LOCALIZAÇÃO E DRENAGEM LINFÁTICA

1. LOCALIZAÇÃO E DRENAGEM LINFÁTICA

2. Terapia Adjuvante • Acometimento linfonodal ou de órgão adjacentes, após ressecção cirúrgica há benefício com RADIOQUIMIOTERAPIA na sobrevida em 3 anos. 5-Fluouracil + ácido folínico (leucovorin) + RT local

3. TERAPIA PALIATIVA • Alívio sintomático; • QT com 5-fluouracil + leucovorin + ectoposídio reduz os sintomas e eleva a sobrevida; • Novos esquemas: ECF (epirrubicina + cisplatina +5-fluouracil); • Gastrectomia parcial paliativa pode ser oferecida em pacientes com baixo risco cirúrgico; • Dilatadores pneumáticos e stents são reservados para pacientes com disfagia (tumor do cárdia); • Sangramentos, dor ou obstrução, principalmente associados a QT podem se beneficiar de RT.

4. TRATAMENTO – LINFOMAS GÁSTRICOS • Linfoma difuso de grandes células B GASTRECTOMIA TOTAL + RT + QT • Linfoma MALT ERRADICAÇÃO DO H. Pylori (sobrevida em 5 anos de 80%) Gastrectomia total; RT e QT são aceitos em alguns serviços. TUMORES ESTROMAIS GASTROINTESTINAIS GIST • Tratamento cirúrgico com ressecção de margens livres a partir de congelações durante o ato operatório. • GASTRECTOMIAS ATÍPICAS

6. Cirurgia no tratamento paliativo • <25% dos casos de CA gástrico são diagnosticados quando o tumor está confinado ao estômago. • 31% já estão disseminados localmente • 34% com metástases a distância • WHO define paliação como “intervenção que não acelera a morte nem prolonga a sobrevida enquanto estabelece alívio da dor ou outros sintomas graves”. • Nenhuma cirurgia realizada na ausência de sintomas pode ser verdadeiramente considerada paliativa. • Divergências: NCCN (The National Comprehensive Center Network) vs. JGCA ( Japanese Gastric Cancer Association).

7. Cirurgia no tratamento paliativo • Cirurgia não curativa x QT. • Nesta revisão, os pacientes com doença avançada tratados com ressecção cirúrgica agressiva tiveram melhor sobrevida. MAS… • Vieses: • os autores nem sempre descrevem a situação clínica ( metástases hepáticas? Disseminação peritoneal? ), apenas classificam como tumores irressecáveis, incuráveis ou avançados. • Não diferenciam os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico: proposta curativa, mas com margens cirúrgicas positivas ou sintomático com ressecção não curativa ?

8. Cirurgia no tratamento paliativo • Ospacientesdiferem entre si. Pergunta-se: Seráqueospacientesqueforamsubmetidos a quaisquerprocedimentos (laparotomiaexploradora, gastrectomia, bypass) seriamospacientesmenoscomprometidos? • QT poderepresentarmenorriscoaopaciente e oferecerumasobrevidacomparável, comotratamentopaliativo, mas atuaapenasnasobrevida,nãoaliviasintomas.

11. RT e QT adjuvantes • Após ressecção cirúrgica, –sobrevida em 5 anos : 80% em estágios inicias e 30 % ou menos quando há envolvimento linfonodal. Resultados subótimos indicam necessidade de terapia adjuvante. • QT ou RT + QT. RT isolada não é indicada no pós-op. • Estudo clínico randomizado da British Stomach Cancer Group: • Tratamento cirúrgico isolado X cirurgia + QT ou cirurgia + RT. -> RT no pós-op melhora o controle locorregional da doença, mas não tem impacto na sobrevida.

12. RT e QT adjuvantes • RT+QT no pós-op estão indicadas para tumores ressecados em estágios II-III B. A sobrevida em 5 anos aumentou de 4% para 20% nos estudos realizados. • RT+QT adjuvantes estão indicadas após o D2 de ressecção tumoral para pacientes com doença local ou locorreginal avançadas, mas ainda são necessários mais estudos clínicos randomizados. • RT+QT não influenciam em metástases à distância.

14. RT ou RT+QT neoadjuvantes • RT+QT no pré-op não podem ser oferecidas de rotina para os casos de câncer gástrico ressecável porque essa estratégia não está confirmada por estudos randomizados em fase III, só há estudos em fase II ou estudos que utilizam terapias não padronizadas ou com parâmetros metodológicos incertos.

16. RT em tumores localmente avançados e irressecáveis • RT e QT estão indicadas para pacientes com tumores irressecáveis ou para pacientes com doença residual pós-cirúrgica. • Dados da literatura são inconsistentes: • Estudo 1: QT (5-FU) + RT ( 35-37,5 Gy por 4 a 5 semanas) x cirurgia isolada -> aumenta sobrevida ( 12% vs 0 % em 5 anos). • Estudo 2: RT+QT x QT -> 25% dos pacientes que receberam apenas QT (5-FU e MeCCNU) morreram ou deterioraram precocemente nas primeiras 10 semanas de tratamento. Os pacientes que receberam QT+RT tiveram melhora da sobrevida em 4 anos ( 10% vs 6%)

17. RT em tumores localmente avançados e irressecáveis • Estudo 3: RT contínua e associação de doxorrubicina ao regime de QT antes de fazer o tratamento combinando QT e RT -> quase 50% dos pacientes com tratamento combinado não receberam tratamento planejado e o resultado não mostrou melhora na sobrevida.