TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES

1. TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES Catherine Paugam-Burtz Hôpital Beaujon C. Paugam - DES 2005

2. Traumatismes graves du bassin • Fractures instables dans le plan horizontal et/ou vertical • Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 % des traumatismes • Rôle pronostique du choc hémorragique : mortalité de 40 % • Mortalité élevée : 8 à 50% • 16 à 20 % trauma fermé • 25 % trauma ouvert • Traumatisme à énergie cinétique élevée : • AVP, chute de grande hauteur • Polytraumatisme C. Paugam - DES 2005

3. Lésions anatomiques • Stabilité anneau pelvien conditionne l’importance du syndrome hémorragique hémorragique • Plusieurs classifications : type de fracture stabilité mécanisme lésionnel • Intérêt : préciser le risque hémorragique et la fréquence des lésions associées C. Paugam - DES 2005

4. Traumatismes du bassin • Classification de Pennal (mécanismes) compression antéro-postérieure (open-book) compression latérale cisaillement vertical • Modification de Young et Burgess sous-classification à partir de Pennal prédit la fréquence des lésions associées prédit l’importance du saignement et la mortalité • Classification de Tile Tile A : stable Tile B: instable dans le plan horizontal (rotation) Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical C. Paugam - DES 2005

5. Hématome retropéritonéal • Volume espace retropéritoneal > 4 litres • Saignement osseux : foyers de fracture • Atteinte vasculaire : • vaisseaux artériels branches artères hypogastriques • plexus veineux • Gros vaisseaux iliaques plus rarement C. Paugam - DES 2005

6. Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal • Difficile de prédire le saignement d’origine artérielle • Saignement veineux augmente avec le niveau de fracture par augmentation du volume de l’espace retropéritonéal • Principes thérapeutiques différents : • Embolisation pour saignement artériel • Égalisation des pressions par tamponnement spontané ou par stabilisation dans le saignement veineux C. Paugam - DES 2005

7. Examen clinique • Anamnèse +++: cinétique • Patient conscient: examen normal pas de fracture • Patient inconscient : radio de bassin • Instabilité de chaque hemi-bassin • Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs • Examen périnéal: • lesions cutanéo-muqueuses • Atteintes nerveuses : TR, anesthésie en selle C. Paugam - DES 2005

8. Lésions urologiques • Lésions urétrales et vésicales < 10 % cas • Lésion urétrale fonction de l’importance de la déhiscence de la symphyse pubienne • Rupture de vessie : 50 % sous péritonéale • Hématurie =>Atteinte urologique • CI au sondage si rétention d’urine et/ ou uretrorragie C. Paugam - DES 2005

9. Prise en charge des traumatismesgraves du bassin • Traitement symptomatique du choc hémorragique : • Remplissage, transfusion… • Traitement précoce des troubles de l’hémostase. Objectifs : TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L • Bilan lésionnel et traitement étiologique C. Paugam - DES 2005

10. Choc hémorragique et trauma du bassin Bilan lésionnel rapide Comprend Elimine Définit • Radio thorax • Radio bassin • Echographie abdo • Causes de saignement extra-rétropéritonéal • Stratégie thérapeutique initiale C. Paugam - DES 2005

11. Choc hémorragique et trauma du bassin Fracture du bassin Echo « normale » Fracture du bassin Hémopéritoine Laparotomie (respect de l ’HRP) Traitement de l ’HRP Traitement de l ’HRP C. Paugam - DES 2005

12. 2 solutions 2 solutions th é rapeutiques th é rapeutiques Stabilisation Artériographie - Stabilisation Artériographie - orthop é dique embolisation orthop é dique embolisation pr é coce hypogastrique pr é coce hypogastrique Traitement de l’hématome retropéritonéal C. Paugam - DES 2005

13. Contention orthopédique • Diminution du saignement veineux par tamponnement et réduction du volume de l’espace retropéritonéal. • Réduction des foyers de fractures • Diminution de la douleur • Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité C. Paugam - DES 2005

14. Techniques de contention orthopédique • Peu de place pour fixation par voie interne en urgence • Fixation externe : Fiches dans les crêtes iliaques Souvent au bloc, pas extrémement rapide Risque d’ouverture de l’articulation postérieure • Fixation rapide par Clamp pelvien : Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de l’ilion postérieur Adaptée au formes avec instabilité postérieure Pas possible si fracture transiliaque Pose en 20 minutes en salle de déchocage C. Paugam - DES 2005

15. Clamp pelvien C. Paugam - DES 2005

16. Pantalon anti gravité • Intérêt volémique • Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de fractures et tamponnement de l’espace retropéritoneal • Prehospitalier, en situation de sauvetage • CI si lésion intrathoracique hémorragique • IOT et VM • Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie C. Paugam - DES 2005

17. Embolisation C. Paugam - DES 2005

18. Embolisation: matériel C. Paugam - DES 2005

19. Embolisation : complications • Inférieur à 10% • Au point de ponction • Hématome • Dissection AV • Thrombose • Infection • A distance • Ischémie dans territoire embolisé • Ischémie « erratique » C. Paugam - DES 2005

20. C. Paugam - DES 2005

21. Artériographie • Extravasation ponctuelle • Saignement multifocal • Fistule artério-veineuse • Pseudo-anévrisme • Territoire hypogastrique et/ou lombaire C. Paugam - DES 2005

22. Artério-Embolisation • Souvent bilatérales • Taux d’hémostase : > 90% • Survie 50 à 80 % • Délai de réalisation supérieur à la fixation orthopédique • Identifier saignement extrapelvien C. Paugam - DES 2005

23. Chirurgie et traumatismes du bassin • Traumatismes fermés : • pas d’abord chirurgical de l’hématome retropéritonéal • A discuter si lésion vasculaire d’un gros tronc identifiée en radiologie • Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie pour lésion intrapéritonéale C. Paugam - DES 2005

24. Chirurgie : traumatismes ouverts • Chirurgie de réparation souvent nécessaire • Colostomie de dérivation ++ • Packing pour hémostase • Ruptures vésicales intrapéritonéales : suture-drainage C. Paugam - DES 2005

25. Stratégie thérapeutique • Fonction de l’état clinique • Peu d’arguments comparatifs dans la littérature • Patients peu comparables • Discussion multidisciplinaire C. Paugam - DES 2005

26. Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne C. Paugam - DES 2005

27. Biffl, Ann Surg 2001, USA C. Paugam - DES 2005

28. Heetveld, WJS 2004, Australie C. Paugam - DES 2005

29. Choix thérapeutique HRP traumatique Hémodynamique instable Fixation orthopédique Instabilité persistante Embolisation hypogastrique C. Paugam - DES 2005

30. Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée • Bilan TDM corps entier • Recherche d’extravasation de PDC : excellent signe de saignement actif C. Paugam - DES 2005

31. Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005 C. Paugam - DES 2005

32. Fractures ouvertes: épidémiologie Grotz et al, Injury 2005 C. Paugam - DES 2005

33. Traumatismes ouvertslésions associées Grotz et al, Injury 2005 C. Paugam - DES 2005

34. Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique C. Paugam - DES 2005

35. Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005 C. Paugam - DES 2005

36. Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique Grotz et al, Injury 2005 C. Paugam - DES 2005

37. Cas clinique • M A , environ 30 ans, atcd inconnus • Chute sous le metro • Pas de défaillance initiale, conscient • IOT et VM pour désincarcération (45 minutes) • Transfert « stable » C. Paugam - DES 2005

38. C. Paugam - DES 2005

39. C. Paugam - DES 2005

40. C. Paugam - DES 2005

41. C. Paugam - DES 2005

42. C. Paugam - DES 2005

43. C. Paugam - DES 2005

44. C. Paugam - DES 2005

45. C. Paugam - DES 2005

46. C. Paugam - DES 2005

47. C. Paugam - DES 2005

48. C. Paugam - DES 2005

49. C. Paugam - DES 2005