DESC réanimation médicale 7 janvier 2006

1. Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema DESC réanimation médicale 7 janvier 2006 Andrea Bellone, et al Intensive Care Medecine 2005 Saint Etienne SUSSET Vincent

2. Objectifs Comparaison de 2 modes de VNI chez des patients présentant un œdème aigu du poumon hypercapnique CPAP VSAI vs 10 cmH2O AI 15 cmH2O Vt cible 400 ml sans fuite PEP 5 cmH2O Durée 3h maxi FiO2 pour SpO2 ≥ 90% Critères de comparaison Primaire: temps de résolution (FR ≤ 30/min; SpO2 ≥ 96% sous FiO2 28%) • Secondaires: • taux d’intubation • mortalité intra hospitalière • réponse obtenue sur les gaz du sang

3. Méthodologie Étude monocentrique, randomisée, en ouvert Critères d’inclusion: SpO2 < 90% avec plus de 5 l/min d’O2 au masque H C • Signes de détresse respiratoire: • FR > 30/min • Utilisation des muscles respiratoires accessoires • Respiration abdominale paradoxale Tachycardie (>100/min); galop cardiaque; crépitants bilatéraux RP: syndrôme alvéolaire bilatéral Absence d’argument pour une pneumopathie

4. Méthodologie Critères d’exclusion: PCO2 < 45 mmHg Intubation immédiate Arrêt cardio-respiratoire Choc cardiogénique (TAs < 90 mmHg) Insuffisants rénaux chroniques (créat > 265 μmol/l) Insuffisants respiratoires chroniques obstructifs Patients agités, aréactifs, incapable de coopérer Impossibilité d’appliquer un masque facial Patients déjà inclus dans d’autres études

5. Aucun patient exclu pour intolérance de la VNI?

6. Groupes de patients non hétérogènes Pas de différence statistiquement significative en regard des comorbidités et causes d’OAP

7. Groupes de gravité différente? p?

8. Méthodologie Étude en ouvert car impossible de cacher le mode ventilatoire Traitement assigné dans des enveloppes scellées après procédure de randomisation informatisée Analyse en intention de traiter Traitement médical initialement identique dans les 2 bras mais • Variabilité possible: • FiO2: QSP SpO2 ≥ 90% • furosémide • trinitrine • morphine • +/- digoxine si AC/FA Adapté selon réponse clinique Et surtout variabilité possible dans la pression d’AI pour réajuster le Vt à 400cc

9. Validité interne • Réalité statistique du résultat • 1 critère de jugement principal préalablement défini • conclusion des auteurs sur le critère principal • résultat non issu d’une analyse en sous groupe En revanche différence entre les valeurs du tableau et les valeurs du texte: CPAP 34+/-22 min VSAI 33+/-20; p= 0,97 Différence statistiquement non significative Pas de différence statistiquement significative

10. Pas de différence statistiquement significative P?

11. Validité interne • Absence: • de biais de sélection: 2 groupes comparables (données manquantes), allocation aléatoire des traitements via une randomisation informatisée • de biais de suivi • de biais de mesure • de biais d’attrition: pas de perdu de vu, pas de données manquantes identique dans chaque groupe • Possibilité: • de biais de confusion: pas de précision sur le traitement médical adjuvant, sur la FiO2 dans chaque groupe, étude en ouvert Imprécision: niveau d’aide inspiratoire moyen

12. Validité externe Discussion de l’essai envisage les autres résultats obtenus dans ce domaine Résultats cohérents avec les résultats des autres études randomisées VSAI > O2 Masip J. Lancet. 2000 Dec Méta analyses? CPAP > BIPAP et O2 Crane SD et al. Emerg Med J. Mar 2004 CPAP = BIPAP Cross A M et al. Emerg Med J Nov 2003 CPAP > 02 Augmentation du nombre d’ IDM? Nadar S et al. Int J Cardiol. Mar 2005

13. Validité externe Méta analyses Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis Jao C Winck et al Critical Care 2006 A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis Kwok M Ho et al Critical Care 2006 Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis Peter J V et al. Lancet. 2006 Apr

14. Taux d’intubation CPAP NPPV

15. Mortalité CPAP NPPV

16. Incidence d’infarctus du myocarde CPAP NPPV • Pas de différence entre CPAP et VSAI • sur mortalité • taux d’intubation • incidence d’infarctus du myocarde • Résultats superposables pour les • 3 méta analyses

17. Validité clinique Comparaison de CPAP à 10 vs VSAI à 15 + PEP à 5; pourquoi ces niveaux de pression? Pourquoi Vt cible à 400? Critère de jugement principal: pertinence? Bénéfice en clinique d’une aussi faible différence dans le temps de traitement? 10 min! Oxygénothérapie préalable au masque haute concentration mais débit de 5 l/min! Réinhalation de CO2? Aucun patient exclus pour intolérance de la VNI? AI à 15 cm H2O! VSAI variable dans leur protocole; quelle était la pression moyenne? Absence de fuite?

18. Validité clinique Critères secondaires déjà évalués dans d’autres études Mais effectif de patients non calculé a priori pour révéler une différence Pas de conclusion possible dans cette étude

19. Conclusion Étude randomisée avec méthodologie bien menée et peu de biais Pertinence clinique du critère de jugement principal? Ne permet pas de conclure sur les critères secondaires Augmente la puissance des méta analyses Toujours pas de réponse: CPAP vs VSAI dans le traitement de l’OAP hypercapnique CPAP moins onéreuse, souvent mieux tolérée, plus simple à mettre en place, et moins « chronophage » pour les soignants