Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation

1. Prise en charge des traumatisés crâniens sévères en Réanimation A. Laffitte-Rigaud Y. Coicaud

2. I Introduction • Définition traumatisés crâniens sévères: TCS • Epidémiologie • Pronostic des TCS

3. Définition TCS TCS = GCS ≤ 8 avec lésions scanner

4. Epidémiologie • Hommes • Age: 15 à 35 ans • Etiologie: • 50% AVP, • 15 à 30% de chutes, • 16 à 22% armes blanches et armes à feu • 70 % TCS: polytraumatisés (thoracique, abdominal, extrémités)

5. Coma prognisis USTCDB European HITII Hôpital NORD study (1970-76) 1984-1987 1991-1992 1992-1998 Décès 53% 43% 27% 29% Patients végétatifs 9% 16% 13% 11% Bonne récupération 38% 41% 60% 60% neurologique Pronostic des TCS Arrivée du scanner

6. II Hémodynamiquecérébrale

7. Hémodynamique cérébrale • Loi de Monroe et Kelly • Définitions • Eléments vitaux du cerveau • Auto régulation cérébrale • Cercle de Rosner

8. Loi de Monroe et Kelly • Boîte crânienne inextensible • V sang (3%) + V cerveau (88%)+ V LCR (9%) = cste • Si un ou plusieurs de ces V : HTIC

9. PIC (mm Hg) 40 30 d P 20 d V 10 Volume (ml) Phase de compensation Courbe de pression-volume de Langfitt

10. Quelques définitions • PPC: pression de perfusion cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre dans le cerveau = 60-70 mmHg chez le TCS • PAM: pression artérielle moyenne=(pression systolique + 2×pression diastolique)/3 • PIC : pression intracrânienne < 15 mm Hg PPC = PAM - PIC • HTIC: Hypertension intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste • Engagement: mouvement des structures anatomiques du cerveau dans une direction

11. Quelques définitions • DSC: Débit sanguin cérébral (Doppler transcrânien) • RVC : résistance vasculaire cérébrale • DSC = PPC / RVC Sonde

12. Les éléments vitaux du cerveau • Oxygène • Sucre • DSC satisfaisant

13. 50 150 70 Auto régulation cérébrale hyperhémie DSC Ischémie PPC = PAM – PIC

14. Cascade de Rosner: aggravante

15. Cascade de Rosner: bénéfique

16. III Cascade physiopathologique

17. Cascade physiopathologique • Lésions primaires dues aux traumatismes (hématome, contusions, plaies du scalp, embarrures, fractures du rocher…) • Lésions secondaires de 2 types: • Lésions secondaires d’origine centrale • Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique = ACSOS

18. ACSOS Lésions secondaires d’origine centrale Lésions primaires HypoTA Hypoxémie Hyper/Hypocapnie Hyper/hypoglycémie Hyperthermie Hyponatrémie Anémie HTIC Œdème Hématome Hydrocéphalie Vasospasme Epilepsie Hématomes Contusions Lésions axonales Ischémie Mort neuronale

19. IV Objectifs de la prise en charge: minimiser l’apparition des lésions secondaires

20. En luttant contre les ACSOS

21. Lutter contre les ACSOS • Hypoxie (délétère pour les C neuronales qui ont besoins O2) • Hypotension ( PPC, vasodilatation, PIC) • Hypercapnie (vasodilatation, PIC) • Hypocapnie majeure < 30 mmHg (Vasoconstriction majeure, ischémie) DSC hyperhémie Ischémie PCO2 mmHg 20 80

22. Lutter contre les ACSOS • Hypoglycémie ou hyperglycémie: apport énergétique constant • Hyperthermie: métabolisme cérébral • Hyponatrémie: Œdème cérébral • Anémie: Hb <10g/ dL (moins Hb, moins bonne oxygénation)

23. Lutter contre les ACSOS OBJECTIF : « NORMO TOUT ! » Enfin …. PRESQUE !!

24. En luttant contre l’HTIC

25. Lutter contre l’HTIC • Mettre le cerveau au repos: sédation, analgésie (lutter contre la douleur et l’agitation qui majore la consommation d’O2) • Favoriser le retour veineux jugulaire (positionnement: 10 à 30°, tête dans l’axe +++) • Lutter contre les ACSOS (hypoTA, hypercapnie) • Osmothérapie: pour lutter contre œdème • Chirurgie: évacuer hématome, drainage du LCR, craniectomie

26. La DVE: dérivation ventriculaire externe V cerveau + V sang + V LCR = constante DVE: drainage du LCR donc baisse PIC

27. V CAS CONCRET TYPE

28. Cas concret: J+O Samu • Julien 19 ans: chute de ski, dévale barre rocheuse (20m), pas de casque • A l’arrivée du SAMU: • Neuro: G8 R3/R3 décision IOT + hypnovel, sufentanyl

29. Rappel sur le Glasgow • Glasgow coma scale • Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC

30. Objectifs • Evaluer la CONSCIENCE • Coter la profondeur d’un coma • Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs

31. Conditions idéales • Déchoqué • Stable • Réchauffé

32. L’échelle • Va de 3 (coma profond) à 15 (consciente) • 3 critères: • Ouverture des yeux • Réponse verbale • Réponse motrice • On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible

33. VERBAL Orienté: dans le temps et l’espace Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS Incohérent: mots compréhensibles, conversation impossible Incompréhensible: gémissements grognements

34. MOTEUR Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la cause de la douleur Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l’agression Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension = décortication Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

35. En pratique • On progressera dans cet ordre: • Observation • Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux) • Stimulus sensitif (lui prend la main) • Stimulus douloureux (pression unguéale, sus orbitaire, manœuvre de Pierre Marie et Foix : 2 membres

36. Rappel: le réflexe photomoteur: • = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse • Surveiller taille, symétrie et réactivité • Le + important chez le TC durant toute la prise en charge

37. Cas concret: J+O Samu • A l’arrivée du SAMU: • Pose de 2 VVP gros calibre et remplissage avec Nacl 0,9% débuté, 250 Mannitol 20% • Scope: HDM stable (PAM = 80) , tachycarde 110, capno à 42 mmHg • Minerve et matelas coquille (respect axe tête, cou, tronc)

38. Transfert au DECHOCAGE

41. J+0: Déchoquage ANEMIE = ACSOS • Arrivée au déchoquage 45 min • Bilan biologique complet + carte de groupe + RAI + vérification des VVP • Hémocue = 9g/dl :transfusion par réchauffeur à sang de 3 CGR O- • HDM: PAM = 90 mmHg ,tachycarde 125, hypothermie à 34,O°C (sonde température sérum salé chaud + réchauffeur externe) • Respiratoire: VAC (550 Vt, 20 Fr, 50%FiO2, I/E ½): Sat 98%, auscultation pulmonaire OK + EtCO2 • Multiples dermabrasions, plaie du scalp suturée

42. J+0: Déchoquage ENGAGEMENT • Neurologique: apparition anisocorie A4/R1 • Doppler transcrânien • Osmothérapie: solutions hypertonique permet à l’eau extracellulaire de passer vers le milieu vasculaire (diminue œdème) • Mannitol 20% O,5 à 1g/kg (de 150 à 300 ml pour 60 kg) avec tubulure de précision ou • Sérum salé hypertonique (7,5g 100ml): efficace R1/R1: enlève 40cc de phy et on rajoute 40 cc de Nacl = une ampoule de 20cc 20% , une de 10cc 20%, une de 10cc 10% • Attention EI: polyurie et hypokaliémie : penser à compenser • Body scanner urgence (départ avant 30 min) • HSD de la partie postérieure du cerveau non chirurgical • HSA minime • Fracture K11 droite • Fracture cheville + poignet droit • Rachis RAS : ablation minerve

45. J+0: Réanimation • Patient équipé: VVC, KT artériel (PAM), capteur de PIC, SAD, IOT, sonde œsophagienne pour T° , SNG, scope, capteur EtCO2 • Surveillance PPC en continue • Obj: PPC (60 à 70mmHg) = PAM – PIC

50. J+0: Réanimation • Tour constante horaire, surveillance Neuro (pupillaire +++++++++) / 30min, diurèse (risque de diabète insipide), glycémie, température (obj 35 à 36°C) • Patient sédaté sous hypnovel, sufentanyl • Installation: 20 à 30°, rectitude tête coup tronc pour favoriser le retour veineux jugulaire • Tour : • HDM: PAM = 75, PIC = 20 et donc une PPC à ……? • Hyperglycémie (ACSOS): 16 mmol/L mise en route PSE Umuline + Dextro par 2 heures HYPOTENSION = ACSOS HYPERGLYCEMIE = ACSOS PPC = 75 -20 = 55 • mise en route de noradrénaline