • Tacto rectal:

40. Caso clínico nº 2 Remitir a Urologías para la realización de biopsia, por alta sospecha de cáncer de próstata

41. Criterios de derivación ¿Sospecha HBP? • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml SI SI ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO

42. Caso clínico nº3 • Pedro, 57 años. • Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro” • Cree que la orina es más oscura • Está algo intranquilo y malhumorado

43. Caso clínico nº 3 • HTA, bien controlada con tratamiento. • No fumador • Bebedor de 1-2 vasos de vino al día • No Enfermedades previas prostáticas ni ITS • Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 • IPSS: 11 • Calidad de vida: 4

44. Caso clínico nº 3 • Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. • Tacto rectal:

45. Caso clínico nº 3 • Bacteriuria. (-) • Hematuria. (-) • Piuria.....… (-) • Glucosuria. (-) • Proteinuria.(-) PSA: 0,9 ng/ml Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml

46. Resumen caso clínico nº 3 • HTA, bien controlada con tratamiento. • No enermedades previas prostáticas • Consulta por STUI: • Clínica mixta: nocturia y de vaciado • IPSS: 11 , calidad de vida: 4 • Exploración física normal • Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de Cáncer prostáticos • Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones • PSA: 0,9 ng/ml

47. Caso clínico nº 3 Juicio clínico • Hiperplasia benigna benigna • Gravedad moderada • Criterios de progresión de la enfermedad: no

48. ¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes? Pedro Miguel

49. Casos clínicos