Conjunto de síntomas y signos originados por

1. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV) DEFINICION Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entre el cuello vesical y el meato uretral Patrón urodinámico Alta presión del detrusor y flujo bajo

2. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV) ETIOLOGIA • Fimosis puntiforme • Estrechez uretral • Válvulas Uretrales • Enfermedad del cuello • Tumores de Próstata • Disinergia vesicoesfinteriana

3. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV) FISIOPATOLOGIA Aumento de la resistencia uretral que produce cambios en el detrusor con repercusión en su función, ocasionando los síntomas y signos y que puede llevar a la insuficiencia renal. ETAPAS DE LA OIV COMPENSADA 1- 3 CON RESIDUO 2- CON DISTENCIÓN 3- (no son necesariamente evolutivas)

4. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL OIV COMPENSADA 1 La obstrucción causa un flujo urinario disminuido, el detrusor se hipertrofia e hiperplasia en forma “compensadora”, aumentando la presión intravesical SINTOMAS Vesicales (del llenado o irritativos) Uretrales (del vaciado u obstructivos) • CHORRO DEBIL • RETARDO INICIAL • MICCION CON PRENSA • SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO • GOTEO POSMICCIONAL • POLAQUIURIA • NICTURIA • URGENCIA MICCIONAL • INCONTINECIA POR URGENCIA SIGNOS (Ecografía - Cateterismo - U. Exc) • AUSENCIA DE RESIDUO (Flujometría) • FLUJO URINARIO BAJO (Ecografía - Cistoscopía - U. Exc) • VEJIGA DE ESFUERZO (Estudio Urodinámico) • ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI

5. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL OIV CON RESIDUO 2 La obstrucción constante conduce al fracaso del detrusor. La contracción es insuficiente (duración), apareciendo el residuo vesical SINTOMAS Vesicales (del llenado o irritativos) Uretrales (del vaciado u obstructivos) • CHORRO DEBIL • RETARDO INICIAL • MICCION CON PRENSA • SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO • GOTEO POSMICCIONAL • POLAQUIURIA • NICTURIA • URGENCIA MICCIONAL • INCONTINECIA POR URGENCIA SIGNOS (Ecografía - Cateterismo - U. Exc) • RESIDUO POSMICCIONAL (Flujometría) • FLUJO URINARIO BAJO (Ecografía - Cistoscopía - U. Exc) • VEJIGA DE ESFUERZO (Estudio Urodinámico) • ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI

6. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL OIV CON DISTENSION 3 El deterioro del detrusor y su consecuente distensión, conduce a la dilatación del aparato urinario superior (Uronefrosis bilateral), y a la insuficiencia renal crónica. SINTOMAS Vesicales (del llenado o irritativos) Uretrales (del vaciado u obstructivos) • CHORRO DEBIL • RETARDO INICIAL • MICCION CON PRENSA • SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO • GOTEO POSMICCIONAL • POLAQUIURIA • NICTURIA • URGENCIA MICCIONAL • INCONTINECIA POR URGENCIA • INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO SIGNOS (Ecografía - Cateterismo - U. Exc) • GLOBO VESICAL (Flujometría) • FLUJO URINARIO BAJO (Ecografía - Cistoscopía - U. Exc) • VEJIGA DE ESFUERZO (Estudio Urodinámico) • ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI

7. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL DIAGNOSTICO DE • ANAMNESIS • EXAMEN FISICO • SINTOMAS Y SIGNOS • SINDROME • FLUJOMETRIA • ESTUDIO URODINAMICO • OBSTRUCCION • LABORATORIO • IMAGENES • ETAPA • ANAMNESIS • EXAMEN FISICO • IMÁGENES • ENDOSCOPIA • ETIOLOGIA

8. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL DIAGNOSTICO DE SINDROME • SINTOMAS Y SIGNOS • ANAMNESIS • EXAMEN FISICO

9. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION • FLUJOMETRIA • ESTUDIO URODINAMICO Alta presión del detrusor y flujo bajo

10. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL DIAGNOSTICO DE ETAPA • LABORATORIO • IMAGENES

11. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA • ANAMNESIS • SINTOMAS Y SIGNOS • EXAMEN FISICO • IMAGENES • ENDOSCOPIA

12. ETIOLOGICO SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL TRATAMIENTO • DESOBSTRUCCION Temporaria ó Definitiva ( de acuerdo acondición del paciente) • TEMPORARIA CATETERISMO VESICAL • DEFINITIVA MEDICO QUIRURGICO

13. SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL COMPLICACIONES • RAO • URONEFROSIS - OSV • IRC • INFECCION URINARIA • LITIASIS • DIVERTICULO VESICAL • HEMATURIA EXVACUO Recordar !!! Etapa 1 : AUSENCIA DEL RESIDUO POSMICCIONAL Etapa 2 : PRESENCIA DE RESIDUO POSMICCIONAL Etapa 3 : DISTENSION VESICAL

14. SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL (OSV) DEFINICION Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entre el riñon y los meatos ureterales Puede ser uni o bilateral: ETIOLOGIA • Litiasis • Compresión Extrínseca (adenopatía, fibrosis, posquirúrgica, etc..) • Tumor del urotelio • OIV

15. SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL FISIOPATOLOGIA Obstrucción Obstáculo piélico Obstáculo ureteral Aumento de la presión intraluminal Dilatación por encima del obstáculo URETERO URONEFROSIS URONEFROSIS Disminución de la filtración glomerular IRA ó IRC • Mecanismo de “Compensación”: Ruptura del fornix calicial con ingreso de la orina al intersticio y su transporte por vía linfática o hemática, descompresión del sistema permitiendo al riñón mantener su función

16. SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL LA DILATACION DE LAS VIAS URINARIAS NO SIEMPRE SIGNIFICA OBSTRUCCION (Ej: Megapelvis, Megaureter, etc..) SINTOMAS • ASINTOMATICO • DOLOR LUMBAR • COLICO RENAL • IRA ó IRC • Síntomas de OIV SIGNOS (Evaluado por) • URETERO/URONEFROSIS • ANULACION FUNCIONAL

17. ETIOLOGICO SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL TRATAMIENTO • DESOBSTRUCCION Temporaria ó Definitiva ( de acuerdo acondición del paciente) • TEMPORARIA CATETERISMO URETERAL O NEFROSTOMIA • DEFINITIVA MEDICO QUIRURGICO

18. SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL COMPLICACIONES • IRA • IRC • INFECCION • LITIASIS • SEPSIS • URINOMA

19. HPB Proliferación histológica de la glándula prostática que habitualmente genera síntomas (LUTS)

20. La HPB, causa mas común de obstrucción urinaria en el hombre, se origina en la zona de transición (periuretral) de la glándula. Comienza a detectarse a partir de los 40-50 años, con una prevalencia del 90 % en los hombres en su 8º década de vida. Como parte del Sindrome de obstrucción infravesical, conduce a un aumento de la resistencia uretral, que repercute en la funcionalidad del músculo detrusor, generando la signo-sintomatologia característica. Su historia natural, lleva finalmente a la insuficiencia renal.

21. La HPB aparece en una zona especial de la glándula prostática, denominada zona transicional, que en la próstata normal solo ocupa el 5% del volumen del órgano La testosterona, difunde libremente en la célula prostática y en su interior se transforma en dihidrotestosterona (DHT) por la acción de la enzima 5-alfa- reductasa. La DHT es la que induce los cambios celulares para generar y mantener la HPB.

24. Existe un componente estático por la obstrucción mecánica de la uretra por la glándula hipertrofiada Existe además hay un componente dinámico por la resistencia al vaciamiento causado por el tono de las fibras musculares lisas de la próstata. Estas fibras se activan por receptores adrenérgicos alfa-1

25. Alpha 1 adrenorreceptores Alfa Adrenoreceptores a1 a2 SNC: recaptación de noradrenalina a1a a1d a1b a1l ? Tono vascular constrictor Próstata: tono del músculo liso Selectividad prostática

26. LUTS • 50% a los 60 años y el 90% >85 años tiene evidencia de hpb al MO. • 50% evidencia clinica de hpb. • 50% sintomas que repercuten en su vida diaria. • 15% requeriran cirugía. HPB ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE LUTS EN MAYORES DE 60 AÑOS

27. Disminución de la capacidad vesical LUTS Contracción músculo liso del cuello vesical y uretroprostatico Efectos de la estimulación del alfa1-adrenoreceptor en el tracto urinario inferior Contracción del esfinter estriado Contracción músculo liso de los cuerpos cavernosos

28. LUTS • Aunque un alto porcentaje de ptes con LUTS tienen HPB hay varias etiologias que pueden dar estos sintomas y no estan relacionados con patologia prostatica.

29. CLASIFICACION • Obstructivos ( o de vaciado). • Retardo para iniciar la miccion • Disminucion en la fuerza del chorro • Disminucion en el calibre • Goteo postmiccional • Sensacion de vaciado incompleto • Intermitencia del chorro • Miccion prolongada

30. Irritativos ( de almacenado) LOS DIFERENTES SINTOMAS AFECTAN DE MANERA DIFERENTE LA CALIDAD DE VIDA. ESTADISTICAMENTE SE DEMOSTRO QUE LA IOU ES EL SINTOMA QUE MAS ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES CON LUTS • Frecuencia • Aumento del rpm con disminucion de la capacidad vesical util. • Vejiga de baja capacidad • Vejiga hipoactiva • Nicturia • Urgencia • IOU

31. TRATAMIENTO HPB La decisión de iniciar el tratamiento de un paciente con HPB depende de: • Grado de SÍNTOMAS • (CONTROL O TRATAMIENTO MEDICO) • Presencia de COMPLICACIONES • (TRATAMIENTO QUIRURGICO)

32. TRATAMIENTO MEDICO ALFA-BLOQUEANTES De acción corta como prazosin, alfuzosina De acción prolongada como terazosina o doxazosina Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA Finasteride y Dutasteride FITOTERAPIA extractos vegetales de distintas plantas como la Serenoa Repens, el Pygeum Africanum

33. Alfabloqueantes • 1G: fenoxibenzamina, prazosin • 2G: terazosina, doxazosina, afluzosina • 3G: tamsulosina.

34. 2G • Alfa bloqueantes selectivos de larga duracion. • Terazosina: 1,2,5,10 mg/día • Doxazosina: 1,2,4,8 mg/ día. • EA: mareo, vertigo, astenia, somnolencia, cefaleas (4-13%). • Hipotension ortostatica, congestion nasal, edemas perifericos. Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis, dosificacion escalonada.

35. 3 G • Tamsulosina • Bloquenate superselectivo alfa 1 A • Menos tasa de EA cardiovasculares • D: 0.4-0.8 mg/día.

36. INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA • Inhibe la conversión de Tetosterona a DHT. • Util para próstatas mayores a 40 grs. • D: 5 mg/ día. • EA y 2º: disminución de la libido, DSE, disminución del volumen seminal. • Disminuye casi en un 70% los episodios de hematuria recurrente. • Actualmente en fase 3 el dutasteride (inhibidor especifico de las isoformas 1 y 2)

37. FITOTERAPIA • Serenoa repens, pygeum africanum, hipoxis rooperi, secale cerale, soja, fitosteroles, fitoestrogenos, flavonoides. • Generalmente compuestos combinados. • Mecanismos de accion propuestos pero no demostrados. • No afectan los valores de PSA. • Propuesta eficacia en sintomas irritativos.

38. TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA ABIERTA Vía transabdominal CIRUGIA ENDOSCOPICA Resección Transuretral de la próstata (RTU) Sección del cuello de la vejiga

39. INDICACIONES • RAO • INFECCIONES RECURRENTES O PERSISTENTES • SINTOMAS SIGNIFICATIVOS O REFRACTARIOS AL TTO MEDICO ( 2º A OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA) • HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE SECUNDARIA A HPB • ALTERACIO FISIOPATOLOGICA DE RIÑON VEJIGA O URETER SECUNDARIA A HPB • CALCULOS VESICALES SECUNDARIOS A OBSTRUCCION.

41. TRATAMIENTO minimamente invasivos Stent Ablación con laser TransUrethral Neddle Ablation Termoterapia

42. NORMAL ANORMAL CONTROL TRATAMIENTO EVALUACION PROSTATICA COMPROMISO FUNCIONAL CRECIMIENTO OIV BENIGNO O MALIGNO PSA ANORMAL >10 ng/ml ANORMAL Entre 4 y 10 ng/ml NORMAL < 4 ng/ml NORMAL ANORMAL Relación PSA Total y Libre <18 % > 18 % BIOPSIA PROSTATICA CONTROL

43. PSA Antígeno Prostatico Especifico

44. Es una proteasa de serina, de la familia de las calicreinas, de 33.000 dalton , producida por las células epiteliales prostáticas. Colabora en la licuefacción del semen. • Ciertas situaciones conducen a un aumento del PSA: • HPB • Ca de P • Prostatitis • Biopsia prostática • Masaje glandular

45. Disminuyen el PSA: • Finasteride • Situaciones que podrían modificar el PSA: • Ejercicio • Eyaculación • Sonda vesical

46. Valor Normal del PSA 0 - 4 ng/ml Existen variaciones del PSA vinculadas a la edad; y diferentes formas moleculares, útiles como elemento orientativo del estado prostatico. PSA density - PSA velocity - PSA libre Relación L/T

47. Manejo Médico del HPB Adapted from 2003 American Urological Association (AUA) Practice Guidelines Evaluación Inicial • Historia • PSA • TR y examen físico Evaluación de síntomas* AUA-SI- IPSS Asintomático o Síntomas leves (AUA-SI ≤ 7) Síntomas moderados a severos (AUA-SI ≥ 8) Complicaciones o refractariedad Control Tratamiento Médico Terapia minimamente invasiva Cirugía 5α-Reductase Inhibitors (5ARIs) Dutasteride • Finasteride Bloqueantes alfa Terpaia combinada (alfa bloq y 5ARI) AUA Practice Guidelines Committee. J Urol. 2003;170(2 pt 1):530537.