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Traumatismes Crâniens

Traumatismes Crâniens. F.Lapierre. Règles de bonne pratique. Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances partout Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudes.

vittorio
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Traumatismes Crâniens

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Presentation Transcript

  1. Traumatismes Crâniens F.Lapierre

  2. Règles de bonne pratique • Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins • Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances partout • Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudes

  3. Concernant les tr.crâniens mineurs de l ’adulte • Critères diagnostiques et définition • Un traumatisé « léger » a un score de Glasgow à 14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvert • Restera à définir lequel de ces traumatisés légers est un patient à risques

  4. Traumatismes légers • Arguments en faveur du diagnostic: • Type, direction, violence du traumatisme, choc direct en particulier • Signes d’impact cutané • Perte de connaissance initiale brèvé ou amnésie des faits concernant l ’accident, ou épisode confusionnel transitoire

  5. Tr.Légers: le diagnostic • Crise comitiale post-traumatique immédiate ou précoce • Céphalées, vomissements ou nausées sensations vertigineuses ou vertiges vrais

  6. Qui porte le diagnostic? • Ces patients: 30 à 40/ 100 000 habitants est évaluée par les services d ’urgence, et leur examen doit comporter : un interrogatoire exhaustif, un examen général complet, et un examen neurologique

  7. Comment dépister les patients à risque • Le risque est celui de survenue d ’un hématome intra-crânien ou la méconnaissance d ’un hématome déjà constitué et concerne 1 à 3% des traumatisés légers • Les études statistiques ont permis de définir 6 catégories de facteurs de risque

  8. Facteurs de risque • Les coagulopathies spontanées et thérapeutiques • L ’ethylisme chronique ou aigu • Toute autre intoxication • Une épilepsie pré-éxistante • Une affection neurologique ou neurochirurgicale • Le grand âge ou un handicap antérieur

  9. Classification des patients • Groupe 0 • Traumatisme crânien isolé, Glasgow 15 • Pas de perte de connaissance • Pas de facteur de risque • Pas de signe d ’accompagnement

  10. Classification • Groupe 0 Conduite à tenir: • Surveillance : 6 heures • Ni radiographies, ni Scanner • Pas d ’hospitalisation secondaire • Information sur les risques potentiels et les signes qui doivent le faire revenir • Pas d ’arrêt de travail

  11. Classification • Groupe 1 • Glasgow 15 mais • Perte de connaissance initiale ou vertiges ou amnésie ou vomissements • Sanction: • Hospitalisation de 24 h minimum • Surveillance neurologique

  12. Classification • GROUPE 2 (suite) • Scanner si les signes persistent au delà de 2 à 3 heures • Si des lésions intra-crâniennes sont visualisées, un avis neurochirurgical est indispensable

  13. Classification • GROUPES 0 & 1 • Si coexiste un facteur de risque, un scanner doit être effectué, et une hospitalisation de 24 h Minimum décidée • Si existe une lésion au scanner un contrôle doit être fait avant la sortie

  14. Classification • GROUPE 2 • Glasgow à 14 , syndrome confusionnel • Perte de connaissance, amnésie des faits • Sanction: • Hospitalisation jusqu’à restauration de fonctions supérieures normales • Scanner systématique

  15. Classification • GROUPE 3 • Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os propres du nez ou du massif facial • Sanction • Hospitalisation et bilan en scanner de l ’état encéphalique et des lésions faciales: durée du séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la pneumo-encéphalie.

  16. Conclusion • Ces règles simples déjà en pratique en de multiples endroits permettent • de réguler les hospitalisations • d ’assurer la sécurité des traumatisés • D ’éviter des examens non justifiés: radiographies du crâne en particulier

  17. Concernant les traumatismes crâniens graves • Sont extraits de documents pré-existants: • Guide-line for the management of severe head injury (Brain trauma foundation, AANS) • Guide line for the treatment of severe head injury in adults (EBIC)

  18. Définition du traumatisme crânien grave • Le coma se définit par l ’absence de: • Vie relationnelle • d ’ouverture des yeux • d ’obéissance aux ordres simples • Par une durée excédent celle de la perte de connaissance initiale et perdurant • Par un score de Glasgow < 9

  19. Population concernée • Chaque année: 10 000 personnes en France, et 150 000 aux USA, et l ’on évoque les 5 millions en Chine • Les traumatismes crâniens graves sont la première cause de mortalité de l ’adulte jeune

  20. But des règles de bonne pratique • Il est d ’assurer le continuum des soins, depuis la prise en charge immédiate sur les lieux de l ’accident, jusqu ’à l ’unité spécialisée (neuro-réanimation), et même jusqu ’ à la sortie. • De limiter les conséquences des lésions secondaires

  21. Facteurs majorant les lésions secondaires • Facteurs systémiques reconnus: • Anoxie ou hypoxie • Hypotension et évidemment collapsus • Hyper ou hypocapnie • Hyperthermie • Hypo ou hyperglycémie • Hyponatrémie

  22. Facteurs aggravants • Facteurs encéphaliques: • Crises comitiales • Hypertension intra-crânienne • Infections • Vasospasme

  23. Définition des règles • LES PRINCIPES • Concernent les traitements d ’efficacité prouvée, • et dont l ’utilisation fait l ’objet d ’un consensus • LES RECOMMANDATIONS • concernent les traitements d ’efficacité à peu prés certaine

  24. Définition des règles • LES OPTIONS • concernent des traitements ou des mesures utilisés, sans qu ’ait été faite la preuve scientifique de leur utilité • Sont le plus souvent des choix d’école ou d équipe

  25. Soins primaires: Principes • Maintien d’une ventilation efficace • Maintien d’une pression systémique efficace • Recueil de toutes les données sur le traumatisme, l’état neurologique initial du blessé, et toute lésion associée • Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis stabilisé

  26. Soins primaires: Recommandations • Sédation en cas d ’aggravation, ou d ’agitation majeure, pour permettre la réalisation des objectifs précédents • Recueil des antécédents du patient et de tout document médical le concernant • Recueil de toute anomalie constatée

  27. Soins à l ’arrivée: Principes • Examen exhaustif: • Thorax + cliché pulmonaire voire TDM • Abdomen + échographie ou Scanner • Bassin et membres • Clichés de profil du rachis • Drainage d ’hémo ou de pneumothorax • Priorité au traitement de toute lésion hémorragique (Abdomen) • Sonde urinaire

  28. Soins à L ’arrivée: Principes • Continuité sans faille de la prise en charge primaire • Contrôle de l ’efficacité de la ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> 13 kilo Pa) • Contrôle de l ’état cardio-vasculaire: chiffres de pression artérielle en rapport avec l ’âge et les chiffres antérieurs du patient

  29. Soins à l ’arrivée: Principes • Réévaluation de l’état du blessé après stabilisation des facteurs ventilatoires et hémodynamiques • Scanner dès cette stabilisation • CONCLUSION COHERENTE SUR • La hiérarchie dans les urgences thérapeutiques et l’orientation définitive du blessé

  30. Soins à L’arrivée: Recommandations • Sédation • Mannitol si engagement évident • Immobilisation du rachis au moindre doute • Information de la famille sur l ’état du blessé, les décisions prises ou à prendre et les perspectives

  31. Lieu d ’hospitalisation: Principes • Possibilité de faire un scanner 24h/24 • Unité de réanimation avec présence d ’un anesthésiste 24h/24 • Possibilité de présence immédiate d ’un neurochirurgien 24h/24

  32. Lieu d ’hospitalisation: Recommandations • Possibilité de monitorage de la pression artérielle (Catheter) • Possibilité de la pression intra-crânienne

  33. Critères précoces d ’orientation du blessé • Vers la neurochirurgie: • Cliniques: Troubles de la vigilance ou déficit neurologique • Neuro-radiologiques: • Fracture de la voûte, de la base ou pneumatocèle • Anomalies péri-cérébrales • Anomalies parenchymateuses

  34. Délai du transfert et ses conditions • Après stabilisation des fonctions vitales • En urgence si absence de scanner dans l’hôpital receveur • D ’extrême urgence en cas de détérioration neurologique rapide • sans urgence en cas d ’état neurologique stable

  35. Indications neurochirurgicales en urgence • Hématome intra-crânien accessible, responsable de la détérioration neurologique, et/ou d ’un effet de masse avec déviation de la ligne médiane de 3 mm ou plus • Hydrocéphalie aigue • Plaie crânio-cérebrale ou embarrure très déplacée

  36. Patients à maintenir en réanimation • Score de Glasgow < 9 • Fluctuations ou aggravation de la vigilance • Polytraumatisé • Crises convulsives répétées

  37. Orientation: Recommandations • Traitement en urgence ou semi-urgence des lésions associées • Prévention des crises comitiales • Antibiothérapie prophylactique en cas de plaies ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert (fractures de la base)

  38. En réanimation: Principes • Maintien de la ventilation avec normo-capnie • Maintien d ’une P.art moyenne>90mmHg • Maintien d ’une normo-thermie • Maintien d ’une normo-volémie • Monitorage minimum de l ’ECG, et de la Pa O2

  39. Patient en réanimation:Principes • Nutrition entérale précoce • Nursing • Prévention des complications thrombo-emboliques • Scanner de contrôle: Systématiquement à la 48 ème heure, et en cas de toute détérioration neurologique • Traitement anti-convulsivant

  40. Patient en réanimation:recommandations • Monitorage de la PIC: Traiter si élévation prolongée >20-25 • Monitorage de la PPC à maintenir>60-70mmHg • Pas d ’hyper-ventilation • Substances vasopressives et inotropes si besoin • Osmothérapie si besoin

  41. Patient en réanimation: Recommandations • Barbituriques si crises convulsives répétées, • ou si élévation non contrôlée de la PIC • Eviter les curares

  42. Patient en réanimation: Recommandations • Indications chirurgicales secondaires • Lésions non urgentes: Embarrures, hydrocéphalie, fistules de LCS • Lésions expansives d ’apparition tardive • Lésions non neurochirugicales • Scanner de contrôle: Si évolution inattendue, à J+8 au minimum

  43. Patient en réanimation: Options • Corticoïdes: Essentiellement dans les lésions focales • Autres systèmes de monitorage: • Sa O2 jugulaire, Potentiels évoqués, EEG, microdialyse… • Crâniotomies décompressive: Indication d ’exception

  44. Phase d ’état: Principes • Allègement progressif de toutes les thérapeutiques • Nutrition entérale • nursing • Antibiothérapie ciblée • Suppression des sites invasifs (voies veineuses, sonde urinaire) • Kinésithérapie

  45. Phase d ’état: Recommandations • Transfert en rééducation neurologique • Utilisation des techniques d ’éveil • Posturation • Scanner de contrôle • Traitement précoce de la spasticité

  46. Phase d ’état: Options • Traitement anti-comitial • Prise en charge neuro-psychologique précoce • Prise en charge psychologique des proches • Orientation exceptionnelle vers la psychiatrie • Retour direct à domicile déconseillé

  47. Conclusion • Ces règles simples utilisent les connaissances acquises sur la lésion secondaire • Ont pour but d ’éviter les erreurs grossières ou des oublis • Et d ’assurer une prise en charge cohérente du blessé

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