Traumatismes artériels des membres

1. Traumatismes artériels des membres Dr. Amine HADJ KACEM Service de chirurgie thoracique et cardio vasculaire

2. Introduction: • Parmi les traumatismes vasculaires, ceux des membres sont les plus prédominants (90%) • Les circonstances étiologiques se sont modifiées ces dernières années en temps de paix (accidents de la voie publique, traumatismes iatrogènes…) • Traumatismes vasculaires dans un contexte lésionnel multiple (difficultés diagnostiques et hiérarchisation de la prise en charge)

3. Circonstances étiologiques • Pratique militaire: balistique, guerres…

4. Pratique civile: • Accidents de la voie publique (traumatismes ostéovasculaires) • Objets tranchants, pointus… • Iatrogènes

5. Mécanismes lésionnels • Traumatismes pénétrants mécanisme direct Section partielle ou complète de l’artère ou de la veine • Traumatismes fermés Mécanisme indirect étirement, compression souvent secondaire à un traumatisme ostéoarticulaire de voisinage

6. Etude anatomique • Plaies artérielles franches • 3 tuniques: intima, média, adventice • Circonférentielle rétraction hémostase • Latérale hématome faux anévrisme • Plaies artérielles contuses • Étirement, dilacération, cavitation • Limitées • étendues

7. Plaies artérielles franches Plaie artérielle franche avec section complète Et rétraction des extrémités artérielles Obstruction de la lumière et hémostase temporaire

8. Plaies artérielles franches Plaie artérielle latérale sans perte de substance Plaie béante Hématome pulsatile Faux anévrysme

9. Plaies artérielles franches Plaie artérielle iatrogène par ponction artérielle

10. Plaies artérielles franches: plaie artérielle transfixiante Plaie artérielle transfixiante: Constitution d’une fistule artério-veineuse

11. Plaies artérielles franches Plaie artérielle transfixiante: Plaie iatrogène par cathétérisme artériel

12. Plaies artérielles contuses: • Média • Thrombus • Adventice • Intima Contusion artérielle par étirement

13. Contusion artérielle par étirement Contusion de l’artère fémorale commune par étirement: rupture sous adventitielle de l’intima et de la média

14. Conséquences physiopathologiques • Hémorragie extériorisée ou non: • Hématome: rarement pulsatile. Peut être compressif. • Hémorragie externe: jet pulsatile • Ischémie (sujets jeunes, circulation collatérale )

15. Topographie des lésions vasculaires • Sites préférentiels: Membres inférieurs plus que les membres supérieurs • Territoires dangereux: médiocrité du réseau anastomotique (artère fémorale commune, artère poplitée, artère humérale haute)

16. Topographie des lésions: Membres supérieurs 30%: Artère humérale Membres inférieurs 60%: Artère fémorale superficielle et artère poplitée

17. Territoires artériels dangereux: Art. humérale haute Art. fémorale commune Art. poplitée

18. diagnostic • Examen clinique+reconstitution de l’histoire du traumatisme • Examen vasculaire de tout membre traumatisé • Surveillance de l’évolution des pouls!!!

19. Signes cliniques: • Plus ou moins évidents • Signe hémorragiques • Ischémie plus ou moins complète • Place des examens complémentaires • Doppler continu: dépistage • Echo-Doppler pulsé avec couleur: oui mais opérateur dépendant • Artériographie préopératoire+++ • Angioscanner, angio-IRM

20. Occlusion Faux anévrisme ARTERIOGRAPHIE Fistule artério-veineuse Spasme Image d’addition

21. Artériographie: image d’arrêt au niveau de l’artère poplitée

22. Artériographie: faux anévrisme

23. Facteurs de gravité • Nature du traumatisme • Iatrogènes : les moins graves • Plaie par arme blanche moins grave que traumatismes fermés • Siège de la lésion: circulation collatérale • Délai thérapeutique: urgence!!!

24. Lésions associées • De voisinage • Muscles • Artères • Veines • Nerfs • A distance: polytraumatisme

25. Retenir: Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet vasculaire = exploration Traumatisme fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute

26. traitement • Urgence • Corriger une hypovolémie (hémostase, remplissage vasculaire) • Hiérarchie de prise en charge par rapport aux lésions vitales qui sont prioritaires • Prévention de l’infection • Séquence de réparation avec le lésions ostéo-ligamentaires

27. Réparation artérielle • Suture: sans tension, en tissu artériel sain • Suture latérale • Suture termino-terminale • Pontages anatomiques • Pontages extra anatomiques

28. Traitement chirurgical: Suture latérale

29. Suture termino-terminale

30. Pontage: interposition d’un greffon veineux

31. Pontage: interposition d’un greffon veineux (vue opératoire)

32. Pontage: interposition d’un greffon prothétique (vue opératoire)

33. Pontage extra-anatomique entre l’artère poplitée haute et basse. Le greffon veineux est tunnélisé en sous cutané

34. Traitement chirurgical associé • Ostéosynthèse • Intra focale: déconseillée • Extra-focale+++: fixateur externe • Aponévrotomies • Couverture tissulaire

35. Ostéosynthèse intra-focale par une lame-plaque

36. Ostéo-synthèse extra-focale par fixateur externe

37. P↑ Traitement chirurgical: aponévrotomies

38. Aponévrotomie

39. Amputations • Décision parfois difficile: il faut évaluer la réversibilité des lésions et le degré de contusion tissulaire associée

40. Lésions tissulaires associées importantes: amputation d’emblée